способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу послелуковичной пенетрирующей язвы задней стенки

Формула изобретения

СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ПОСЛЕЛУКОВИЧНОЙ ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ ЯЗВЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ, включающий последовательное сшивание передней стенки культи с нижним и верхним краями язвы, укрытие линии швов пульпы аутотрансплантатом на ножке, отличающееся тем, что, с целью снижения частоты несостоятельности культи путем повышения надежности ее герметизации, в качестве трансплантата используют серозно-мышечный лоскут из неизмененной стенки малой кривизны удаляемой части желудка на ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов и фиксируют его к подлежащим тканям так, чтобы края лоскута выступали от линии швов на культе на 2,5 - 3,0 см во всех направлениях.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с послелуковичной, пенетрирующей язвой задней стенки.

Наиболее близким по технической сущности является способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, включающий сшивание первым рядом швов передней стенки культи двенадцатиперстной кишки с нижним краем язвы, сшивание вторым рядом швов передней стенки двенадцатиперстной кишки с верхним краем язвы, формирование трансплантата в виде лоскута большого сальника на сосудистой ножке из сосудов большого сальника и прикрытие образовавшейся линии швов культи сформированным трансплантатом.

Недостатком способа-прототипа является относительно высокий процент послеоперационных осложнений за счет несостоятельности швов дуоденальной культи. Это объясняется тем, что швы, проведенные через непрочные воспаленные и инфильтрированные ткани нижнего и верхнего краев язвы, могут прорезаться при закономерном повышении давления в двенадцатиперстной кишке после операции. А укрепление линии швов трансплантатом из сальника на сосудистой ножке не всегда позволяет предотвратить несостоятельность швов, возникающую при этом. Сальник представляет собой неоднородный по плотности, толщине и прочности материал с неровной поверхностью. В наиболее плотных и прочных участках, подходящих для укрепления линии швов, он недостаточно пластичен, чтобы следовать естественным изгибам подлежащих тканей. Последнее приводит к не тесному прилеганию его к подлежащим тканям и недостаточной герметизации линии швов при фибринном склеивании сальника с подлежащими тканями.

Целью изобретения является снижение частоты несостоятельности швов культи путем повышения надежности ее герметизации, которая достигается тем, что в качестве трансплантата используют серозно-мышечный лоскут, сформированный из неизменной стенки малой кривизны антрального отдела желудка на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов так, чтобы край лоскута выступал за линию швов культи на 2,5-3,0 см во всех направлениях.

Размеры лоскута определяли эмпирически во время операции. Было установлено, что при выступании лоскута на 3,5-4,0 см от линии швов во всех направлениях, в одном случае из двух, в течение часа после выкраивания возникло потемнение краев, которое свидетельствовало о нарушениях кровоснабжения. При выступании лоскута на 2,5-3,0 см от линии швов кровоснабжение лоскута в течение дальнейшего хода операции оставалось во всех случаях хорошим и каких-либо симптомов его некроза в ранние сроки после операции не отмечали.

При выступании лоскута на 1,5-2,0 см от линии швов имел место один случай несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, связанный с тем, что площадка склеивания лоскута с подлежащими тканями была недостаточно большой для предотвращения несостоятельности, возникшей вследствие прорезывания нижележащих рядов швов.

На фиг. 1 дан сагиттальный разрез незашитой дуоденальной культи и окружающих ее тканей, проведенный через язву; на фиг. 2 - сформированный трансплантат на сосудистой ножке; на фиг. 3 - сагиттальный разрез зашитой предлагаемым способом дуоденальной культи, проведенной через язву; на фиг. 4 - внешний вид фиксированного к подлежащим тканям трансплантата.

Способ осуществляется следующим образом. Мобилизацию желудка выполняют до нижнего края язвы включительно, не пересекая левые желудочные сосуды. Отсекают мобилизованную часть желудка и двенадцатиперстной кишки от остальных отделов двенадцатиперстной кишки на уровне нижнего края язвы.

Первым рядом 1 отдельных узловых швов сшивают переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки с нижним краем язвы, предварительно наложив полукисетные швы на углы. Вторым рядом 2 отдельных узловых или П-образных швов сшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки с верхним краем язвы, также предварительно наложив полукисетные швы на углы. Создают сосудистую ножку трансплантата из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов 3 и анастомозирующих с ними правых желудочных сосудов 4. Для этого отделяют желудочно-печеночную связку вначале от печени в бессосудистой зоне, а потом от желудка, пересекая вторичные боковые желудочные ветви, начиная от угла желудка в проксимальном направлении до первой боковой желудочной ветви 5 включительно. Затем тотчас выше пилоруса создают свободную от желудочно-печеночной связки площадку длиной 1,5 см, необходимую для выкраивания трансплантата. Таким образом, для кровоснабжения трансплантата сохраняют антральные боковые желудочные ветви левых желудочных сосудов и часть анастомозирующих с ними таких же боковых желудочных ветвей правых желудочных сосудов. Выкраивают серозно-мышечный лоскут 6 из неизменной части малой кривизны антрального отдела желудка, его передней и задней стенок, отделяя серозно-мышечный слой от слизистого. Подслизистый слой при этом целесообразно оставить на лоскуте. Для облегчения отделения применяют гидравлическую препаровку. Форма лоскута близка к прямоугольной, а размеры определяют так, чтобы после фиксации к подлежащим тканям сократившийся лоскут выступал за линию швов культи во всех направлениях на 2,5-3,0 см. При этом изначальная ширина лоскута составляет как правило около 5,0-6,0 см, а длина превышает длину линии швов культи на 5,0-6,0 см. Выкроенным таким образом лоскутом накрывают линию швов культи и фиксируют лоскут отдельными узловыми капроновыми швами 1, 2 к подлежащим тканям, причем по средней линии лоскут фиксируют к линии швов культи, а по краям - к передней стенке двенадцатиперстной кишки 7, капсуле поджелудочной железы 8, печеночно-двенадцатиперстной связке 9.

П р и м е р. Больной Р., и/б N 5801, 68 лет. Диагноз: кровоточащая, послелуковичная, пенетрирующая в печеночно-двенадцатиперстную связку язва двенадцатиперстной кишки. Оперирован экстренно по поводу профузного гастродуоденального кровотечения. Во время операции (резекции желудка) установлено, что источником кровотечения является послелуковичная пенетрирующая в печеночно-двенадцатиперстную связку язва задней стенки двенадцатиперстной кишки 2,0х2,0 см. После прошивания кровоточащего сосуда в дне язвы культя двенадцатиперстной кишки закрыта предложенным способом. Первым рядом швов передняя стенка культи двенадцатиперстной кишки сшита с нижним краем язвы, вторым рядом швов передняя стенка двенадцатиперстной кишки сшита с верхним краем язвы. После этого длина образовавшейся линии швов культи составляла 4,0 см. Сформирован трансплантат - серозно-мышечный лоскут из неизменной стенки малой кривизны антрального отдела желудка прямоугольной формы длиной 10 см, шириной 6 см на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов. Лоскут, несколько сократившийся после отделения от слизистого слоя, уложен на линию швов культи и фиксирован к ней по средней линии тремя капроновыми швами N 1, а по краям к капсуле поджелудочной железы, передней стенке двенадцатиперстной кишки, печеночно-двенадцатиперстной связке, париетальной брюшине задней брюшной стенки латеральнее и медиальнее связки. При накладывании лоскута и фиксации его к подлежащим тканям следили, чтобы края его выступали за линию швов культи на 2,5-3,0 см во всех направлениях. Уже во время операции лоскут прилип к подлежащим тканям. Успешно завершена резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру. Больной выписан на 16-е сутки после операции без осложнений.

С использованием заявленного способа оперировано более 40 больных, у которых во время операции диагностирована послелуковичная пенетрирующая в печеночно-двенадцатиперстную связку или поджелудочную железу язва задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Такое же количество больных было оперировано по способу прототипу. Недостаточность культи поджелудочной железы развилась у 8 больных из 45, в 4 случаях имел место летальный исход. В группе больных, оперированных предложенным способом, недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки не наблюдалось, что свидетельствует о надежности способа в ушивании культи двенадцатиперстной кишки при послелуковичных пенетрирующих язвах.