способ диагностики ишемической предпосылки у больных ишемической болезнью сердца

Формула изобретения

Способ диагностики ишемической предпосылки, включающий проведение суточного мониторирования ЭКГ, отличающийся тем, что после регистрации ЭКГ отбирают для анализа два последовательных эпизода ишемии миокарда, характеризующиеся депрессией сегмента ST, более 1 мм, с длительностью менее 60 мин между эпизодами, проводят изменение длительности эпизодов ишемии и интеграла смещения сегмента ST и при уменьшении длительности второго эпизода более чем на 1 мин по сравнению с первым и уменьшением интеграла смещения сегмента ST при втором эпизоде более чем на 20% диагностируют наличие феномена ишемической предпосылки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и предназначено для диагностики уникального адаптивного феномена эндогенной защиты миокарда от ишемии с помощью метода суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих стенокардию напряжения.

Как известно, ИБС является одной из основных причин смертности населения промышленно развитых стран мира и представляет серьезную медико-экономическую проблему. Под ишемией понимают патологическое состояние, характеризующееся несоответствием потребностей органа в его кровоснабжении и реальным кровотоком. Эта патология возникает при атеросклеротическом сужении просвета артерии. При физической нагрузке у больных ИБС возникает ишемия миокарда, которая проявляется специфическими изменениями кривой ЭКГ.

Одним из методов функциональной диагностики ИБС является метод суточного мониторирования ЭКГ, который заключается в непрерывной регистрации ЭКГ с помощью портативного носимого монитора. При этом пациент выполняет физические нагрузки, максимально приближенные к его обычному распорядку дня, ведет дневник самочувствия, в котором указывает точное время возникновения и характер болевых ощущений (приступов стенокардии). Затем врач с помощью компьютерной программы анализирует по лученную магнитограмму и оценивает характер изменений на ЭКГ, сопоставляя данные по времени с дневником пациента. Диагноз ИБС подтверждается, если изменения на ЭКГ достигают диагностически значимых параметров и соответствуют по времени с приступами стенокардии. Эти изменения в протоколе мониторирования обозначают как "эпизод ишемии".

Ранее опубликованные исследования показали, что прерывистая ишемия миокарда вызывает феномен "ишемической предпосылки" (ischemic preconditioning), т. е. адаптацию миокарда к последующей стойкой ишемии, возникающую через небольшой промежуток времени вслед за одним или несколькими короткими эпизодами ишемии-реперфузии. В эксперименте такая защита возникает через несколько минут и сохраняется около часа после первоначальной ишемии [1-5]. Иными словами, эпизоды ишемии, которые регистрируются методом суточного мониторирования ЭКГ, могут влиять друг на друга в зависимости от интервала времени между ними.

В работе Tzivoni D. и соавт. [5] показано, что продолжительность ишемии и максимальная депрессия сегмента ST уменьшались при трех последовательных ишемических эпизодах, зарегистрированных с помощью мониторирования ЭКГ при проведении 3-х проб с одинаковой интенсивностью физической нагрузки в течение 45 минут. На основании описанного феномена авторы диагностировали ишемическую предпосылку у больных. Недостатком описанного способа является то, что оценка ишемических эпизодов осуществляется с дополнительной провокацией ишемии и только в течение короткого (45 минут) промежутка времени. Целью предложенного способа диагностики является оценка ишемической предпосылки с помощью анализа ишемических эпизодов, зарегистрированных в течение суточного режима, причем без дополнительной провокации ишемии.

Поставленная цель достигается тем, что для анализа из данных суточного мониторирования ЭКГ отбираются у каждого обследованного два ишемических эпизода, следующих один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (но не более 60 минут). Затем оцениваются два основных параметра ишемии - ее длительность в секундах и интеграл смещения сегмента ST в мквмин по кривой ЭКГ. В том случае, если длительность второго эпизода ишемии уменьшается на 1 минуту, а интеграл смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня можно диагностировать наличие у данного пациента феномена ишемической предпосылки.

Таким образом, заявляемое техническое решение соответствует критерию "новизна". Анализ известных технических решений в исследуемой области позволяет сделать вывод об отсутствии в них признаков, сходных с существенными отличительными признаками в заявляемом способе диагностики ишемической предпосылки и признать заявляемое решение соответствующим критерию "изобретательский уровень".

Для подтверждения предложенного способа проведено исследование, в которое было включено 23 пациента (19 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 39 до 67 лет (в среднем 531,9 года) с типичной стабильной стенокардией напряжения III-IV функционального класса по Канадской классификации. Длительность заболевания составляла от 2-х месяцев до 8 лет. У всех пациентов был положительным электрокардиографический нагрузочный тест (проба на тредмиле или тест чреспищеводной стимуляции левого предсердия). У 14 больных диагноз ИБС был подтвержден с помощью коронароангиографии. Пациенты с артериальной гипертензией, электрокардиографическими при знаками гипертрофии миокарда левого желудочка, недостаточностью кровообращения выше II ФК (NYHA), инфарктом миокарда в анамнезе в исследование не включались. Все лекарственные препараты, кроме нитроглицерина сублингвально при приступах стенокардии, были отменены за 3 дня до исследования. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось на системе Кардиотехника-4000 (фирма ИНКАРТ, Россия) с регистрацией двух модифицированных биполярных отведений ЭКГ, отражающих потенциалы передней (V4 м) и нижнедиафрагмальной (Y) стенок левого желудочка. Определяли следующие показатели: количество эпизодов ишемии, их длительность в секундах, интервал времени между ними в минутах, амплитуду депрессии сегмента ST в микровольтах (100 мкВ = 1 мм), интеграл смещения сегмента ST в мкВмин, пороговую частоту сердечных сокращений (ЧСС) в начале приступа стенокардии. Показатели, характеризующие депрессию сегмента ST, рассчитывались при их усреднении за каждые 10 секунд регистрации. Учитывались только эпизоды ишемии при депрессии сегмента ST100 мкв.

Для анализа были отобраны у каждого обследованного по три ишемических эпизода, следующих один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (но не более 60 минут) и при величине интервала времени между вторым и третьим эпизодами свыше 60 минут.

Статистическую обработку проводили методами вариационной статистики с помощью ЭВМ (пакет прикладных программ фирмы SPSS Inc., версия 6.1.2). Достоверность динамики показателей оценивалась с помощью не параметрического критерия Фридмана, рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

У каждого больного было зарегистрировано от 6 до 23 (в среднем 121,2) диагностически значимых, совпадавших по времени с клиническими проявлениями стенокардии напряжения, эпизодов ишемии. Интервал времени между первым и вторым приступами составил 10,02,7 мин, а между вторым и третьим 273,851,9 мин.

Данные мониторирования ЭКГ у больных ИБС представлены в таблице 1.

Таким образом, отмечено достоверное снижение основных параметров суточного мониторирования ЭКГ, характеризующих выраженность миокардиальной ишемии, при втором эпизоде по отношению к первому и восстановление показателей при третьем ишемическом эпизоде (см. чертеже). В обследованной нами группе при втором эпизоде по сравнению с первым эпизодом ишемии было отмечено снижение величины интеграла смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня у 21 (91%) больного и уменьшение длительности ишемии на 1 минуту и более у 17 (74%) больных. Эти показатели возросли у 2 (9%), 3 (13%) соответственно. Не изменилась длительность ишемии у 3 (13%) больных. Иными словами, ишемическая предпосылка может быть выявлено с помощью предложенного способа диагностики у большинства больных ИБС.

Нами обнаружена отрицательная корреляционная зависимость длительности второго эпизода ишемии с величиной пороговой ЧСС при всех трех ишемических эпизодах (r = -0,59, p = 0,003; r = -0,63, p = 0,001; r = -0,52, p = 0,011 соответственно) и отрицательная корреляция величины разницы выраженности депрессии сегмента ST и интервала времени между первым и вторым эпизодах (r = -0,49, p = 0,019). Это дает возможность предполагать, что, оценивая параметры второго "прекондиционированного" эпизода ишемии, возможно получить дополнительные характеристики выраженности миокардиальной ишемии в целом. Это подтверждается наличием корреляционной связи между разницей выраженности депрессии сегмента ST между первым и вторым эпизодами ишемии и количеством ишемических приступов за сутки r = -0,48, p = 0,021.

Сравнительная характеристика предложенного и известного способа диагностики ишемической предпосылки представлена в таблице 2.

Наши данные свидетельствуют о наличии спонтанной ишемической предпосылки у больных ИБС, которая может быть зарегистрирована с помощью предложенного способа диагностики на основе суточного мониторирования ЭКГ.

Пояснения к чертежу.

Больной Г., 46 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, IV ФК. ЭКГ при трех последовательных ишемических эпизодах (1, 2, 3). Отведение V5. Скорость записи: 25 мм/сек., 1 мв = 1 см.

Отмечается косонисходящая депрессия сегмента ST, совпадающая по времени с приступами стенокардии. ЧСС - 99, 102, 86 уд/мин, уровень депрессии ST - 456, 128, 242 мкв, интеграл смещения ST - 426, 183, 394 мквмин, длительность ишемии 3, 1, 5 мин, соответственно. Интервал между 1 и 2 эпизодами - 8 мин, между 2 и 3 эпизодами - 192 мин.

Уменьшение интеграла смещения сегмента ST более чем на 20% и длительности ишемии более чем на 1 минуту при втором эпизоде по сравнению с первым, характеризуют наличие ишемической предпосылки.

Литература

1. Murry С.Е., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74; 1124-1136.

2. Сидоренко Г. И., Гурин А.В. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца. Кардиология 1997; 10; 4-16.

3. Гурин А.В., Молош А.И., Сидоренко Г.И. Прерывистая ишемия - уникальный адаптивный феномен. Перспектива новых путей фармакологического воздействия. Кардиология 1997; 6; 45-52.

4. Schlaifer J.D., Kerensky R.A. Ischemic preconditioning: clinical and investigative studies. Clin Cardiol 1997 Jul; 20(7): 602-606.

5. Tzivoni D. , Maybaum S., Bloch N. at al. "Walk through ischemia" is due to myocardial preconditioning. Europ Heart J 1995; 16:29. - прототип