способ анестезии при онкохирургических операциях на органах брюшной полости

Формула изобретения

Способ анестезии при травматичных операциях на органах брюшной полости у онкологических больных, включающий внутривенную анестезию в сочетании с эпидуральной анестезией с введением тест-дозы на фоне искусственной вентиляции легких, отличающийся тем, что дополнительно перед анестезией вводят кристаллоиды в объеме 5-7 мл/кг, при эпидуральной анестезии вводят две тест-дозы по 3 и 5 мл 0,5%-ного анекаина соответственно и затем основную дозу 0,5%-ного анекаина 1 мг/кг с учетом тест-доз, не превышая разовой дозы в 100 мг, в комбинации с 1%-ным морфином гидрохлорида 0,5 мл, затем через 7-10 мин осуществляют завершающую премедикацию введением внутривенно в дозе 0,01 мг/кг 0,1%-ного атропина, через 1-2 мин осуществляют внутривенное введение 0,5%-ного кетамина 2,5 мг/кг в сочетании с сибазоном 10 мг в качестве вводного наркоза с последующей поддерживающей дозой кетамина 1,5 мг/(кг·ч) с сибазоном 0,14 мг/(кг·ч).

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии.

Несмотря на то, что проблемы наркоза изучаются и дополняются более 150 лет, до сих пор нет абсолютно надежных критериев и методов антиноцицептивной (нейровегетативной) защиты, особенно когда речь идет о многокомпонентном обезболивании. Общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не препятствует формированию индуцированной хирургическим вмешательством гипервозбудимости ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и с этих позиций не может считаться адекватной. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. 2000 г.

Нейровегетативному торможению, как компоненту комбинированного общего обезболивания, придается большое значение. Работами Лабори был обоснован и начат поиск средств, избирательно прерывающих рефлекс вегетативной реакции, уменьшающих активность нейроэндокринных структур в ответе организма на операционную травму.

Известен способ дополнительной нейровегетативной защиты путем дополнительного введения центральных анальгетиков.

Метод предусматривает внутривенное введение транквилизаторов (сибазон - 0,2 мг/кг) и больших доз наркотических анальгетиков (50 и более мкг/кг/час фентанила) в сочетании с искусственной вентиляцией легких кислородно-воздушной или кислородно-закисной смесью. Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина 1977, с.209-210. Практическое применение находят: морфин, промедол, фентанил. Метод подкупает простотой. Анестезиологи отмечают удивительную стабильность гемодинамики и минимальные изменения гомеостаза при применении этих препаратов.

К недостатку этого метода можно отнести угнетающее действие на дыхание. Проведение наркоза с частым введением центральных анальгетиков должно предусматривать возможную необходимость продленной вентиляции в послеоперационном периоде. Большие дозы наркотических анальгетиков также могут обладать кардиодепрессивным действием.

Известен способ дополнительной нейровегетативной защиты, дополнительное введение нейролептических средств.

В премедикацию помимо атропина включают фентанил 0,05-0,1 мг и дроперидол 2,5-5 мг или таломонал 2-4 мг. Вводный наркоз осуществляют препаратами барбитуровой кислоты. После перевода больного на искусственную вентиляцию легких кислородно-закисной смесью, за 3-4 мин до начала операции, внутривенно медленно вводят фентанил в дозе 5 мкг/кг и дроперидол в дозе 0,2-0,25 мг/кг, после чего каждые 20-30 мин повторяют введение фентанила 0,05-0,1 мг. При длительных операциях через 2 ч дополнительно вводят 2,5-5 мг дроперидола. Маневич А.З., Плохой А.Д. Основы интенсивной терапии, реаниматологии и анестезиологии. М.: Триада - Х. 2000, с.314-315.

Метод прост, имеет длительную историю, достаточно хорошо теоретически обоснован. Практически, применяя эти средства, анестезиолог видит эффект потенцирования наркоза.

К недостатку этого метода можно отнести характерную длительность действия, что не всегда желательно. Кроме того, характерен выраженный вазоплегический эффект. Препаратами нежелательно пользоваться к концу наркоза, особенно если после окончания операции желательно восстановление активности больного. С осторожностью надо применять эти средства у лиц с поражением центральной нервной системы с выраженной органической симптоматикой (галоперидол), у больных, длительно принимающих: гипотензивные средства, инсулин, кортикостероиды (дроперидол).

Наиболее близким к заявляемому является способ комбинированной анестезии по патенту РФ №2153361, международная классификация - 7 А 61 М 19/00, А 61 К 31/485 БИПМ №21, 2000, с.413

Способ комбинированной анестезии при восстановительно-реконструктивных операциях на толстой кишке, включает: катетеризацию центральной вены, пункцию и катетеризацию эпидурального пространства с введением в эпидуральное пространство композиции местного анестетика с тест дозой 15-25 мл, на основе 2%-ного раствора лидокаина гидрохлорида, 2%-ного раствора артикаина гадрохлорида или 2,5%-ного раствора тримекаина гидрохлорида, содержащей 1,8-6,7 об. % 1%-ного морфина гидрохлорида или 2%-ного промедола, и адреналина (1:200000), затем через 15-30 минут осуществляют премедикацию, 0,1% атропином в дозе - 0,008-0,012 мг/кг, затем через 1-2 мин осуществляют введение внутривенно капельно в течение 10-15 мин 5-10 мл изотонической эмульсии с содержанием 10 мг/мл пропофола, с последующей интубацией трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких, а в ходе операции поддерживающую анестезию осуществляют введением внутривенно в дозе 4-12 мг/кг·ч капельно, а также введением в эпидуральное пространство через каждые 40-80 мин в дозе 4-6 мл 2%-ного раствора лидокаина гидрохлорида, 2%-ного раствора артикаина гидрохлорида или 2,5%-ного раствора тримекаина гидрохлорида.

К недостатку этого метода можно отнести: дозозависимое снижение среднего артериального давления, давления в левом желудочке, и общего артериального комплайнса, вызываемое пропофолом, одновременно снижается фракция изгнания, что говорит о снижении контрактильной способности миокарда, а также отсутствие аналгетического эффекта у пропофола.

Задача данного изобретения состоит в обеспечении стабильной гемодинамики при адекватной нейровегетативной защите организма на хирургическую агрессию у онкохирургических больных при операциях на органах брюшной полости.

Поставленная задача достигается тем, что у онкохирургических больных при операциях на органах брюшной полости комбинируют эпидуральную анестезию и внутривенный наркоз, в условиях искусственной вентиляции легких. Дополнительно перед анестезией вводят кристаллоиды в объеме 5-7 мл/кг, при эпидуральной анестезии вводят две тест-дозы по 3 и 5 мл 0.5% анекаина соответственно и затем основную дозу 0.5% анекаина 1 мг/кг, с учетом тест доз, не превышая разовой дозы в 100 мг в комбинации с 1% морфином гидрохлорида 0,5 мл, проводят катетеризацию эпидурального пространства для послеоперационного обезболивания, затем через 7-10 мин осуществляют завершающую премедикацию введением внутривенно в дозе 0,01 мг/кг 0,1% атропина, а затем через 1-2 мин осуществляют внутривенное введение кетамина 0,5% 2,5 мг/кг в сочетании с сибазоном 10 мг в качестве вводного наркоза, с последующей поддерживающей дозой кетамина - 1,5 мг/кг·ч, с сибазоном 0,14 мг/кг·ч микроструйно.

Представленный метод, обеспечивая минимальные колебания гемодинамики, обеспечивает адекватную блокаду афферентной импульсации из очага хирургической агрессии.

Новизна способа.

1. Дополнительно перед анестезией внутривенно капельно вводят кристалоиды в объеме 5-7 мл/кг.

2. При выполнении эпидуральной анестезии вводят две тест дозы по 3 мл и 5 мл 0,5% анекаина соответственно и затем основную дозу 0.5% анекаина 1 мг/кг, с учетом тест доз, не превышая разовой дозы в 100 мг в комбинации с 1% морфином гидрохлорида 0,5 мл.

3. Через 7-10 мин осуществляют завершающую премедикацию введением внутривенно в дозе 0,01 мг/кг 0,1% атропина, а затем через 1-2 мин осуществляют внутривенное введение кетамина 0,5% 2,5 мг/кг в сочетании с сибазоном 10 мг в качестве вводного наркоза, с последующей поддерживающей дозой кетамина - 1,5 мг/кг·ч с сибазоном 0,14 мг/кг·ч микроструйно.

Превентивная инфузия кристаллоидов (р-р Рингера или NaCl-0.9%) в объеме 5-7 мл/кг создает венозный подпор, что профилактирует снижение артериального давления вследствие блокады симпатических вазоконстрикторных стимулов, в ответ на развитие эпидуральной анестезии.

Использование анекаина при его введении в эпидуральное пространство позволяет достичь эффективную и продолжительную аналгезию при значительно меньшем моторном блоке. Использование двух тест доз позволяет более надежно исключить возможный скрытый прокол твердой мозговой оболочки и попадание морфина гидрохлорида в спинномозговое пространство, что в свою очередь может вызвать дегенеративное изменение сосудодвигательного центра и стойкую вазоплегию.

Использование в комбинации кетамина с его стимулирующем действием на сердечно-сосудистую систему, позволяет нивелировать артериальную гипотонию вследствие развития эпидуральной блокады, что также позволяет избегать использование эфедрина, и профилактирует нарушение коронарного кровотока у больных с ИБС.

Использование комбинации эпидуральной анестезии анекаином с тотальной внутривенной анестезией кетамином позволят обеспечить более раннее пробуждение, активизацию больного и исключить нежелательные эффекты длительной послеоперационной искусственной вентиляции легких.

Комбинация эпидуральной анестезии анекаином с внутривенным наркозом кетамином в условиях искусственной вентиляции легких позволяет получить новый результат, а именно обеспечивается адекватная блокада афферентной импульсации из очага хирургической агрессии, минимальные колебания гемодинамики, выключение сознания больного с потенцированием аналгетического эффекта при уменьшении дозы общего анестетика в два раза.

Доза общего анестетика-кетамина благодаря эффекту потенциирования и синергизма со стороны эпидуральной анестезии снижается в два раза, без применения других дополнительных средств для нейровегетативной защиты.

Способ осуществляется следующим образом. Накануне проводят стандартную премедикацию, включающую в себя: на ночь - фенобарбитал 0,1 г + димедрол 0,05 г; утром - димедрол 0,05 г + фенобарбитал 0,1 г - внутрь.

При поступлении пациента в операционную в ас. условиях, под м/а, из т. Иоффе справа, производилась КПВ по Сельдингеру d-1,4. После чего проводилась превентивная инфузия кристаллоидов в объеме 5-7 мл/кг, (р-р Рингера или NaCl - 0.9%).

В дальнейшем, при переведении больного в положение сидя. В ас. условиях, под м/а, на уровне (при операциях на желудке Th 6-7, сигмовидной кишке, почке Th 8-9, 9-10 и прямой кишке Th 11-12.), после проведения стандартных проб идентификации эпидурального пространства вводят две тест дозы по 3 мл и 5 мл - 0,5% анекаина гидрохлорида соответственно и затем основную дозу 0.5% анекаина гидрохлорида 1 мг/кг, с учетом тест доз, не превышая разовой дозы в 100 мг в комбинации с 1% морфином гидрохлорида 0,5 мл.

После этого ч/з павильон иглы, вводился эпидуральный катетер в краниальном направлении на 3-4 см. Фиксация к коже ед. швом. Развившаяся эпидуральная анестезия ч/з 7-10 мин расценивалась как удовлетворительная. Снижение артериального давления, как следствие распространения эпидурального блока, не превышало 20% и корригировалось скоростью инфузионной терапии, под контролем ЦВД.

Премедикация на операционном столе: 0,1% атропин 0,01 мг/кг внутривенно. Вводный наркоз: внутривенное введение кетамина 0,5% - 2,5 мг/кг в сочетании с сибазоном 10 мг. Интубация трахеи на фоне релаксации дитилином 100 мг. ИВЛ аппаратами Хирана, Контрон – 0,24 л/мин в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегия ардуаном.

Поддержание наркоза: кетамин 1,5 мг/кг·ч с сибазоном 0,14 мг/кг·ч микро-струйно с помощью инфузомата. Примерно за 40 мин до конца операции инфузия кетамина прекращалась. По окончании операции производилась экстубация больного. По окончании пособия больные: в сознании, со стабильной гемодинамикой на адекватном спонтанном дыхании через естественные пути переводились в РМО.

Пример 1. Больная Долгина 40 лет, 60 кг, № истории болезни 4349 поступила в городской онкологический диспансер с диагнозом С-г средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки на оперативное лечение в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки. Сопутствующей патологии у больной не выявлено. После стандартной премедикации, включающей в себя: на ночь - фенобарбитал 0,1 г + димедрол 0,05 г; утром - димедрол 0,05 г + фенобарбитал 0,1 г - внутрь, больная поступает в операционную. В операционной производится пункция подключичной вены по Сельдингеру, после чего проводится превентивная инфузия раствора Рингера в объеме 350 мл, в течение 10-15 мин под контролем центрального венозного давления. Пункция эпидурального пространства производится, в положении больного сидя, после проведения идентификационных проб, вводятся две тест дозы 0,5%-анекаина гидрохлорида по 3-5 мл соответственно и затем основная доза 0.5% анекаина гидрохлорида 60 мг, с учетом тест доз, в комбинации с 1% морфином гидрохлорида 0,5 мл. После чего проводят катетеризацию эпидурального пространства для послеоперационного обезболивания. Через 7-10 мин, после оценки эпидуральной анестезии осуществляют завершающую премедикацию введением внутривенно в дозе 0,01 мг/кг 0,1% атропина. А через 1-2 мин осуществляют внутривенное введение кетамина 0,5% - 125 мг в сочетании с сибазоном 10 мг в качестве вводного наркоза, интубация трахеи на фоне 100 мг дитилина. Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом Контрон-О2 4 л/мин в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегия ардуаном. Поддерживающая доза кетамина - 1,5 мг/кг·ч в комбинации с сибазоном 0,14 мг/кг·ч микроструйно, инфузоматом. Пособие протекало без осложнений, вентиляция клинически адекватна, гемодинамика относительно стабильна, пульс- 12110396 в мин, артериальное давление - 100/60110/70120/70 мм. рт. ст., центральное венозное давление 204050 мм вд. ст. Длительность операции - 2 ч 40 мин, после ее завершения больная была экстубирована на операционном столе, на фоне восстановившегося сознания, адекватного дыхания, при нормальных показателях сатурации и переведена в отделение реанимации.

Пример 2. Больная Демищук 70 лет, 78 кг, №истории болезни 186 поступила в городской онкологический диспансер с диагнозом С-г тела желудка на оперативное лечение в объеме субтотальной резекции желудка. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь 2 ст. После стандартной премедикации, включающей в себя: на ночь - фенобарбитал 0,1 г + димедрол 0,05 г; утром - димедрол 0,05 г + фенобарбитал 0,1 г - внутрь, больная поступает в операционную.

В операционной производится пункция подключичной вены по Сельдингеру, после чего проводится превентивная инфузия раствора Рингера в объеме 400 мл, в течение 10-15 мин под контролем центрального венозного давления. Пункция эпидурального пространства производится, в положении больного сидя, после проведения идентификационных проб, вводятся две тест дозы 0,5%-анекаина гидрохлорида по 3-5 мл соответственно и затем основную дозу 0.5% анекаина гидрохлорида 80 мг, с учетом тест доз, в комбинации с 1% морфином гидрохлорида 0,5 мл. После чего проводят катетеризацию эпидурального пространства для послеоперационного обезболивания. Через 7-10 мин, после оценки эпидуральной анестезии осуществляют завершающую премедикацию введением внутривенно в дозе 0,01 мг/кг - 0,1% атропина. А через 1-2 мин осуществляют внутривенное введение кетамина 0,5%-175 мг в сочетании с сибазоном 10 мг в качестве вводного наркоза, интубация трахеи на фоне 100 мг дитилина. Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом Контрон-O₂ 4 л/мин в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегия ардуаном. Поддерживающая доза кетамина - 1,5 мг/кг·ч в комбинации с сибазоном 0,14 мг/кг·ч микроструйно, инфузоматом. Пособие протекало без осложнений. Вентиляция клинически адекватна, гемодинамика относительно стабильна, пульс - 1218970 в мин, артериальное давление - 170/100145/80140/80 мм рт. ст., центральное венозное давление 405070 мм вд. ст. Длительность операции - 2 ч 20 мин, после ее завершения больная была экстубирована на операционном столе, на фоне восстановившегося сознания, адекватного дыхания, при нормальных показателях сатурации и переведена в отделение реанимации.