способ диагностики возможных осложнений после проведения фоторефракционной кератэктомии

Формула изобретения

Способ диагностики возможных осложнений после проведения фоторефракционной кератэктомии, заключающийся в том, что на 4 день после фоторефракционной кератэктомии осуществляют осмотр зоны эпителизации и определяют наибольшее расстояние между краями нарастающего эпителиального пласта, при расстоянии между краями нарастающего эпителиального пласта 1,0 - 9,0 мм прогнозируют возможность осложнений в виде субэпителиальных помутнений роговицы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается способа диагностики осложнений после операций с использованием эксимерных лазеров для изменения рефракции глаза.

В настоящее время показано, что наиболее приемлемым для рефракционной хирургии является лазер, работающий на смеси аргон-фтор с длиной волны излучения 193 нм.

Из уровня техники известен способ использования луча эксимерного лазера для коррекции зрения. Он заключается в удалении поверхностных слоев роговицы энергией эксимерного лазера, благодаря чему изменяется ее кривизна и снижение преломляющей способности. Операция начинается с создания зоны абляции, т. е. зоны воздействия луча эксимерного лазера. Зону абляции создают путем механического удаления эпителия, используя гладкий шпатель, химические вещества (этиловый спирт, солевой раствор хлорида натрия), с последующим удалением поверхностного слоя роговицы лучом эксимерного лазера. Эта методика известна как фоторефракционная кератэктомия или кратко ФРК.

Известен способ диагностики осложнений после проведения фоторефракционной кератэктомии, заключающийся в биомикроскопии глаза пациента через 3-6 мес после операции, именно в этот период могут возникнуть осложнения в виде помутнения роговицы или, как его называют иначе, флер (Burratto T., Ferrari M. , Photorefractive keratectomy for myopia from 6,00 D to 10,00 D.// Refract. Corneal Surg., 1993, Vol.9, p.34-36).

В этом случае необходимо проводить повторные операции или длительное медикаментозное лечение, чтобы устранить флер. Лечение заключается в назначении лекарственных препаратов, улучшающих трофику роговицы в сочетании со средствами, увеличивающими регенерацию эпителия.

Недостатком такой диагностики является позднее определение наличия флера. Тогда, когда он появляется, его сложно и долго лечить.

Нами не было обнаружено в литературе способа прогнозирования осложнений после проведения ФРК, т.е. в данном случае прототипа нет.

Предлагается способ диагностики осложнений после проведения фоторефракционной кератэктомии, включающий осмотр зоны эпителизации, при этом осмотр осуществляют на 4-й день после фоторефракционной кератэктомии и определяют наибольший размер между краями нарастающего эпителиального пласта, при наибольшем расстоянии между краями нарастающего эпителиального пласта 1,0-9,0 мм, возможно возникновение флера.

Показания к любому рефракционному вмешательству достаточно условны, так как рефракционные аномалии практически у всех пациентов поддаются какому-либо обычному способу коррекции: очками, контактными линзами.

Из числа пациентов, обращающихся по поводу коррекции зрения с помощью фоторефракционных операций, большинство составляют мужчины в возрасте 20-25 лет, так как этот возраст - начало профессиональной или спортивной карьеры. Вторую группу составляют люди 30-35 лет социально благополучные. Для этой группы основной причиной выбора хирургической коррекции является желание улучшить качество жизни. И наконец, третья группа - это пациенты старше 40 лет, большинство женщины, близорукость в этой группе несколько выше, чем во второй группе.

Проще выделить показания к рефракционному вмешательству, таковыми являются:

1. Возраст не моложе 18 лет, предпочтительно старше 21 года, во избежание изменение рефракции, связанной с ростом глазного яблока.

2. Рефракция должна быть стабильной в течение предшествующих 12-18 мес и более.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

1. Монокулярность.

2. Эпителиально-эндотелиальная кератопатия, при которой количество эндотелиальных клеток меньше 1500-1800 на мм².

3. Глаукома, катаракта, диабетическая ретинопатия.

4. Клиническая отслойка сетчатки, аутоиммунная патология и ревматоидные состояния и некоторые другие противопоказания.

Предоперационная подготовка пациента включает следующие моменты. Анестезия. Капли анастетика (1%-ный раствор дикаина, 0,3%-ный раствор леокаина) инстиллируются в конъюнктивальную полость 2-3 раза за десять мин до операции.

Повязка на контралатеральный глаз. Важно объяснить пациенту, что повязка делается не для того, чтобы защитить глаз от лазерного излучения, а для предотвращения рассеивания внимания и во избежании перекрестной фиксации.

Установка векорасширителя. Пациенту перед фоторефракционной кератэктомией следует поставить на глаз блефаростат. Следует при этом объяснить, что дискомфорт исчезнет, когда глаз привыкнет к блефаростату и мышцы век полностью расслабятся.

Снятие эпителия. Перед лазерным воздействием проводится инструментальное воздействие на эпителий роговицы. Предпочтительным методом является механический метод. Необходимо снимать эпителий от периферии к центру, поскольку при обратном порядке удаления эпителия - от центра к периферии - могут быть захвачены большие зоны. В нашей методике используется гладкий шпатель, который позволяет выполнить манипуляцию за 1-2 мин. Следует избегать перерывов между процессом снятия эпителия и лазерным воздействием. Врач должен убедиться, что пациент четко зафиксировал взором объект. Следует всегда помнить, что предпочтительней остановить фоторефракционную кератэктомию, чем продолжать абляцию роговицы с плохой центровкой глаза из-за отсутствия должной фиксации. При проведении операций у пациентов с миопией более 4,0-4,5 D возможно делать 1-2 остановки в течение операции, но не более чем на 10-20 с.

В ходе наших исследований было проведено свыше 15 тыс. операций ФРК. На фиг. 1 представлены стадии эпителизации зоны абляции. Сразу после операции наступает первая стадия - стадия зияющего эффекта, начальная стадия эпителизации после деэпителизации, наибольшее расстояние между краями раны 4-9 мм. Через 24 ч наступает вторая стадия - стадия активной эпителизации, наибольшее расстояние между противоположными краями раны составляет 1,0-4,0 мм. Через 36 ч наступает третья стадия - стадия незавершенной эпителизации, наибольшее расстояние между краями раны 0,5-1,0 мм. Через 48 ч наступает четвертая стадия - стадия смыкания эпителиальных краев или стадия "молнии", поскольку линия смыкания слоев эпителия имеет ломаный вид и похожа на молнию. Через 48-72 ч наступает пятая стадия - стадия завершенной эпителизации.

На фиг. 2 представлена картина эпителизации зоны абляции после операции на четвертый день методом компьютерной микроденситометрии, на видеоизображении определяют наибольшее расстояние между краями нарастающего эпителиального пласта. В 80% случаев происходит полная эпителизация роговицы или стромы. В 14% происходит практически полная эпителизация роговицы. В 4% наибольшее расстояние между краями нарастающего эпителиального пласта роговицы составляет менее 1,0 мм. В 1,5% наибольшее расстояние составляет от 1,0 до 4,0 мм, и в 0,5% составляет 4,0-9,0 мм.

Было выявлено, что в последних двух случаях у пациентов через 4-6 мес может развиться осложнение в виде флера.

Пример. В клинику поступил пациент П. с близорукостью -12,5 D, которому произведена операция ФРК, на четвертый день после операции наибольший размер расстояния между краями нарастающего эпителиального пласта составил 3,2 мм. Полная эпителизация наступила на 6-й день. Через 3,5 мес у пациента П. отмечался эпистромальный флер роговицы 0,5 балла. Острота зрения без коррекции 1,0. К шести месяцам флер увеличился до 1,5 баллов, острота зрения снизилась до 0,6.

Таким образом, исследования показали, что возможно диагностировать осложнение, появление флера, уже на 4-й день после проведения фоторефракционной кератэктомии, что позволяет начать лечение и предотвратить появление у пациентов флера.