способ подбора оптимальной дозы нефракционированного гепарина при подкожном введении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st

Формула изобретения

Способ подбора оптимальной дозы нефракционированного гепарина (НФГ) при подкожном введении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, заключающийся в определении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), отличающийся тем, что внутривенно вводят НФГ в дозе 5000 ЕД, затем каждые 6 ч определяют АЧТВ и при значении АЧТВ менее 40 с подкожно вводят НФГ в дозе 12500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500; ЕД при значении АЧТВ 76-85 с - 5000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с – 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ более 150 с НФГ не вводят, а контроль АЧТВ осуществляют через 3 ч и затем вводят подкожно НФГ в дозе при значении АЧТВ менее 40 с - 12500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500 ЕД; при значении АЧТВ 76-85 с - 5000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии, и касается способов подбора оптимальной дозы нефракционированного гепарина при подкожном введении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Известен способ определения оптимальной дозы нефракционированного гепарина (НФГ) при постоянной внутривенной инфузии (Hirsh J.et al., 1995), заключающийся в определении подателя венозной крови - активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и изменении скорости инфузии НФГ в зависимости от величины АЧТВ [1].

Однако способ подбора оптимальной дозы гепарина при подкожном введении в литературе нами не обнаружен.

Задачей, решаемой данным изобретением, является расширение сферы использования способа, сокращение побочных явлений, снижение риска кровотечений, повышение безопасности лечения, снижение риска развития неблагоприятных коронарных событий, повышение эффективности лечения.

Поставленная задача решается способом подбора оптимальной дозы НФГ при подкожном введении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST путем введения внутривенно НФГ в дозе 5000 ЕД и определения каждые 6 часов после введения НФГ АЧТВ, при значении АЧТВ менее 40 с подкожно вводят НФГ в дозе 12500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500 ЕД; при значении АЧТВ 76-85 с - 5000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ более 150 с НФГ не вводят, а осуществляют дополнительный контроль АЧТВ через 3 часа и затем вводят НФГ в дозе, соответствующей значению АЧТВ: при значении АЧТВ менее 40 с подкожно вводят НФГ в дозе 12 500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500 ЕД; при значении АЧТВ 76-85 с - 5000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД.

Новым в предлагаемом способе является то, что внутривенно вводят НФГ в дозе 5000 ЕД, затем каждые 6 часов определяют АЧТВ и при значении АЧТВ менее 40 с подкожно вводят НФГ в дозе 12500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500 ЕД; при значении АЧТВ 76-85 с - 5 000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ более 150 с НФГ не вводят, а осуществляют дополнительный контроль АЧТВ через 3 часа и затем вводят НФГ в дозе, соответствующей значению АЧТВ: при значении АЧТВ менее 40 с подкожно вводят НФГ в дозе 12500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500 ЕД; при значении АЧТВ 76-85 с - 5000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД.

Данная совокупность отличительных признаков неизвестна из уровня техники и явным образом не вытекает для среднего специалиста.

Предлагаемый способ апробирован в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и в кардиологическом отделении областной клинической больницы города Томска.

Таким образом, предлагаемый способ соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом: вводят НФГ внутривенно болюсом в дозе 5000 ЕД. Через 6 часов после каждого введения НФГ определяют АЧТВ. Из локтевой вены больного берут кровь в пробирку с 1,3%-ным раствором цитрата натрия в соотношении 9:1, после центрифугирования получают бедную тромбоцитами плазму, 0,1 мл которой смешивают с 0,1 мл суспензии каолина, 0,2 мл смеси равных объемов кефалина и раствора хлористого кальция и по методу J Caen и соавторов (1968) определяют АЧТВ. АЧТВ является базисным тестом для контроля за эффективностью проводимой терапии. При значении АЧТВ менее 40 с подкожно вводят НФГ в дозе 12500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500 ЕД; при значении АЧТВ 76-85 с - 5000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ более 150 с НФГ не вводят, а осуществляют дополнительный контроль АЧТВ через 3 часа и затем вводят НФГ в дозе, соответствующей значению АЧТВ: при значении АЧТВ менее 40 с подкожно вводят НФГ в дозе 12500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500 ЕД; при значении АЧТВ 76-85 с - 5000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД [см. таблицу].

Пример: больной А поступил в отделение неотложной кардиологии с диагнозом "Острый инфаркт миокарда без зубца Q переднебоковой стенки левого желудочка" в 6 часов утра. Введен НФГ внутривенно болюсом в дозе 5000 ЕД, затем НФГ вводили 4 раза в сутки подкожно; дозу НФГ подбирали под контролем АЧТВ. Через 6 часов после первого внутривенного введения гепарина в дозе 5000 ЕД (12 часов дня) АЧТВ больного было равно 40 с, была введена доза НФГ 10000 ЕД. В 18 часов определили АЧТВ, которое было равно 70 с, доза НФГ была равна 7500 ЕД Затем контроль АЧТВ осуществляли в 24 часа, АЧТВ было равно 85 с. Доза вводимого НФГ равна 5000 ЕД. Затем контроль АЧТВ осуществляли в 6 часов утра. АЧТВ было равно 50 с, поэтому доза НФГ была увеличена до 7500 ЕД. АЧТВ определили в 12 часов. АЧТВ было равно 102 с. Доза НФГ была равна 2500 ЕД. В 18 часов контролировали АЧТВ: АЧТВ более 150 с, поэтому НФГ не вводили, а через 3 часа (в 21 час) вновь определили АЧТВ. АЧТВ было равно 85 с. Доза НФГ была равна 5000 ЕД, контроль АЧТВ - через 6 часов и т.д. по схеме. НФГ вводили 8 дней.

В клинической практике затруднено поддержание терапевтической концентрации НФГ в крови из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови. Основная проблема, возникающая при применении НФГ, - сложности поддержания желаемого уровня гипокоагуляции, достаточного для достижения эффекта и не связанного со значительным повышением риска кровотечений. Нами было пролечено 120 больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST подкожным способом введения НФГ. Больные были рандомизированы при поступлении на группы: первая группа больных (n=30) получала НФГ каждые 6 часов в дозе 2500 ЕД подкожно (суточная доза 10000 ЕД ); вторая группа больных (n= 30) получала НФГ каждые 6 часов в дозе 5000 ЕД подкожно (суточная доза 20 000 ЕД); третья группа больных (n=30) получала НФГ каждые 6 часов в дозе 7500 ЕД подкожно (суточная доза 30000 ЕД). Нами было выявлено, что ни у одного из больных первой группы в течение 8 дней лечения не удалось достичь терапевтического уровня АЧТВ; у 38,5% больных второй группы и у 68,5% больных третьей группы удалось достичь терапевтического уровня АЧТВ в течение первых суток лечения. В течение 8 дней лечения неблагоприятные коронарные события (смерть, инфаркт миокарда, рецидивы стенокардии, операции реваскуляризации) составили у больных первой группы 33,3%, у больных второй группы - 20%, у больных третьей группы - 17,8%. Безопасность лечения оценивалась по возникновению кровотечений, тромбоцитопений. Оказалось, что у 5% больных первой группы, у 15% больных второй группы и у 45% больных третьей группы выявлены гематомы с диаметром более 5 см в местах подкожных инъекций НФГ. Тромбоцитопений не было, однако у 5% больных третьей группы было отмечено понижение количества тромбоцитов к восьмому дню лечения на 30% по сравнению с исходом и восстановление до нормальных цифр к тридцатому дню наблюдения. Следовательно, с увеличением дозы вводимого НФГ отмечается понижение безопасности лечения. Анализируя результаты лечения больных выше перечисленными дозами НФГ, была подобрана оптимальная схема введения эффективных доз НФГ. Через 6 часов после каждого введения НФГ определяют АЧТВ с целью последующей коррекции дозы НФГ и подбирают оптимальные дозы НФГ: при значении АЧТВ менее 40 с подкожно вводят НФГ в дозе 12500 ЕД; при значении АЧТВ 40-49 с - 10000 ЕД; при значении АЧТВ 50-75 с - 7500 ЕД; при значении АЧТВ 76-85 с - 5000 ЕД; при значении АЧТВ 86-100 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ 101-150 с - 2500 ЕД; при значении АЧТВ более 150 с НФГ не вводят, а осуществляют контроль АЧТВ через 3 часа и затем вводят НФГ в дозе, соответствующей значению АЧТВ, что привело к поддержанию терапевтического уровня НФГ и повышению безопасности лечения. По предложенному нами способу пролечено 30 больных; выявлено достоверное снижение неблагоприятных событий (12,3%) по сравнению с вышеописанными группами больных и повышение безопасности лечения (гематомы были у 16% больных, понижение количества тромбоцитов - у 2% больных).

Таким образом, контролируя АЧТВ, подбирается оптимальная доза вводимого подкожно НФГ. Если доза НФГ не оптимальна, то у больного сохраняется высокий риск острого тромбоза коронарных артерий, а следовательно, развития фатального крупноочагового инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти. Пользуясь предложенным способом подбора оптимальной дозы НФГ при подкожном введении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, подбор оптимальных доз НФГ позволяет уменьшить риск развития неблагоприятных коронарных событий, повысить эффективность и безопасность лечения.

Литература

1. Hirsh J., Raschke R, Warkentin Т.Е. et al. Heparin: mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy and safety. Chest 1995; 108:258S - 275S.