способ реваскуляризации кисти

Формула изобретения

Способ реваскуляризации кисти путем замещения дефекта лучевым лоскутом, выполнения шва дистального и проксимального концов лучевой артерии и комитантных вен, отличающийся тем, что дополнительно производят сшивание подкожных вен лоскута, забранного с неповрежденной верхней конечности, с сохранившимися тыльными венами кисти дистально и с венами предплечья или плеча проксимально, а для нормализации оттока крови от кисти сшивают одну из артерий кисти с ретроградным кровотоком с подкожной веной лоскута, при этом длина вен и артерий лоскута равна или превышает длину последнего в зависимости от величины дефекта.

Описание изобретения к патенту

Способ относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, микрохирургии.

Восстановление адекватного кровотока сегмента с декомпенсированным кровообращением остается актуальной проблемой хирургии сосудов, микрохирургии и травматологии (И. Г.Гришин, В.Г.Голубев, А.В.Евграфов, И.В.Гончаренко. Д.Р. Богдашевский, В. Н. Полотнянко. "Микрохирургия в травматологии и ортопедии: 20-летний опыт", VI съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997 г., С. 189).

Известен способ реваскуляризации путем использования венозного трансплантата (А.Е.Белоусов, С.С.Ткаченко "Микрохирургия в травматологии." Ленинград: "Медицина", Ленинградское отделение, 1988 г., С. 102-103).

Недостатки данного способа:

Тромбоз венозных трансплантатов.

Необходимость выполнения лоскутной пластики для закрытия трансплантатов.

Значительное удлинение времени оперативного вмешательства.

Фиброз лоскутов, который приводит к сдавлению сосудов.

Известен способ, который заключается в укорочении кости сегмента (О Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия. М.: Медицина, 1981, С. 165-168).

Недостатки данного способа:

Необходимость выполнения остеосинтеза.

Неудовлетворительный функциональный результат.

Способ применим только при незначительных дефектах кожных покровов и сосудов.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа, использования лучевого лоскута путем "сквозного" шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение, для восстановления полноценного кожного покрова при обширных рубцовых изменениях тканей конечностей. Когда производится включение еще одного лоскута через лучевую артерию и комитантную вену на проток (А.Е.Белоусов, С.С.Ткаченко. "Микрохирургия в травматологии", Ленинград: "Медицина", Ленинградское отделение, 1988 г., С. 155).

Недостатки данного способа:

Способ применим только для замещения небольших дефектов.

Частое осложнение - это венозная недостаточность вследствие малого диаметра комитантных вен.

Невозможность коррекции оттока путем артерио-венозного шунтирования.

Задача изобретения - повышение эффективности восстановления кровоснабжения кисти.

Поставленная цель достигается тем, что дополнительно производят сшивание подкожных вен лоскута, забранного с неповрежденной верхней конечности, с сохранившимися тыльными венами кисти дистально и с венами предплечья или плеча проксимально, а для нормализации оттока крови от кисти сшивают одну из артерий кисти с ретроградным кровотоком с подкожной веной лоскута, при этом длина вен и артерий лоскута равна или превышает длину последнего в зависимости от величины дефекта.

Новизна способа:

1. Дополнительное сшивание подкожных вен лоскута с сохранившимися тыльными венами кисти дистально и с венами предплечья или плеча проксимально обеспечивает адекватный отток крови от кисти, т.к. это является наиболее сложной проблемой при реплантации сегмента, и при выполнении только лишь анастомозов комитантных вен явления венозной недостаточности будут явно выражены, и, как следствие, приживление сегмента не произойдет.

2. Для нормализации оттока крови от кисти сшивают одну из артерий кисти с ретроградным кровотоком с подкожной веной лоскута, что позволяет с одной стороны нормализовать отток от кисти, с другой стороны улучшить кровоснабжение лучевого лоскута.

3. Длина вен и артерий лоскута равна или превышает длину последнего в зависимости от величины дефекта. При травмах, которые сопровождаются дефектом мягких тканей, вены размозжены или даже вырваны на протяжении, и дефект определяется только на операции. А предложенный способ позволяет при заборе лучевого лоскута с неповрежденного предплечья после наложения венозного жгута и маркировки подкожной венозной сети забирать вену длиной, соразмерной дефекту в месте повреждения.

Способ поясняется чертежом, где замещен дефект лучевым лоскутом и выполнены артериальные, венозные и артерио-венозные анастомозы.

Сущность способа заключается в следующем:

При наличии обширной рваной раны в области предплечья с дефектом лучевой, локтевой артерии от проксимальной трети до уровня лучезапястного сустава, дефектом вен предплечья, циркулярным дефектом кожи, декомпенсацией кровообращения кисти применяют следующего вида пластику. После проведения первичной хирургической обработки, ревизии раны и определения размера дефекта кожи, лучевой, локтевой артерии, дефекта вен тыла предплечья, проводится подготовка проксимальных и дистальных концов сосудов: снимается адвентиция и просвет сосудов заполняется раствором гепарина. На неповрежденной верхней конечности, после наложения венозного жгута в дистальной трети плеча, проводится маркировка подкожной венозной сети. Производится забор лучевого лоскута с выделением подкожных вен достаточной длины и достаточного объема кожи для замещения кожного дефекта. Лоскут переносится в область дефекта поврежденной руки и фиксируется несколькими адаптивными швами. Одновременно вторая бригада выполняет пластику лучевой артерии венозным трансплантатом, а также кожную пластику полнослойным трансплантатом с передней брюшной стенки. После адаптации лоскута в месте дефекта производится шов дистального и проксимального концов лучевой артерии, комитантных вен, подкожных вен, а также шов локтевой артерии кисти с веной лоскута. Все анастомозы "сквозные". После включения в кровоток и констатации состоятельности анастомозов и кровообращения кисти, оставшийся кожный дефект замещается полнослойным сетчатым кожным трансплантатом с передней брюшной стенки. Асептические повязки, гипсовая иммобилизация.

Таким образом, применение сквозного шунтирования как артерии, так и подкожных и комитантных вен, а также шов локтевой артерии кисти с веной лоскута позволяет выполнить реваскуляризацию сегмента при данном виде повреждения.

Клинический пример: Пациент К., 25 лет, правша, госпитализирован в клинику 23.03.97 г. с диагнозом: Обширная, циркулярная рвано-скальпированная рана дистальной и средней трети правого предплечья с дефектом локтевой и лучевой артерии, повреждением сухожилий сгибателей 1-5 пальцев, повреждением локтевого и срединного нерва, декомпенсация кровообращения. В экстренном порядке проведена операция: "Первичная хирургическая обработка раны правого предплечья, ревизия, реваскуляризация правой кисти сквозным лоскутом с левого предплечья, шов сухожилий сгибателей, шов срединного и локтевого нервов, пластика лучевой артерии левого предплечья венозным аутотрансплантатом. Пластика полнослойным трансплантатом с передней брюшной стенки."

"Края раны иссечены, рана обильно промыта водным раствором хлоргексидина. Явно нежизнеспособные ткани иссечены. Проведен шов сухожилий сгибателей 1-5 пальцев по Розову-Водянову, эпипериневральный шов срединного и локтевого нервов. При ревизии выявлен дефект локтевой и лучевой артерии от места деления в области проксимальной трети предплечья до уровня лучезапястного сустава, а также дефект передней межкостной артерии. Проксимальный и дистальные концы лучевой артерии обработаны: снята адвентиция и заполнены раствором гепарина. Выделены комитантные вены лучевой артерии и 2 подкожные вены. Дефект сосудов составил 17 сантиметров, размер кожного дефекта (циркулярный) 17 на 14 и на 16 сантиметров соответственно в дистальной трети и проксимальной трети правого предплечья. На левом предплечье после наложения венозного жгута в дистальной трети левого предплечья проведена маркировка подкожной венозной сети: отмечены 2 подкожные вены, которые прослеживаются от проксимальной трети предплечья до уровня лучезапястного сустава. Произведен забор лучевого лоскута размером 18 на 8 сантиметров. Забран венозный трансплантат с левой голени, которым и проведена пластика лучевой артерии. Анастомозы состоятельны. Пластика дефекта кожным сетчатым трансплантатом с передней брюшной стенки. Лоскут фиксирован в области дефекта несколькими адаптивными швами. Произведен шов дистального и проксимального концов лучевой артерии, комитантных вен, а также 1 подкожной вены. Затем выполнен шов локтевой артерии кисти с веной лоскута. Все анастомозы "сквозные". После включения в кровоток и констатации состоятельности анастомозов и кровообращения кисти, оставшийся кожный дефект замещен полнослойным сетчатым кожным трансплантатом с передней брюшной стенки. Асептические повязки, гипсовая иммобилизация.

Способ используется в клинической практике. Прооперировано 12 пациентов. Отдаленный результат показал, что сегмент приживается без признаков сосудистой недостаточности, анастомозы состоятельны, функция хорошая.