способ пластики бифуркации сонной артерии

Формула изобретения

Способ пластики общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии путем каротидной эндартерэктомии, отличающийся тем, что артериотомию общей сонной артерии выполняют с переходом на внутреннюю и на наружную сонную артерии, с пластикой заплатой в форме "ласточкина хвоста".

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) на сегодняшний день является одной из наиболее часто выполняемых сосудистых реконструкций. Это обусловлено не только большой частотой поражения бифуркации сонной артерии, составляющей 65-70% всех окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты, но и высокой эффективностью КЭАЭ в коррекции мозгового кровотока, предотвращении прогрессирования циркуляторных расстройств и развития острых нарушений мозгового кровообращения [1, 3, 4, 12, 16, 17].

Каротидная эндартерэктомия - патогенетически обоснованная операция при наличии локальной бляшки в этой зоне, суживающей просвет артерии на 70% и более, а также при наличии бляшки в стадии атероматоза с изъязвлением, потенциально опасным в связи с вероятностью эмболии дистального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) и стенозе 50-60% и менее [3, 16, 17, 18, 19, 21].

На фиг.1 изображена схема функционирующего глазничного анастомоза между системой наружной и внутренней сонной артерии, где цифрами обозначены ОСА(общая сонная артерия) - 1, ВСА(внутренняя сонная артерия) - 2, НСА(наружная сонная артерия) - 3. Стрелками указано атеградное направление кровотока справа и ретроградное направление кровотока слева при окклюзии или предельном стенозе внутренней сонной артерии.7

На фиг.2 изображена пластика сонной артерии заплатой в форме “ласточкина хвоста”, где цифрами обозначены ОСА - 1, ВСА - 2, НСА - 3.

При анализе частоты окклюзионных поражений ветвей дуги аорты чаще всего поражаются бифуркация ОСА и проксимальный отдел ВСА. НСА поражается реже, чем ВСА. Гемодинамически значимое поражение НСА при окклюзии или предельном стенозе ВСА встречается в 27-53% случаев. По мнению ряда авторов, при окклюзии внутренних сонных артерий наружная сонная артерия берет на себя до 30% мозгового кровотока. Восстановление адекватного магистрального кровотока по НСА при ее стенозе или окклюзии у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью приводит к улучшению кровоснабжения мозга через системные анастомозы, что в свою очередь приводит к снижению проявлений нарушения мозгового кровообращения [3, 15].

При окклюзии ВСА причиной повторных нарушений мозгового кровообращения могут быть как гемодинамические факторы, обусловленные самой окклюзией ВСА, стенозом НСА, так и эмбологенные, причиной которых могут быть микроэмболии с изъязвленных бляшек в НСА или из культи ВСА. Микроэмболы могут пройти через глазничный анастомоз, при этом чаще всего наблюдается нарушение ретинального кровообращения [3].

Каротидная эндартерэктомия, как правило, предполагает решение двух задач: 1) восстановление проходимости артерии путем выполнения эндартерэктомии из устья сонных артерий: 2) профилактика рестеноза и тромбоза в зоне реконструкции путем расширения устья ВСА заплатой после завершения КЭАЭ [1, 2, 11, 13].

Известные следующие способы реконструкции сонных артерий: прямая открытая эндартерэктомия, когда производят продольную артериотомию начиная от общей сонной артерии (ОСА) и заканчивают на внутренней сонной артерии сразу дистальнее бляшки [5, 6, 8, 11, 13], каротидная эндартерэктомия методом выворачивания [11, 13]. Однако данные способы не всегда позволяют адекватно выполнить эндартерэктомию из устья наружной сонной артерии, каторая может стать причиной тромбоза НСА и микроэмболии.

Прототипом изобретения является каротидная эндартерэктомия с пластикой внутренней сонной артерии с переходом на общую сонную артерию заплатой из синтетического материала или биопротеза (Покровский А.В., Белов Ю.В.). Методика очень удобная, но не всегда применима при локальной окклюзии устья ВСА с предельным стенозом НСА, так как невозможно визуально контролировать адекватность выполнения ЭАЭ из наружной сонной артерии, что может за собой повлечь заворот интимы с последующим тромбозом данной артерии и блокированием системных анастомозов (глазничного анастомоза).

Технический результат - возможность открытой эндартерэктомии ОСА, ВСА, НСА с последующей пластикой данных артерий в целях восстановления адекватного мозгового кровотока по ВСА, НСА и предотвращения послеоперационного тромбоза и рестеноза зоны реконструкции, чем достигается улучшение кровоснабжения головного мозга через системные анастомозы и вследствие этого снижение проявлений нарушения мозгового кровообращения.

Способ осуществляется следующим образом: общую сонную артерию пережимают, отступя на 2-3 см от ее бифуркации, наружную сонную - на 2 см от ее устья, внутреннюю - как можно дистальнее. Производят продольную артериотомию с помощью скальпеля и угловых ножниц, начиная на общей сонной артерии в 2 см от места ее бифуркации, далее продолжают на внутреннюю сонную сразу дистальнее бляшки и заканчивают на наружной сонной артерии в 1 см от места бифуркации, тем самым открывается устье сонных артерий. Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии и до середины ее задней стенки. Ту же самую манипуляцию выполняют с другой стороны разреза артерии, т.е. в том месте, где отходит наружная сонная артерия. Закрытие артериотомной раны производят с использованием заплаты из синтетического материала или биопротеза в виде "ласточкина хвоста" размерами, соответствующими артериотомной ране (фиг. 2). Углы заплаты обрезают. Заплату вшивают в разрез артерии непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иглами. Шов начинают с дистального угла разреза внутренней сонной артерии по типу "с заплаты на артерию", а завершают шитье у дистального угла разреза наружной сонной артерии.

Предлагаемым способом было прооперировано 16 больных.

Пример 1. Больной 72 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на периодические головные боли, слабость в левых конечностях. Болен в течение 2 лет, когда развился ишемический инсульт в левом каротидном бассейне с развитием левостороннего гемипареза. Диагноз: Атеросклероз. С-м Такаясу стеноз наружной сонной артерии, окклюзия внутренней сонной артерии слева, окклюзия внутренней сонной артерии справа. ХНМК 4 ст. С-м Лериша, окклюзия левой подвздошной артерии, стеноз правой подвздошной артерии, окклюзия правой бедренной артерии ХИ 2 Бет.

По данным УЗДС определяется окклюзия внутренней сонной артерии справа от устья до входа в череп, слева: стеноз НСА более 50%, окклюзия ВСА на протяжении 2 см от устья. Определяется ретроградный кровоток по глазничным артериям с обеих сторон.

В анамнезе у больного острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Больному под интубационным наркозом слева выделена ОСА, ВСА, НСА, артериотомия по типу “ласточкина хвоста”. Устье ВСА окклюзировано атероматозом с изъязвлением на протяжении до 1,5 см, устье НСА стенозировано до 3/4 просвета. Открытая эндартерэктомия из бифуркации сонных артерий с пластикой артериотомного доступа синтетической заплатой по типу “ласточкина хвоста” слева. Получен удовлетворительный магистральный кровоток по всем артериям в пределах раны.

В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном осмотре у больного определяется регресс неврологической симптоматики, по данным УЗДС в зоне реконструкции гемодинамических препятствий кровотоку не выявлено.

Пример 2. Больная 68 лет поступила в плановом порядке с жалобами на периодические головные боли, с потерей сознания, гипертоническими кризами, слабостью в правой верхней конечности.

Клинический диагноз: Атеросклероз, синдром Такаясу, стеноз сонных артерий ХНМК 3 ст. Гипертоническая болезнь 2-3 ст.

По данным УЗДС определяется стеноз устья левой внутренней сонной артерии до 96% гетерогенной бляшкой с субинтимальным кровоизлиянием, стеноз устья наружной сонной артерии 70%, справа: стеноз устья внутренней сонной артерии более 80%. Определяется функционирующий глазничный анастомоз (ретроградный кровоток по глазничной артерии).

Больной выполнена операция: открытая эндартерэктомия из устья сонных артерий слева, с артериотомным разрезом ОСА с переходом на ВСА, НСА с последующей пластикой артериотомного доступа синтетической заплатой в форме “ласточкина хвоста”, получен магистральный кровоток на всех артериях в пределах раны.

В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном осмотре на УЗДС гемодинамических препятствий в бифуркации сонных артерий не выявлено, антеградный кровоток по глазничным артериям с обеих сторон. Регресс неврологической симптоматики, стабилизация гипертонической болезни в стадии 1.

Предлагаемый способ артериотомии с последующей пластикой бифуркации сонных артерий позволяет выполнить наиболее адекватную эндартерэктомию из сонных артерий и является эффективной профилактикой тромбозов и поздних рестенозов, позволяющая восстановить магистральный кровоток по ВСА, ОСА и по НСА в интересах функционирования анастомозов между басейном наружной и внутренней сонной артерии.

Источники информации

1. Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников B.C., Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999. – 174 с., ил.

2. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. - Спб.: Гиппократ. 1998, 160.

3. Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., Пирцхалаишвили З.К. Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. – 266 с.

4. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Галкин П.В., Фатеева И.Е., Милонова В.И. Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, т. 7, № 4, с. 11-19.

5. Казанчан П.О., Попов В.А., Гапонов Е.Н., Рудакова Т.В. Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, т. 7, № 2, с. 93-103.

6. Еремеев В.П. Хирургическое лечение патологических извитостей, перегибов и петель сонных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998, № 2, с. 84-94.

7. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей. - М.: Медицина. 1970; 30-57.

8. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.М. Хирургическая техника при выпрямлении петель внутренних сонных артерий. - Хирургия. 1989; 12:12-18.

9. Стин С.Н., Зелман В. Анестезия при каротидной эндартерэктомии. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000, т. 6, № 4, с. 71-80.

10. Джибладзе Д.Н., Кугоев А.И., Лагода О.В. Атеросклеротическое поражение сонных артерий в патогенезе “немых” инфарктов в полушариях головного мозга. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997, № 3, с. 47-54.

11. "Классическая" каротидная эндартерэктомия. Покровский А.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, т. 7, № 1, с. 101-104.

12. Усманов Н.У., Султанов Д.Д., Баратов А.К. Профилактика интра- и послеоперационных осложнений при каротидной эндартерэктомии. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996, № 1, с. 58-61.

13. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: Издательство “ДеНово”, 2000.

14. Dombovy M.L., Sandok B.A. Rheabilitation for stroke: a review. Stroke. 1986; 17:3:363-369.

15. Akerstaff R.G.A. et al. The significance microemboli detection by means of transcranial Doppler ultrasonography monitoring in carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg.1995; 21: 963-969.

16. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445-453.

17. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-1243.

18. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Studi. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273: 1421-1428.

19. O"Holleran L.W., Kennelly M.M., McClurken M., Johnson J. M. Natural history of asymptomatic carotid plaque: five year follow-up study. Am. J. Surg. 1987; 154: 659-662.

20. Svindland A., Torvik A. Atherosclerotic carotid disease in asymptomatic individuals. An histological study of 53 cases. Acta neurol. Scand. 1988; 78: 6: 506-517.

21. Bassiouny H. S., Davis H., Massawa N. Et al. Critical carotid stenoses: morphologic and chemical similarity between symptomatic and asymptomatic plaques. J. Vase. Surg. 1989; 9: 202-212.

22. Poulias G.E., Skoutas В., Doundoulakis N. et al. Kinking and coilina of internal carotid artery with and without associated stenosis. Surgical considerations and long-term follow-up. Panminerva-Med. 1996; 38(1): 22-27.

23. Alien B.T. et al. The influence of anestethetic technique on perioperative complications after carotide endarterectomy. J. Vase. Surg. 1994; 19: 834-843.