способ панкреатоеюностомии

Формула изобретения

Способ панкреатоеюностомии, заключающийся в инвагинации культи поджелудочной железы в просвет кишки с последующей ее фиксацией, удалении оболочки кишки в пределах инвагината и создании антирефлюксного клапана из стенки кишки, отличающийся тем, что на конце анастомозируемого участка кишки циркулярно отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку в пределах инвагината, инвагинируют культю поджелудочной железы в просвет тощей кишки путем наложения внутреннего ряда узловых швов между краями подслизистого слоя кишки и капсулы поджелудочной железы и наружного ряда узловых швов между краем серозно-мышечного слоя кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от первого ряда швов на глубину инвагината, создают антирефлюксный клапан из стенки кишки, для чего на 5 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза пристеночно мобилизуют участок кишки на протяжении 3 см, на середине этого участка циркулярно рассекают серозномышечную оболочку, по проксимальному и дистальному краям мобилизованного участка серозно-мышечную оболочку эллипсовидно рассекают до брыжеечного края, на проксимальный и дистальный крайние края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладывают и завязывают отдельные узловые швы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии поджелудочной железы, и может быть использовано при панкреатодуоденальной резекции.

Известны способы панкреатоеюностомии как путем вшивания, инвагинации культи поджелудочной железы в просвет тощей кишки (1, 2), так и вшивания протока железы конец в конец, или конец в бок, в зависимости от методики операции (3).

Однако данные способы не исключают развития в послеоперационном периоде панкреатита, панкреонекроза, несостоятельности анастомоза, стриктуры культи выводного протока поджелудочной железы.

Наиболее близким к предлагаемому способу панкреатоеюностомии (прототипом) является способ панкреатоеюностомии путем инвагинации культи поджелудочной железы в просвет кишки с последующей ее фиксацией, демукозацию кишки в пределах инвагината, дренирование зоны анастомоза и создание антирефлюксного клапана из стенки кишки (4).

Задачей, решаемой изобретением, является снижение частоты осложнений, обусловленных рефлюксом кишечного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза; предупреждение развития в послеоперационном периоде несостоятельности анастомоза, стриктуры культи выводного протока железы.

Поставленная задача достигается тем, что согласно способу панкреатоеюностомии на конце анастомозируемого участка кишки циркулярно отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку в пределах инвагината, инвагинируют культю поджелудочной железы в просвет тощей кишки путем наложения внутреннего ряда узловых швов между краями подслизистого слоя кишки и капсулы поджелудочной железы и наружного ряда узловых швов между краем серозно-мышечного слоя кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от первого ряда швов на глубину инвагината, создают антирефлюксный клапан из стенки кишки, для чего на 5 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза пристеночно мобилизуют участок кишки на протяжении 3 см, на середине этого участка циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, по проксимальному и дистальному краю мобилизованного участка серозно-мышечную оболочку эллипсовидно рассекают до брыжеечного края, на проксимальный и дистальный крайние края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладывают и завязывают отдельные узловые швы.

Новым в предложенном изобретении является то, что на конце анастомозируемого участка кишки циркулярно отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку в пределах инвагината, инвагинируют культю поджелудочной железы в просвет тощей кишки путем наложения внутреннего ряда узловых швов между краями подслизистого слоя кишки и капсулы поджелудочной железы и наружного ряда узловых швов между краем серозно-мышечного слоя кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от первого ряда швов на глубину инвагината, создают антирефлюксный клапан из стенки кишки, для чего на 5 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза пристеночно мобилизуют участок кишки на протяжении 3 см, на середине этого участка циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, по проксимальному и дистальному краю мобилизованного участка серозно-мышечную оболочку эллипсовидно рассекают до брыжеечного края, на проксимальный и дистальный крайние края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладывают и завязывают отдельные узловые швы.

Авторами не найдено данных отличительных признаков в проанализированной ими литературе. Таким образом заявленный способ соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень". Данный способ апробирован в клинике и показал более высокий положительный эффект в сравнении с имеющимися способами. Таким образом заявленное решение соответствует критерию изобретения "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

У больного с установленным диагнозом производят панкреатодуоденальную резекцию, после чего на конце отключенной из пищеварения по Ру тонкой кишки циркулярно отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку шириной 12 мм (фиг. 1). Этот отрезок кишки проводят через окно в мезоколон и подводят к культе поджелудочной железы. Культю вирсунгова протока катетеризируют "потерянным" полимерным дренажем соответствующего диаметра, который фиксируют к стенке протока швом. Культи кишки и поджелудочной железы фиксируют друг к другу швами-держалками по углам анастомоза, проходящими на кишке через край серозно-мышечной оболочки, на поджелудочной железе через ее капсулу, отступя от края на 18-20 мм (фиг. 2). Накладывают наружный ряд узловых швов на заднюю полуокружность анастомоза между краем серозно-мышечной оболочки кишки и капсулой поджелудочной железы с поверхностным захватом паренхимы на уровне швов-держалок (фиг. 3). Следующим накладывают внутренний ряд узловых швов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза между краями "оголенной" подслизистой оболочки кишки и капсулы поджелудочной железы. При этом "потерянный" дренаж вирсунгова протока погружается в просвет кишки (фиг. 4, 5, 6). Затем накладывают наружный ряд узловых швов на переднюю полуокружность анастомоза между краем серозно-мышечной оболочки кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от первого ряда швов на глубину инвагината (фиг. 7). При этом культя поджелудочной железы инвагинируется в просвет кишки на глубину 18- 20 мм (фиг. 8). Далее приступают к формированию антирефлюксного клапана, для чего на 5 см (отступать от панкреатоеюноанастомоза менее 5 см нецелесообразно всвязи с опасностью недостаточной изоляции области панкреатоеюноанастомоза от просвета отводящей петли кишки и дефицитом пространства для перистальтической деятельности клапана; в участке кишки между панкреатоеюноанастомозом и клапаном более 5 см может отмечаться застой панкреатического сока и секрета слизистой кишки) дистальнее панкреатоеюноанастомоза пристеночно мобилизуют участок кишки на протяжении 3 см (фиг. 9) (мобилизация участка кишки для создания клапана на протяжении более 3 см недопустимо всвязи с опасностью некроза кишки; мобилизация менее 3 см приведет к формированию клапана с недостаточными антирефлюксными свойствами). На середине этого участка кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку. По проксимальному и дистальному краю мобилизованного участка серозно-мышечную оболочку рассекают до брыжеечного края. Эти разрезы выполняют в форме эллипса, что позволяет удлинить мобилизованный участок кишки, подлежащий в дальнейшем инвагинации, на 1-1,5 см за счет противобрыжеечного края, исключить возможность стенозирования отводящей кишки в области формируемого клапана. На проксимальный и дистальный крайние края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладывают отдельные узловые швы (фиг. 10). Формирование антирефлюксного клапана заканчивают путем завязывания швов и погружения стенки кишки диссектором по линии центральной насечки в изоперистальтическом направлении (фиг. 11, 12).

Пример конкретного выполнения способа. Больная А., 57 лет, поступила в стационар с жалобами на тяжесть в эпигастрии, потерю в весе, слабость, недомогание, пожелтение кожных покровов и склер, обесцвечивание кала, потемнение мочи. Болеет в течение 3-х месяцев. До поступления в 1 хирургическое отделение обследовалась в инфекционном отделении, где инфекционный характер желтухи был исключен.

Проведено комплексное обследование. По данным УЗИ: диффузные изменения печени. Поджелудочная железа увеличена в области головки до 4-х см, в толще определяется гипоэхогенное образование. Вирсунгов проток не расширен. Холедох расширен до 16 мм, конкрементов не определяется. При рентгенологическом исследовании: петля 12-перстной кишки развернута, головка поджелудочной железы увеличена. РХПГ: отмечается деструкция боковых ветвей при неизмененном главном панкреатическом протоке. Терминальный отдел холедоха смещен и значительно сужен, с гладкими стенками. Выше места препятствия проток расширен. Диагноз: Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

В плановом порядке выполнена операция-панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюноанастомоз "конец в конец", холедохоеюноанастомоз "конец в бок", дуоденодуоденоанастомоз "конец в конец", межкишечный анастомоз "конец в бок", дренирование брюшной полости. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Операция описана полностью.

Верхне-срединным лапаротомным доступом послойно вскрыта брюшная полость. Асцита нет. При ревизии в области головки поджелудочной железы обнаружена плотная опухоль размером 3х2 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Желчный пузырь увеличен, холедох расширен до 18 мм в диаметре. Выполнена панкреатодуоденальная резекция.

Проведена мобилизация панкреатодуоденального комплекса с сохранением желудка, 12-перстную кишку мобилизуют и пересекают ниже уровня пилоруса на 28 мм и непосредственно у крючковидного отростка. Поджелудочную железу пересекают на уровне перешейка. Вирсунгов проток узкий. Ниже связки Трейтца на 19 см мобилизуют тощую кишку на протяжении около 8 см, пересекают.

Формируют панкреатоеюноанастомоз. На дистальном конце кишки циркулярно отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку шириной 12 мм. Этот отрезок кишки проводят через окно в мезоколон и подводят к культе поджелудочной железы. Культю вирсунгова протока катетеризируют "потерянным" полимерным дренажем соответствующего диаметра, который фиксируют к стенке протока швом. Культи кишки и поджелудочной железы фиксируют друг к другу швами-держалками по углам анастомоза, проходящими на кишке через край серозно-мышечной оболочки, на поджелудочной железе через ее капсулу, отступя от края на 18-20 мм. Накладывают наружный ряд узловых швов на заднюю полуокружность анастомоза между краем серозно-мышечной оболочки кишки и капсулой поджелудочной железы с поверхностным захватом паренхимы на уровне швов-держалок. Следующим накладывают внутренний ряд узловых швов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза между краями "оголенной" подслизистой оболочки кишки и капсулы поджелудочной железы. При этом "потерянный" дренаж вирсунгова протока погружается в просвет кишки. Затем накладывают наружный ряд узловых швов на переднюю полуокружность анастомоза между краем серозно-мышечной оболочки кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от первого ряда швов на глубину инвагината. При этом культя поджелудочной железы инвагинируется в просвет кишки на глубину 18-20 мм. Далее приступают к формированию антирефлюксного клапана, для чего на 5 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза пристеночно мобилизуют участок кишки на протяжении 3 см. На середине этого участка кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку. По проксимальному и дистальному краю мобилизованного участка серозно-мышечную оболочку рассекают в форме эллипса до брыжеечного края. На проксимальный и дистальный крайние края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладывают отдельные узловые швы. Формирование клапана заканчивают путем завязывания швов и погружения стенки кишки диссектором по линии центральной насечки в изоперистальтическом направлении.

Ниже клапана на 6 см наложен инвагинационно-клапанный холедохоеюноанастомоз. Накладывают дуоденодуоденоанастомоз "конец в конец" 2-рядным швом. Формируют межкишечный анастомоз "конец в бок" 2-рядным швом. Ушивают окно в брыжейке. Проводят назогастральный и микрозонд для энтерального питания. Производят дренирование подпеченочного пространства и малой сальниковой сумки. Послойно швы на рану. Асептическая наклейка. Гистология удаленной опухоли - аденокарцинома.

Послеоперационный период протекал гладко. На 10-е сутки сняты кожные швы. Заживление первичным натяжением. Больная выписана под наблюдение онколога поликлиники. Контрольный осмотр через 2 месяца. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Прибавила в весе 5 кг. По данным рентгенологического исследования дуоденодуоденоанастомоз раскрывается через 2 минуты, пропуская барий небольшими порциями. Тонус 12-перстной и тощей кишки сохранен. Перистальтика в основном поступательная. Еюноеюноанастомоз "конец в бок" порционно пропускает барий. Заброса в приводящую петлю нет.

По данным фиброгастродуоденоскопии пилорус свободно проходим, дистальнее пилоруса на 3 см дуоденодуоденоанастомоз "конец в конец" округлой формы, в диаметре до 9 мм. Ниже анастомоза на 10-12 см имеется еюноеюноанастомоз "конец в конец", свободно проходим. Осмотрена часть кишки за анастомозом до кишечного клапана - в просвете кишки свежая желчь. Кишечный клапан свободно проходим. По данным УЗИ: поджелудочная железа видна в области тела и хвоста 14-17 мм, контуры ровные, однородная, вирсунгов проток не расширен. Визуализируется кишечный инвагинационный клапан в сомкнутом состоянии. Очагового поражения печени не выявлено. По данным биохимического анализа крови: уровень билирубина и глюкозы в пределах нормы. По данным копрограммы признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы не выявлено.

Результат клинического испытания способа панкреатоеюностомии показал, что в послеоперационном периоде у больной не развились осложнения, связанные с панкреатоеюноанастомозом, отсутствуют признаки внешне и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. Сформированный кишечный антирефлюксный клапан обладает способностью препятствовать забросу кишечного содержимого в зону анастомоза.

По предлагаемому способу прооперировано 5 больных. Срок наблюдения больных от 2 месяцев до 1,5 лет. Ни в одном из пяти случаев в послеоперационном периоде не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с панкреатоеюноанастомозом. Не отмечалось также осложнений иного порядка.

Для определения рефлюкса кишечного содержимого в зону анастомоза больным проводилась контрольная рентгенография пищевого канала, которая не выявила заброса контрастной взвеси в зону анастомоза и в проток культи железы.

Таким образом, применение предлагаемого способа в клинической практике позволяет уменьшить вероятность возникновения тяжелых послеоперационных осложнений: панкреатит, панкреонекроз, несостоятельность анастомоза, стриктура культи выводного протока, что ведет к снижению послеоперационной летальности и улучшает отдаленные функциональные исходы панкреатодуоденальной резекции.

Список используемой литературы:

1. Блохин Н. Н. , Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. - М.: Медицина, 1982, 272 с.

2. Постолов М.П., Кукса М.П. Панкреатодуоденальная резекция. - Ташкент: Медицина, 1976, 134 с.

3. Корепанов В. И. Новые методы операции на желчных путях, печени и поджелудочной железы. - М.: 1998, 65 с.

4. Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции. Хирургия. -1991, N7, с. 117-119.