способ хирургического лечения стресс-недержания мочи у женщин

Формула изобретения

Способ хирургического лечения женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предусматривающий хирургическое вмешательство, выкраивание влагалищного лоскута, формирование из него трубки, фиксацию ее вокруг шейки мочевого пузыря, прошивание лоскута по краям длинными лигатурами из пролена и проведение их в надлонную область с помощью иглы промежностного перфоратора, отличающийся тем, что фиксацию пубовагинальных лигатур осуществляют не во время операции, а отсрочено, для чего в надлонной области в месте выхода лигатур накладывают наружное устройство, через основание которого проводят пубовагинальные нити, затем с помощью фиксатора эти нити временно закрепляют в натянутом состоянии в течение 2 - 4 суток, по мере исчезнования послеоперационного отека удаляют катетер и проводят комбинированное уродинамическое исследование - ретроградную микционную цистоманометрию с ректоманометрией и электромиографией анального сфинктера, стрессуретропрофилометрию с определением порога абдоминального давления, при достижении уродинамическими показателями нормы и восстановлении функции мочеиспускания устройство снимают с передней брюшной стенки и производят окончательное завязывание пубовагинальных лигатур, если отмечают потери мочи при проведении пробы на порог абдоминального давления, то увеличивают степень натяжения лигатур до тех пор, пока потери мочи при проведении этой пробы не возникают и окончательную фиксацию производят на этом уровне, если наблюдают уретральную обструкцию, то натяжение лигатур ослабляют до нормализации мочеиспускания и окончательную их фиксацию производят на этом уровне.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении недержания мочи у женщин.

Недержание мочи при напряжении у женщин является одним из наиболее распространенных заболеваний, трудно поддающихся терапии. Это заболевание возникает в любом возрасте и не зависит от условий жизни и характера труда, однако, чаще всего наблюдается у женщин в возрасте от 40 до 50 лет.

По данным отечественной и зарубежной литературы около 15-20% женщин с патологией мочеполовых органов страдают данным заболеванием. Многие авторы сообщают о большом числе клинических наблюдений. Так, Б.В.Еремин (1985 г.) в кандидатской диссертации "Консервативные методы лечения недержания мочи у женщин" указывает на достаточно большое количество случаев недержания мочи у 19,5% из 2255 женщин, обследованных в связи с нарушением мочеиспускания. По результатам обследования Д. Ю. Пушкаря, 1995 г., опубликованных в Сборнике научных трудов Московского медицинского Стоматологического института имени Н. А.Семашко "Реконструктивно-пластическая хирургия", непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке встречается у 25% женщин. E.S.Rovner и соавт. (1997 г.) считают, что распространенность недержания мочи колеблется от 15 до 35%, данные из журнала World-J-Urol, 15 (5), 1997.

Прежде всего недержание мочи - это симптом, который появляется в результате повреждения мышечной, нервной и соединительной ткани тазового дна. Наиболее важными факторами в биомеханизме удержания мочи являются: поддерживающий аппарат уретры, адекватная функция шейки мочевого пузыря и уретральных мышц.

Основным направлением лечения данной патологии является хирургическое вмешательство.

В международной литературе освещено более 1500 способов и модификаций оперативного лечения стресс-недержания мочи. Однако, большинство из них малоэффективны, так как часто возникают рецидивы недержания, требующие повторных, сложных и небезопасных вмешательств, появляются частые, императивные позывы к мочеиспусканию.

В настоящее время для коррекции первичных форм недержания мочи наиболее распространенными являются различные варианты чрезкожных уретроцервикопексий комбинированным пубо-вагинальным доступом. В России чрезкожные уретроцервикопексии применяются на кафедре урогинекологии ММСИ имени Н.А.Семашко с 1991 года, их эффективность по данным Д.Ю.Пушкаря и др. 1995 г., опубликованным в Сборнике научных трудов Московского медицинского Стоматологического института имени Н. А. Семашко "Реконструктивно - пластическая хирургия", составляет 84,4%.

Все виды операций, выполненных комбинированным доступом, направлены на восстановление нормального анатомического положения уретро-везикального сегмента. При необходимости, одновременно с этими видами операций, могут быть выполнены пластические операции при опущении гинекологических органов.

Также широкое распространение получили различные виды пубо-вагинальных операций с использованием синтетических и аллогенных материалов. Эти операции получили название "слинговой" или петлевой пластики.

В патентной литературе имеется большое количество охранных документов, защищающих различные способы и устройства, позволяющие улучшить оперативное лечение больных с недержанием мочи при напряжении.

Так, авторским свидетельством N 1435244 МПК A 61 B 17/00, бюллетень изобретения N 41, 1988 г., защищен "Способ лечения недержания мочи при напряжении у женщин", предусматривающий выкраивание двух апоневротических лоскутов трапециевидной формы и укреплении с их помощью уретры, на всем ее протяжении.

Авторским свидетельством N 1437003, МПК A 61 B 17/00, бюллетень изобретения N 42, 1988 г., защищен "Способ аутодермальной пластики при опущении передней стенки влагалища", предусматривающий хирургическое вмешательство, выкраивание из области лобка и верхней трети большой половой губы аутодермального лоскута и его фиксации к задней поверхности лобковых костей, к передней стенке матки и пузырно-влагалищной фасции.

Авторским свидетельством N 1597178 МПК A 61 B 17/00, бюллетень изобретения N 37, 1990 г., защищен "Способ лечения недержания мочи при тотальной женской гипоспадии" путем хирургического вмешательства, формирования дистального отдела уретры из передней стенки влагалища, ушивания задней стенки мочевого пузыря после мобилизации мочепузырного треугольника.

Авторским свидетельством N 1621884 МПК A 61 B 17/00, бюллетень изобретения N 3, 1991 г., защищен "Способ лечения опущения передней стенки влагалища, осложненный недержанием мочи", предусматривающий хирургическое вмешательство, наложение поперечных суживающих просвет уретры швов на парауретральные ткани и переднюю стенку уретры.

Авторским свидетельством N 1639639 МПК A 61B 17/00, бюллетень изобретения N 13, 1991 г., защищен "Способ хирургического лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря", отличающийся тем, что с целью восстановления функции мочеиспускания, производят сшивание максимально экстраперитонизированного мочевого пузыря и большого сальника с последующим перемещением мочевого пузыря интраперитонеально, путем подшивания париетальной брюшины к шейке пузыря.

Эти операции постоянно фиксируют уретру в том месте, где передача давления адекватна и потери мочи не возникает. Однако, многие из пациенток после вмешательства утрачивают способность к произвольному мочеиспусканию или испытывают затруднения при опорожнении мочевого пузыря, у многих из них мочеиспускание происходит при повышенном абдоминальном давлении (с натуживанием).

При изучении результатов чрезкожных позадилонных уретроцервикопексий, пубо-вагинальных слинговых операций S.Raz (1996 г.) обнаружил, что у 85% пациенток после операции отмечают признаки уретральной обструкции, что у 5% из них требует периодической катетеризации мочевого пузыря. Carr L.K.; Webster G.D., J Urol (3) 1997 г., показали, что у 5-7% пациенток после уретроцервикопексий и у 4-10% после пубо-вагинальных слинговых операций, в ближайшем послеоперационном периоде возникает уретральная обструкция, требующая повторного хирургического вмешательства - уретролиза. Помимо этого, еще одной причиной нарушения опорожнения мочевого пузыря после этих вмешательств являются императивные позывы и стойкое к терапии, императивное недержание мочи, которые встречаются в 8-25% случаев чаще, чем задержка мочи.

Н. Bhatia (1995), при сравнительном анализе слинговых операций с использованием аутотканей и искусственного синтетического материала, показал, что лоскут из синтетических материалов чаще приводит к возникновению уретральной обструкции и нестабильности детрузора.

По данным H.Bhatia (1995), S.Raz (1995), P.Hilton и др. (1998), причинами нарушения мочеиспускания после операции у женщин с недержанием мочи являются: ятрогенная уретральная обструкция и нестабильность мочевого пузыря, возникающие в связи с тем, что степень натяжения пубо-вагинальных фиксирующих лигатур определяется чисто эмпирически - визуально при цистоскопии во время операции, по степени "смыкания" шейки мочевого пузыря. Помимо этого, достаточно высокая фиксация шейки мочевого пузыря и уретры может привести к рецидиву и изменению типа недержания мочи, что также связано с отсутствием объективного контроля за натяжением фиксирующих лигатур.

Несмотря на обилие способов лечения недержания мочи, общим недостатком их является низкая эффективность и возникновение новых проблем при мочеиспускании, в виде задержки мочи или императивного недержания. Многие больные после проведенного лечения продолжают страдать этим заболеванием, приводящим к дискомфортному состоянию, психологической и социальной дезадаптации.

В патентной литературе не выявлено способов, позволяющих во время операции строго индивидуально восстановить нормальную физиологию мочеиспускания у больных с недержанием мочи при напряжении, а также устранить ряд отрицательных последствий, часто возникающих в послеоперационном периоде: хроническую задержку мочи, отсутствие самопроизвольного мочеиспускания, императивное недержание мочи.

Наиболее близким по технической сущности является "Способ оперативного лечения недержания мочи" положительное решение о выдаче патента РФ N 95117714/14(030910) и 95117715/14 (030911) от 19 октября 1995 года, который взят в качестве прототипа чрезкожных позадилонных фиксаций проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря и заключается в формировании лоскута небольших размеров из кожи передней брюшной стенки и последующем проведении его вокруг шейки мочевого пузыря на лигатурах из Пролена с помощью иглы Raz или Pereyra. Недостатком этого способа является отсутствие объективного контроля степени натяжения пубо-вагинальных лигатур.

Целью настоящего изобретения является индивидуальный подход к восстановлению нормальной анатомии и адекватной функции мочевого пузыря и его сфинктерного аппарата при выполнении позадилонных операций для коррекции стрессового недержания мочи, улучшение результатов оперативного лечения стресс-недержания мочи у женщин, устранение послеоперационных нарушений мочеиспускания, профилактика задержки и императивного недержания мочи.

Женщинам, страдающим недержанием мочи, выполняют чрезкожную пубо-вагинальную уретроцервикопексию влагалищным лоскутом. Пациентке под общим обезболиванием в положении для гинекологических операций производят инфильтрацию передней стенки влагалища 0,25% раствором новокаина с целью облегчения отделения передней стенки влагалища от задней стенки мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента. В мочевой пузырь устанавливают уретральный баллонный катетер Фоли, в баллончик которого вводят 10 мл физиологического раствора, с целью наилучшей визуализации шейки мочевого пузыря. На передней стенке влагалища производят U-образный разрез и формируют лоскут, основание которого приходится на шейку мочевого пузыря, затем производят отделение передней стенки влагалища от задней стенки и шейки мочевого пузыря. Сформированный лоскут сворачивают в трубку, фиксируют в области шейки мочевого пузыря и прошивают по краям длинными лигатурами из Пролена. Выполняют мобилизацию позадилонного пространства. При необходимости производят пластику цистоцеле при помощи пубо-цервикальных связок и гладкомышечных элементов задней стенки мочевого пузыря. Затем в надлобковой области симметрично производят 2 прокола кожи, подкожной клетчатки, апоневроза прямых мышц живота промежностной иглой-перфоратором, которую через позадилонное пространство, под контролем указательного пальца, выводят во влагалищную рану. С помощью этой иглы фиксированные к краям лоскута лигатуры из Пролена проводятся в надлобковую область, которые фиксируют между собой под кожей над апоневрозом, формируя петлю. Влагалищную рану ушивают отдельными кетгутовыми швами. С целью исключения повреждения мочевого пузыря выполняют цистоскопию.

В отличие от описанной методики уретроцервикопексии, мы завязываем пубо-вагинальные лигатуры не во время, а на 3-4 сутки после операции удаления уретрального катетера. Этим достигается то, что лигатуры из Пролена, фиксированные к краям лоскута при влагалищном этапе и выведенные при помощи промежностной иглы-перфоратора на кожу надлобковой области, временно фиксируют при помощи "Устройства, применяемого при оперативном лечении стресс-недержания мочи у женщин", заявка на полезную модель N 99102452. Пубо-вагинальные лигатуры при помощи этого устройства подтягивают до необходимого уровня, обеспечивающего адекватное анатомическое положение шейки мочевого пузыря, и закрепляют на этом уровне. Стерильность фиксирующих лигатур обеспечивается защитной крышкой устройства. Операцию завершают установкой уретрального баллонного катетера Фоли и тампонированием влагалища.

В течение 3-4 суток послеоперационного периода, когда обычно исчезает отек в области шейки мочевого пузыря и периуретральных тканях, пациенткам выполняют уродинамическое исследование: урофлоуметрию, при которой регистрируют максимальную скорость мочеиспускания (Q_max), ретроградную микционную цистоуретроманометрию с ректомано-метрией и электромиографией анального сфинктера, при которой отмечают давление в мочевом пузыре в покое и при наполнении, одновременно регистрируют давление в мочевой пузыре при максимальном потоке (PQ_max) и в брюшной полости (P_abd) и стресс-уретропрофилометрию, при которой оценивают фактор передачи колебаний внутрибрюшного давления на область мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента (TF%), а также определяют порог абдоминального давления, при котором происходят потери мочи в горизонтальном и вертикальном положении больной (VLPP). Если эти показатели свидетельствуют о нормализации функции мочеиспускания, производят окончательную фиксацию пубо-вагинальных лигатур, причем строго индивидуально, при условии восстановления адекватной передачи повышенного абдоминального давления на мочевой пузырь, пузырно-уретральный сегмент и уретру (TF - 35-49%), отсутствия потерь мочи при провокационных тестах, пробе Вальсава в горизонтальном и вертикальном положении больной, а также при условии восстановления физиологического (необструктивного) характера мочеиспускания, при котором давление в мочевом пузыре на высоте потока не превышает 45 см H₂O, а внутрибрюшное давление не повышается более 25 см H₂O.

Таким образом, завязывание пубо-вагинальных лигатур в отсроченном послеоперационном периоде при уродинамическом контроле позволяют убедиться в эффективности лечения и добиться оптимального анатомического положения уретры, при котором осуществляется совершенная передача колебаний абдоминального давления, а также восстанавливается нормальное физиологическое мочеиспускание в послеоперационном периоде строго индивидуально у каждой больной. Это позволит улучшить результаты оперативного лечения у больных с недержанием мочи при напряжении, а также избежать ряд отрицательных последствий, часто возникающих в послеоперационном периоде: хроническую задержку мочи, отсутствие самопроизвольного мочеиспускания, императивного недержания мочи.

Иллюстрирует предлагаемый способ следующий пример:

Больная П. , 49 лет, история болезни N 400180, обратилась на консультативный прием в ЛДЦ "Здоровье" 1. 06.98 г. с жалобами на потери мочи при кашле, минимальной физической нагрузке, движении. Явления стресс-недержания мочи больная отмечает у себя более 8 лет, однако, за последние 2 года заболевание прогрессировало, потери мочи стали отмечаться при минимальной физической нагрузке и при движении.

При влагалищном исследовании отмечается опущение стенок влагалища 2 ст, цистоцеле 2 ст., умеренно выраженное ректоцеле. При проведении кашлевой пробы и пробы Вальсава визуально регистрируются потери мочи.

Проведено обследование: Определение анатомо-топографического положения уретро-везикального сегмента и изменения уретро-везикального угла и угла наклонения уретральной оси к вертикали определялась на основании рентгенологического обследования по классификации Green (1986) (цистограммы в прямой и боковой проекции с визуализацией уретры в покое и при напряжении в горизонтальном и вертикальном положении), при котором выявлено выраженное смещение уретро-везикального сегмента в вертикальном положении, по отношению к лобковому симфизу на 2 см, сглаживание заднего пузырно-уретрального угла до 170^o, обнаружен центральный дефект пубо-цервикальной связки в виде цистоуретероцеле 2 ст., диагностирован II тип нарушений положения уретро-везикального сегмента.

По данным урофлоуметрии определялся необструктивный тип мочеиспускания - максимальная скорость мочеиспускания (Q_max) составляла 24 мл/с, по данным комбинированного уродинамического исследования отмечалась норморефлексия детрузора с умеренным снижением его сократительной способности, без признаков нестабильности. При проведении стресс-уретропрофилометрии отмечалось выраженное снижение фактора передачи повышенного абдоминального давления на область мочевого пузыря и уретро-везикального сегмента (TF%) до 0,4 - 0,7%, а также регистрировались потери мочи по 5-8 мл. Проба на определение порога абдоминального давления была положительна - потери мочи возникали при минимальном повышении внутрибрюшного давления до 59 см H₂O.

По данным трансабдоминального ультразвукового исследования сопутствующей патологии со стороны гинекологических органов не определялось, остаточной мочи 50 мл.

При цистоскопии были выявлены умеренные воспалительные изменения в области шейки мочевого пузыря, косвенные признаки везикоптоза. В лабораторных анализах мочи и крови патологии не обнаружено.

На основании проведенного обследования больной был установлен диагноз - анатомическая форма стресс-недержания мочи 2в типа по классификации McGuire (1989 г), в сочетании с гинекологическим пролапсом стенок влагалища с цистоуретероцеле 2 ст., ректоцеле 1 ст.

11.06.98 г. больной была выполнена операция - чрезкожная позадилонная уретроцервикопексия влагалищным лоскутом и устранение цистоцеле, с отсроченным завязыванием фиксирующих лигатур в ближайшем послеоперационном периоде с помощью "Устройства, применяемого при оперативном лечении стресс-недержания мочи у женщин", заявка N 99102452.

Послеоперационный период протекал гладко. На 4 сутки после исчезновения отека в области шейки мочевого пузыря и периуретральных тканях больной был удален уретральный баллонный катетер. Под контролем уродинамического исследования индивидуально подбиралась степень натяжения пубо-вагинальных лигатур, позволяющая создать оптимальное анатомическое положение уретры и мочевого пузыря, при котором осуществлялась адекватная трансмиссия колебаний внутрибрюшного давления, а также восстанавливалось нормальное физиологическое мочеиспускание. При этом за основу брались следующие уродинамические параметры - максимальную скорость мочеиспускания - 19 мл/с, давление детрузора на высоте потока мочи P(Q_max) 36 см H₂O, максимальное детрузорное давление (P_max) - в пределах 41 см H₂O; абдоминальное давление (P_abd) во время микции - 28 см H₂O. Основным критерием адекватности натяжения нитей было достоверное повышение трансмиссионного фактора, по сравнению с дооперационным на 35,6% и отсутствие потерь мочи при проведении пробы на порог абдоминального давления (VLPP), вне зависимости от положения тела.

После того, как степень натяжения пубо-вагинальных лигатур свидетельствовала о нормализации функции мочеиспускания, лигатуры завязывались окончательно, при этом удалялось устройство, производилась обработка кожи и фиксирующих нитей 96^o спиртом, затем выполнялась местная инфильтрационная анестезия области погружения узла. Пубо-вагинальные нити окончательно завязывались над апоневрозом прямых мышц живота, при регулируемом уровне натяжения и погружались под кожу.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, больная была выписана из стационара на 5-е сутки после операции. При УЗИ контроле остаточной мочи не определялось.

Осмотрена через 1, 3, 6 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет, результатом операции довольна. Мочеиспускание свободное, без напряжения, не учащенное, императивных позывов недержания мочи при напряжении не отмечает. При контрольном ренгенологическом и ультразвуковом исследовании признаков смещения урететро-везикального сегмента и цистоуретероцеле не обнаружено. При цистоскопии - деформации и отека в области шейки и дна мочевого пузыря не обнаружено. При контрольном уродинамическом исследовании признаков нестабильности детрузора и уретральной обструкции не выявлено, максимальная скорость мочеиспускания составила 20 мл/с.

Выздоровление наступило вследствие хирургической коррекции недержания мочи и индивидуального подбора степени натяжения нитей при уродинамическом исследовании.

Предложенный способ обеспечивает индивидуальный подход к лечению указанной патологии, повышает эффективность результатов лечения, а также позволяет восстановить нормальное физиологическое мочеиспускание.