способ реконструкции ротоглотки толстокишечно-сальниковым лоскутом

Формула изобретения

Способ реконструкции ротоглотки, включающий восстановление резецированных слизистой оболочки и мягких тканей лица и шеи с помощью аутотрансплантата на питающей сосудистой ножке с последующим восстановлением наружных кожных покровов методом аутодермопластики, отличающийся тем, что утраченные ткани воссоздают с помощью свободного толстокишечно-сальникового лоскута на единой питающей сосудистой ножке путем восстановления резицированной слизистой оболочки ротоглотки кишечной порцией трансплантата, а дефекта мягких тканей лица и шеи - сальниковой порцией трансплантата.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, и может быть использовано для одномоментного устранения обширных дефектов слизистой оболочки полости рта и/или ротоглотки, преимущественно при лечении онкологических больных.

Известен способ пластики дефектов полости рта перемещенным кожно-мышечным лоскутом, заключающийся в том, что дефект полости рта замещают лоскутом, сформированным из волокон большой грудной мышцы с прилежащей кожной площадкой на сосудистой ножке - торакоакромиальных артерии и вене (Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи. 1989, стр.103-111).

Недостатками известного способа являются:

- ограниченная длина сосудистой ножки, не всегда позволяющая переместить пластический материал на необходимое расстояние;

- невозможность адекватного замещения дефектов, что в ряде случаев приводит к резкому уменьшению объема полости рта и ограничению подвижности нижней челюсти;

- различные типы эпителия кожной площадки лоскута и слизистой полости рта, что приводит к высокой частоте свищевых осложнений и выраженному процессу рубцевания мягких тканей.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является способ пластики комбинированного послеоперационного дефекта дна полости рта, заключающийся в том, что утраченные ткани дна полости рта воссоздают с помощью свободного желудочно-сальникового лоскута (патент РФ №2114570, бюл. №19, 10.07.98). Принят за прототип. Недостатком известного способа, препятствующим достижению указанных ниже лечебных результатов, является агрессивное действие желудочного сока, вырабатываемого слизистой оболочкой.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи одномоментного воссоздания целостности слизистой оболочки полости рта и/или ротоглотки и объема полости рта, преимущественно при лечении онкологических больных.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных и экономических результатов:

- возможность избежать агрессивного действия секрета, вырабатываемого слизистой оболочкой трансплантата, на окружающие ткани;

- морфологическая и функциональная близость с реконструируемыми органами;

- улучшение адаптации тканей, исключающей выраженный рубцовый процесс;

- уменьшение вероятности возникновения слюнных свищей;

- надежная изоляция сосудов шеи;

- сокращение срока пребывания больного в стационаре.

Использование данного пластического материала позволяет в один хирургический этап воссоздать целостность слизистой оболочки ротоглотки и объем полости рта.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что реконструкцию ротоглотки осуществляют путем восстановления резецированных слизистой оболочки и мягких тканей лица и шеи с помощью аутотрансплантата на питающей сосудистой ножке с последующим восстановлением наружных кожных покровов методом аутодермопластики. Особенность изобретения заключается в том, что утраченные ткани воссоздают с помощью свободного толстокишечно-сальникового лоскута на единой питающей сосудистой ножке путем восстановления резецированной слизистой оболочки ротоглотки кишечной порцией трансплантата, а дефекта мягких тканей лица и шеи - сальниковой порцией трансплантата.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Полость рта, являясь функционально активной анатомической зоной, требует при выполнении ее реконструкции комплексного подхода. Пластический материал должен быть эластичным, тонким, способным принимать сложную форму полости рта, обладать надежной жизнеспособностью и устойчивостью к действию слюны и бактериальной флоры, иметь эпителиальную выстилку, чтобы обеспечивать точное сопоставление краев слизистой оболочки. Большие дефекты, особенно в зоне дна полости рта с переходом на ротоглоту или щеку, требуют применения пластического материала, включающего слизистую оболочку.

Физиологические и анатомические характеристики слизистой оболочки толстого кишечника в необходимой и достаточной степени отвечают перечисленным требованиям.

В то же время фрагмент большого сальника может быть использован в качестве дубликатуры для укрытия швов на слизистой оболочке с закрытием сосудисто-нервных пучков и зоны микрохирургического анастомоза. Кроме того, сальник позволяет выполнять контурную пластику лица и шеи при дефиците мягких тканей. Сальниковый фрагмент является высококачественным матриксом для дермальных лоскутов при дефиците покровных тканей.

Использование данного пластического материала позволяет в один хирургический этап воссоздать целостность слизистой оболочки ротоглотки и объем полости рта.

Схема формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата представлена на фиг.1, на которой изображено: 1 - желудок, 2 - поперечно-ободочная кишка, 3 - большой сальник, 4 - средние ободочные сосуды, 5 - правая ветвь средних ободочных сосудов, 6 - левая ветвь средних ободочных сосудов (дуга Реалана), 7 - желудочно-сальниковые сосуды, 8 - средние ободочно-сальниковые коллатерали, 9 - сальниковые ветви желудочно-сальниковых сосудов, пунктиром обозначена донорская зона.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. Поперечно-ободочную кишку перемещают кверху. Оценивают сосудистый бассейн верхних брыжеечных артерии и пены. Рассекают висцеральную брюшину над средними ободочными сосудами. Прецизионно мобилизуют питающую ножку лоскута - средние ободочные артерию и вену. При этом вена в сосудистой ножке может отсутствовать. В таком случае в состав трансплантата включают вену дуги Реалана. В соответствии с направлением хода ветвей сосудистой ножки выбирают сегмент поперечно-ободочной кишки длинной до 15 см. На питающую ножку лоскута накладывают сосудистую клипсу. При состоятельности коллатерального кровообращения в кишке приступают к формированию толстокишечного фрагмента, снимают клипсу. При помощи аппаратов НЖКА кишку пересекают по установленным границам с включением в трансплантат прилежащей пряди большого сальника, кровоснабжаемого средними ободочно-салыжковыми коллатералями. Далее пересеченный фрагмент мобилизуют по брыжейке, включая ветви средних ободочных сосудов до уровня сосудистой ножки. Резецированные отрезки кишки анастомозируют "конец в конец" 2-рядным швом. Дефект в брыжейке ушивают отдельными узловыми швами. Производят выделение одной из наиболее подходящих ветвей наружной сонной артерии (язычной, лицевой, верхнещитовидной) и сопутствующих вен. Затем пересекают сосудистую ножку лоскута, при этом проксимальный отрезок сосудов лигируют с прошиванием, а дистальный - клиппируют (длина кишечной порции лоскута может достигать 15 см, длина сосудистой ножки лоскута до 12 см, размер сальниковой порции лоскута до 2025 см). При отсутствии средней ободочной вены дополнительно клиппируют сосуды дуги Реалана.

Вид донорской зоны после формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата представлен на фиг.2, на которой изображено: 1 - желудок, 2 - поперечно-ободочная кишка, 3 - большой сальник, 4 - средние ободочные сосуды, 5 - кишечный фрагмент лоскута, 6 - сальниковый фрагмент лоскута, 7 - межкишечный анастомоз.

Сформированный аутотрансплантат переносят в область дефекта и фиксируют провизорными швами. Брюшную полость ушивают и дренируют. Под оптическим увеличением формируют анастомозы между указанными сосудами (один артериальный и один венозный) по типу конец-конец с использованием микрохирургической техники. Дополнительно возможно формирование нескольких венозных анастомозов между венами трансплантата (вена дуги Реалана, правая желудочно-сальниковая вена) и шеи. После пуска кровотока устанавливают факт жизнеспособности трансплантата по следующим признакам:

- появление сосудистой пульсовой волны в бассейне лоскута;

- появление естественной окраски сегмента кишки и сальника;

- наличие перистальтики в кишечном фрагменте;

- кровоточивость пересаженных тканей.

Затем приступают к реконструкции полости рта. Для формирования слизистой площадки рассекают стенку кишки. Сопоставляют края слизистой оболочки кишечной порции трансплантата отдельными узловыми швами с краями слизистой образовавшегося дефекта ротоглотки. Сальниковой порцией трансплантата укрывают линию швов и изолируют сосуды шеи, фиксируют ее но краю периметра дефекта. При дефиците покровных тканей наружные кожные покровы восстанавливают путем аутодермопластики.

Схема реконструкции тканей полости рта свободным толстокишечно-сальниковым лоскутом представлена на фиг.3, на которой изображено: 1 - кишечная порция лоскута, 2 - сальниковая порция лоскута, 3 - средние ободочные артерия и вена, 4 - лицевая артерия и вена, 5 - зона сосудистых анастомозов.

Способ применен в клинике МНИОИ им. П.А. Герцена при лечении и реабилитации у 21 онкологического больного. Из них у 11 пациентов с опухолями челюстно-лицевой области и 10 с опухолями ротоглотки. Всем больным выполнена микрохирургическая пластика обширных дефектов слизистой ротоглотки толстокишечно-сальниковым лоскутом. Отмечено адекватное питание через рот, прибавка в весе, восстановление речевой функции, полная социальная реабилитация.

Клинический пример.

Больной С., 34 года, диагноз: агрессивная остеобластома нижней челюсти слева. Состояние после хирургического лечения в ноябре 2000 года. Продолженный рост опухоли. Состояние после хирургического лечения в 2001 г. Оростома. Морфологическое исследование - агрессивная остеобластома нижней челюсти с прорастанием в мягкие ткани, кожу, изъязвлением, подрастанием к слизистой оболочке рта, опухоль удалена в пределах здоровых тканей.

Из анамнеза: В августе 2000 года появилась опухоль м/тканей левой половины лица, которая быстро увеличивалась в размерах. Обследован в Камчатском ОД, где была выявлена остеобластома нижней челюсти слева. Направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена. При обследовании выявлена опухоль н/челюсти слева с объемным мягкотканным компонентом, с изъязвлением на коже. 23.03.2001 больному в связи с развившимся кровотечением выполнена срочная операция: Трахеостомия. Резекция левой половины нижней челюсти, ротоглотки, мягких тканей дна полости рта слева с оформлением оростомы, паротидэктомия, лимфаденэктомия на шее слева.

При поступлении: У больного после проведенного ранее хирургического лечения оростома, размерами 106 см. Точечная трахеостома. Питание через носопищеводный зонд.

При комплексном обследовании данных за рецидив и отдаленные метастазирование не получено.

03.10.2001 в плане реабилитации выполнена операция: Ретрахеостомия. Отсроченная микрохирургическая пластика оростомы толстокишечно-сальниковым лоскутом.

Под местной анестезией произнесено иссечение послеоперационных рубцов нижней трети шеи по средней линии. Выделена трахея. Оформлена трахеостома на уровне IV полукольца трахеи. Установлена трахеостомическая трубка Portex №9. Начата ИВЛ.

Под ЭТН выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости опухолевой патрологии не выявлено. Рассечена висцеральная брюшина над средними ободочными сосудами. Мобилизована питающая ножка лоскута - средняя ободочная артерия и вена. На питающую ножку лоскута наложена сосудистая клипса - коллатеральное кровообращение в поперечно-ободочной кишке состоятельно. Клипса снята. Учитывая место отхождения коллатералей от ободочных сосудов к большому сальнику, при помощи аппаратов НЖКА произведено пересечение поперечно-ободочной кишки длиной 12 см с включением в трансплантат прилежащей пряди большого сальника. На шее слева выделены реципиентные сосуды - верхняя щитовидная артерия и вена. Питающие сосуды трансплантата пересечены, лоскут перенесен на дефект. Под оптическим увеличением произведена реваскуляризация лоскута путем анастомозирования средней ободочной артерии и вены с верхней щитовидной артерией и веной по типу "конец-конец". После пуска кровотока жизнеспособность лоскута восстановлена. Иссечены рубцовые ткани краев оростомы. Кишка рассечена и фиксирована отдельными узловыми швами к слизистой полости рта и ротоглотки. Линия швов и зона сосудистых анастомозов сверху укрыты сальниковой порцией лоскута, который фиксирован отдельными швами к коже. Дефект кожных покровов восстановлен расщепленной дермой с боковой поверхности правого бедра. Одновременно сформирован анастомоз между фрагментами ободочной кишки по типу "конец-конец" двухрядными швами. Брюшная полость дренирована и ушита наглухо.

Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Лоскут жизнеспособен, адаптирован, без признаков нарушения кровоснабжения. Питание через рот восстановлено на 16 сутки после операции. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара. При контрольном обследовании через 1 год признаков прогрессирования заболевания нет. Больной питается через рот в полном объеме, диспептического синдрома нет. Прибавил в весе.

Таким образом, заявляемый способ реконструкции ротоглотки обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения и отвечает критериям патентоспособности.