способ хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей

Формула изобретения

Способ хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при значительном поражении дистального артериального русла голени, включающий микрохирургическую пересадку васкуляризованного лоскута из большого сальника на нижнюю конечность, реваскуляризацию ишемизированных тканей и компенсацию кровообращения, отличающийся тем, что перед пересадкой васкуляризованного лоскута производят кортикоэктомию (удаление кортикальной пластинки) большеберцовой кости в верхней ее трети, а васкуляризованный лоскут размещают в зоне кортикоэктомии большеберцовой кости.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, к способам хирургического лечения, в частности к хирургическому лечению облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при значительном поражении дистального артериального русла голени в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии.

Известен современный способ хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при дистальном типе их поражения, включающий кортикотомию большеберцовой кости с последующей дистракцией (постепенным отделением от кости без непосредственного отделения) кортикальной пластинки (отщепа) и реваскуляризацией ишемизированных тканей за счет неангиогенеза из костного регенерата, что приводит к компенсации кровообращения в конечности (Илизаров Г.А., Зусманович Ф.Н. Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей. А.с. 1061803, 1983, СССР). Дистракцию кортикальной пластинки (отщепа) производят с 8 - 9-го послеоперационного дня в течение 31 - 36 дней с ежедневным ее перемещением на 0,5 мм, что представляет собой довольно длительный и трудоемкий процесс.

При данном способе компенсация кровообращения может быть достигнута только при сохранении магистрального кровотока по подколенной артерии (т.е. при отсутствии окклюзии поверхностной бедренной артерии), которое обеспечивает полноценное кровоснабжение внутрикостной сосудистой сети, являющейся источником неоангиогенеза (Хирургия, М.: Медицина, 1988, N 8, с. 82 - 85). Это подтверждено в экспериментальных работах по изучению артериального кровоснабжения костного регенерата в условиях сохранения костно-мозгового кровотока (Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в ортопедии и травматологии. Тематический сборник научных трудов. Выпуск VI, МЗ РСФСР, Курганский НИИ экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии. Курган, 1980, с. 128 - 133). Это также нашло свое подтверждение в работах по состоянию кровообращения в оперированной конечности при дистракционном остеосинтезе по Илизарову (Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Сборник научных трудов. Выпуск VII. МЗ РСФСР, Курганский НИИ экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии. Курган, 1981. с. 95 - 99).

Известен наиболее близкий к предложенному способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при значительном поражении дистального артериального русла голени, включающий микрохирургическую пересадку васкуляризованного лоскута из большого сальника на нижнюю конечность на поверхность мышц голени на всем ее протяжении, реваскуляризацию ишемизированных тканей и компенсацию кровообращения за счет прорастания сосудов сальника в мягкие ткани голени (Хирургия. М.: Медицина, 1984, N 5, с. 61 - 66). Однако этот способ в полной мере не может обеспечить полноценной эффективной реваскуляризации ишемизированных тканей вследствие неизбежно развивающегося рубцового процесса, препятствующего прорастанию сальниковых сосудов в мягкие ткани голени. Он также неприменим в ситуациях некротических изменений кожных покровов в средней и нижней трети голени, которые при дистальном типе облитерирующих заболеваний встречаются довольно часто, что значительно ограничивает показания для использования этого способа.

Задачей предложенного способа является повышение эффективности реваскуляризации ишемизированных тканей и расширение показаний к применению микрохирургической пересадки васкуляризованного лоскута из большого сальника при критической ишемии нижних конечностей, развивающейся при сочетании выраженного поражения артерий голени (дистального артериального русла) с окклюзией поверхностной бедренной артерии, в том числе и при некротическом поражении покровных тканей средней и нижней трети голени.

Эта задача решается тем, что в способе хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при значительном поражении дистального артериального русла голени, включающем микрохирургическую пересадку васкуляризованного лоскута из большого сальника на нижнюю конечность, реваскуляризацию ишемизированных тканей и компенсацию кровообращения, перед пересадкой васкуляризованного лоскута производят кортикоэктомию (удаление кортикальной пластинки) большеберцовой кости в верхней ее трети, а васкуляризованный лоскут размещают в зоне кортикоэктомии большеберцовой кости.

На чертеже изображена схема выполнения способа хирургического лечения.

Способ хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при значительном поражении дистального артериального русла голени в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии осуществляется следующим образом.

Для микрохирургической пересадки васкуляризованного лоскута 1 из большого сальника производят верхнесрединную лапаротомию (вскрытие брюшной полости). Большой сальник мобилизуют (отделяют) от поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка с оставлением в лоскуте магистрального источника кровоснабжения - правых и левых желудочно-сальниковых сосудов. Левые желудочно-сальниковые сосуды пересекают и перевязывают у селезенки, правые - выделяют до желудочно-двенадцатиперстной артерии. Из большого сальника выкраивают лоскут 1 максимальной длины с учетом ангиоархитектоники (распределения сосудов в сальнике), добиваясь хорошего кровоснабжения его дистальных отделов 2. Пересекают правые желудочно-сальниковые сосуды, извлекают лоскут 1 из брюшной полости и переносят на пораженную нижнюю конечность 3, предварительно выделив бедренные вену 4 и артерию 5 выше зоны окклюзии 6. Формируют микрохирургические анастомозы (соустья) 7 по типу "конец в бок" между сосудами лоскута 8 и бедренными сосудами 4, 5, включают кровоток в пересаженном лоскуте 1. В верхней трети большеберцовой кости 9 после рассечения и отслойки надкостницы дисковой пилой и долотом удаляют кортикальную пластинку (производят кортикоэктомию) на участке 10 длиной 8 - 10 см и шириной 1,5 - 2 см между внутренним и передним гребнями большеберцовой кости 9.

Рассекают собственную фасцию бедра и голени и через дополнительные доступы проводят под кожей и поверхностной фасцией лоскут 1 большого сальника на голень 3 и располагают дистальные его отделы 2 над участком 10 удаления кортикальной пластинки большеберцовой кости 9 в зоне кортикоэктомии, фиксируя к собственной фасции голени.

Реваскуляризацию ишемизированных тканей осуществляют за счет расположения богато кровоснабжаемого лоскута 1 большого сальника в непосредственной близости от внутрикостной сосудистой сети 11 большеберцовой кости 9 для создания условий формирования между ними прямых сосудистых анастомозов.

Компенсация кровообращения после операции осуществляется за счет разрастания и проникновения грануляционной ткани из зоны кортикоэктомии большеберцовой кости (участка 10) в зону ишемизированных тканей. Препятствующее значительному рубцовому процессу адекватное кровоснабжение грануляционной ткани, являющейся мощным источником неоангиогенеза, происходит из васкуляризованного лоскута 1 большого сальника после образования сосудистых анастомозов с внутрикостной сосудистой сетью 11.

Использование кортикоэктомии (удаления кортикальной пластинки) большеберцовой кости позволяет обеспечить доступ к внутрикостной сосудистой сети, а выполнение ее в верхней трети большеберцовой кости позволяет использовать наиболее хорошо развитую сосудистую сеть и исключить из зоны оперативного вмешательства среднюю и нижнюю треть голени, наиболее часто подверженные некротическим и трофическим изменениям кожных покровов.

Размещение васкуляризованного лоскута большого сальника в зоне кортикоэктомии большеберцовой кости обеспечивает богатое кровоснабжение развивающейся грануляционной ткани даже при отсутствии магистрального кровотока по подколенной артерии.

Все это позволяет повысить эффективность реваскуляризации ишемизированных тканей, расширить показания к применению микрохирургической пересадки лоскута из большого сальника и использовать ее в случаях критической ишемии нижних конечностей, развивающейся при сочетании выраженного поражения артерий голени с окклюзией поверхностной бедренной артерии, в том числе при трофических и некротических изменениях покровных тканей средней и нижней трети голени.

Использование предложенного способа в условиях отделения сосудистой хирургии муниципального учреждения медсанчасть "Северсталь" подтвердило эффективность его. Выполнено 24 операции по предложенному способу с хорошими и отличными результатами в 75% наблюдений (у 18 пациентов).

При оценке клинических результатов, рентгеноартериограмм, реовазограмм получены данные, свидетельствующие о значительном улучшении кровоснабжения нижних конечностей у контингента больных, ранее считавшихся бесперспективными для хирургического лечения и сохранения конечности.