способ профилактики послеоперационных септических осложнений при коррекции приобретенных пороков сердца на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности

Формула изобретения

Способ профилактики послеоперационных септических осложнений при коррекции приобретенных пороков сердца на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, включающий механическую обработку, санацию антисептиками и ультразвуком интракардиальных структур, отличающийся тем, что после механической внутрисердечной обработки в полость сердца заливают 50 - 70 мл 3%-ного раствора повиаргола, опускают в раствор волновод и включают ультразвуковой генератор с интенсивностью 0,2 - 0,3 Вт/см², выполняя обширную обработку в лабильном режиме в течение 3 - 4 мин, затем волновод извлекают, жидкость удаляют, после чего повторно обрабатывают внутрисердечные структуры ультразвуком интенсивностью 0,4 - 0,5 Вт/см² в стабильном режиме в течение 1 - 2 мин, при этом волновод снабжен фетровой насадкой, пропитанной 5%-ным раствором повиаргола.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиохирургии при многоклапанном протезировании у больных с приобретенными пороками сердца и септическим эндокардитом.

Известно, что при первичном септическом эндокардите и клапанных пороках сердца на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности используют антибактериальную терапию с включением расширенного бактерицидного и детоксикационного спектра лечебных мероприятий.

Однако безуспешность консервативных возможностей при купировании септического процесса обосновывает необходимость внутрисердечной хирургической санации гнойно-деструктивных воспалительных процессов с удалением патоморфологических очагов, инфицированных субстратов, устранение биологических барьеров, находящихся вокруг очагов инфекции, через которые проходят не только вирусы, но и микробные тела, резорбция их токсинов, медиаторов воспаления. Этот субстрат и представляет собой фактор "прорыва", морфологический критерий поступления возбудителя в кровь больного, т.е. перехода местного воспалительного процесса в "сепсис", а предотвращение бактериемии - безусловная профилактика сепсиса.

Известны способы хирургической санации внутрисердечных очагов инфекции с одновременной химической обработкой инфицированных интракардиальных структур антисептиками и антибиотиками (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, йодофоры, аминогликозиды в виде гентамицина, бруломицина и др.) и с последующим ультразвуковым "озвучиванием" непосредственно очагов инфекции с помощью стандартного генератора УРСК-7Н-180, цилиндрическим волноводом с рабочей поверхностью 7 мм, в режиме 0,1 Вт/см² с частотой колебаний 26,5 кГц и амплитудой 50-60 мкм [1].

Однако, способ не обеспечивает надежной борьбы и профилактики с раневой инфекцией. Рецидивы заболевания возникают у 15-20% больных, причем у большинства они возникают в первые месяцы и могут быть вызваны другими возбудителями.

Цель изобретения - повышение клинической надежности и эффективности в защите от септической агрессии (активации) на этапах хирургической коррекции пороков при протезировании клапанов у больных с высокой степенью риска операции на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Способ осуществляют следующим образом.

По окончании обычной механической (хирургической) внутрисердечной обработки (удаление тромботических масс, резекция язвенно-некротических структур, казеозно-кальциевых образований, резекция непосредственно инфицированных клапанных структур, вскрытие абсцессов и их удаление и т.д.) в полость сердца заливают 3% водный раствор повиаргола в количестве 50-70 мл, опускают в раствор волновод и включают ультразвуковой генератор с интенсивностью 0,2-0,3 Вт/см² на 3-4 минуты и выполняют обширное ультрафонофаретическое "озвучивание" через контактную среду (повиаргол) по лабильной схеме (например, полость левого предсердия, левого желудочка, корня аорты и ее восходящий отдел). По окончании сеанса волновод извлекают, а содержимое камер сердца удаляют утильным электроотсосом. Затем под визуальным контролем выполняют повторное "озвучивание" в режиме 0,4-0,5 Вт/см² в течение 1-2 минут в стабильном режиме мест локализации абсцессов сердца, фиброзные кольца клапанов сердца, зоны язв, кальцификаций, казеозных распадов и т.д. волноводом с насадкой из фетровой ткани, пропитанной 5% раствором повиргола. По окончании ультрафонофареза осуществляют бактериологический забор (контроль) и приступают к имплантации клапанных протезов.

Повиаргол - это препарат, выпускаемый в виде порошка зеленовато-серого цвета, и представляет собой коллоидную дисперсию металлического серебра 7-8% в виде высокодисперсных частиц сферической формы в гемодезе (поливинил-пирролидон в гиперосмотическом растворе солей), хорошо растворим в воде. Препарат разрешен фармакологическим комитетом Минздрава к применению при клиническом изучении на взрослых больных (протокол N 9 от 15.07.87 г.) в соответствии с Инструкцией по применению повиаргола, утвержденной 21.10.87 г. , и выпускается АООТ "Курским комбинатом лекарственных средств" по лицензии ИВС РАМ.

Нами разработаны технология и оптимальные параметры по использованию повиаргола в комплексном лечении кардиохирургических больных.

Клинический пример. Б-ой К-ев В.0., 32 г., и.б. N 1691. Установлен диагноз: Первичный септический эндокардит, подострое течение, активность I-II степени; комбинированный порок сердца: митрально-аортальная недостаточность, ст. IV, Н_2-Б. Остаточные явления тромбэмболии в глубокие ветви левой средней мозговой артерии, правосторонний глубокий гемипарез с нарушениями тонуса чувствительности, моторная афазия; состояние после операции межсосудистого анастомоза между височной и корковой ветвью средней мозговой артерии.

Учитывая бесперспективность консервативной терапии в снижении активности воспалительного процесса, опасность очередной тромбэмболии, прогрессирование левожелудочковой недостаточности, больному предложена операция. Объем операции - двухклапанное протезирование - митрально-аортальное.

Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения. По выключении сердца из кровообращения вскрыта аорта и левое предсердие. При осмотре митрального и аортального клапана выявлены обширные вегетации, полное разрушение створок митрального клапана, укорочение и пролабирование створок аортального клапана, рыхлые вегетации по краям створок обоих клапанов. Произведен забор тканей (вегетации, участки створок) для бактериологического исследования.

Результаты патогистологического исследования удаленных тканей и вегетаций: септический эндокардит, грануломатозный вальвулит митрального клапана и аортального. Степень активности I-II.

Результаты бактериологического исследования внутрисердечных структур и артериальной крови до санации: гемолитический стафилококк, очень слабо чувствителен только к линкомицину, к остальным антибиотикам - не чувствителен.

Выполняют внутрисердечную двухэтапную антисептическую обработку, 1-й - левые отделы сердца заполнены 3% раствором повиаргола в количестве 70 мл, в левый желудочек установлен волновод с погружением в антисептик. Выполнено ультрафонофоретическое "озвучивание" с мощностью 0,3 Вт/см² в течение 4 минут в лабильном режиме с частотой 800 кГц внутрижелудочковых структур, выходного отдела левого желудочка, корня аорты и начального отдела ее. По окончании сеанса раствор удален электроотсосом. Затем волноводом с фетровой прокладкой на его конце толщиной 5 мм, обильно смоченной 5% раствором повиаргола, выполнено прицельное озвучивание фиброзного кольца митрального клапана, затем аортального, включая устья коронарных артерий в стабильном режиме, мощностью 0,5 Вт/см² в течение двух минут. Взят контроль для бактериологического исследования.

В митральную и аортальную позицию имплантированы механические клапаны, фиксированные непрерывными П-образными швами из супрамидной нити 0,4 мм. Рана сердца, аортотомный доступ герметизированы. Последовательное выключение сердца из кровообращения. Отключение АИК. Грудная клетка ушита наглухо. Дренаж в плевральную полость. Больной переведен в послеоперационную палату.

Послеоперационный период протекал без признаков активации септического процесса. Кровообращение компенсировано. Дисфункции искусственных клапанов нет.

Предлагаемое воздействие предусматривает не столько суммирующий эффект положительного влияния ультразвука и антисептика, а создание иного ультрафонофоретического воздействия при использовании двух режимов УЗО (лабильный и стабильный, разной интенсивности - Вт/см², временные параметры и интервалы, условия воздействий - через раствор и через прокладку) и разных концентраций антисептика, которые обеспечивают более обширное и глубокое проникновение коллоидного серебра в анатомическую инфраструктуру сердца, блокируя бактериальную флору. И при этом соблюдается щадящий режим (от меньших концентраций повиаргола и интенсивности "озвучивания" - к большим), что является необходимым условием при лечении таких больных с высокой степенью хирургического риска.

Положительный результат воздействия подтверждается результатами бактериологического исследования: до обработки из полости сердца культивирован на питательных средах гемолитический стафилококк в обильном количестве, в бактериологических исследованиях, выполненных при повторных заборах, т.е. после обработки - роста нет.