способ оценки диастолической функции правого желудочка

Формула изобретения

Способ оценки диастолической функции правого желудочка, включающий регистрацию транстрикуспидальных доплеровских потоков, отличающийся тем, что пациенту устанавливают эхокардиографический датчик в апикальной четырехкамерной позиции, регистируют спектры систолического и диастолического потоков через трикуспидальный клапан, измеряют временной интервал от окончания систолического до начала диастолического потока и по его величине более 0,05 с диагностируют диастолическую дисфункцию правого желудочка.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, к сердечно-сосудистой хирургии.

В настоящее время известны несколько общепринятых способов оценки диастолической функции правого желудочка:

1. Измерение отношения максимальных скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А, норма 1.0-2.0) во время фазы раннего диастолического наполнения (Е) и во время фазы позднего диастолического наполнения (А).

2 Определение фазы изометрического расслабления (ФИР) (норма 0.04-0.05 сек) с помощью компьютерной реопульмонографии на аппарате “Рео-спектр” НС-1005 фирмы “Нейро-Софт”.

3. Радионуклидная вентрикулография (максимальная скорость наполнения, наполнение за 1/3 диастолы, КДОПЖ) [1].

4 Методики исследования систолического и минутного объема крови, основанные на принципах Фика, Стюарта и т.д. [2].

Недостатки вышеописанных методик

Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке непременно ведет к пролонгированию ФИР, и это самый ранний и достоверный признак нарушения расслабления, в то же время показатели отношения максимальных скоростей транстрикуспидального кровотока в течение длительного времени остаются в пределах нормы. При этом у пациента могут быть уже признаки недостаточности кровообращения (удельный вес пациентов с изолированной диастолической сердечной недостаточностью достигает 75% [5, 6]). При обследовании в ГУ НИИПК пациентов после операции радикальной коррекции тетрады Фалло в группах с остаточным систолическим градиентом менее 30 мм рт. ст. (32 пациента) средние показатели продолжительности фазы изометрического расслабления по данным компьютерной реопульмонографии составили в группе с трансаннулярной пластикой 0.0655±0.00569 сек, в группе без рассечения клапанного кольца 0.06±0.04 сек, что является признаком нарушения диастолической функции правого желудочка у данных больных. При этом в обеих группах средние отношения максимальных скоростей Е/А были в пределах нормы: 1,19±0,06 и 1.14±0.0837 соответственно. Пациентов с Е/А менее 10 было 37%. [3] Это говорит о низкой чувствительности метода и, соответственно, низкой диагностической ценности. С помощью данной методики возможно определение только далеко зашедших стадий диастолической дисфункции: ригидного типа, рестриктивного типа. Начальные явления диастолической ригидности при применении этой методики остаются недиагностированными. Компьютерная реопульмонография применима только у пациентов старше 5-летнего возраста, т.к. методика требует от ребенка задержки дыхания, кроме того, материальное обеспечение метода не рассчитано на пациентов данной возрастной группы. Все это создает припятствия для использования данной методики у новорожденных и детей раннего возраста. У взрослых эта методика требует дополнительного времени на исследование и анализ результатов, что ограничивает ее применение. Радиовентрикулография - малодоступный и чрезвычайно дорогой метод исследования. Показатели, получаемые с его помощью, не делают его диагностически ценнее исследования транстрикуспидального кровотока по ЭХОКГ и фазы изометрического расслабления по компьютерной реопульмонографии. Инвазивные методики, основанные на определении минутного объема, имеют высокий риск и низкую диагностическую ценность. Эти способы чрезвычайно трудоемки. При исследовании диастолической функции левого желудочка вследствие расположения митрального и аортального клапанов в одной плоскости возможно определить интервал между закрытием аортального и открытием митрального клапанов.

Учитывая сложную геометрию и расположение трикуспидального и легочного клапанов в разных плоскостях, этого сделать в одной позиции невозможно. Описана методика синхронизации ЭКГ поочередно с транстрикуспидальным и транслегочным кровотоком: необходимо подсчитать продолжительность систолы, состоящей из периода напряжения (фаза асинхронного сокращения - соответствует началу Q на ЭКГ и фаза изометрического сокращения) и периода изгнания (конец систолического потока в легочной артерии показывает конец фазы изгнания). Таким образом, для получения длительности электромеханической систолы необходимо измерить время от начала зубца Q на синхронно зарегистрированной ЭКГ до окончания систолического потока в легочной артерии. Далее необходимо вычислить сумму систолы и диастолы (ФИР) правого желудочка. Время систолы и ФИР измеряется от начала зубца Q до открытия ТК при регистрации кровотока через ТК. Разница между общим временем желудочкового цикла и систолой желудочка дает чистую ФИР. Недостатком данной методики является невозможность оценки продолжительности систолы и диастолы в одном цикле, это естественно сказывается на точности и информативности результатов. Возможна оценка диастолической функции при синхронной регистрации фонокардиограммы и транстрикуспидального диастолического кровотока как разница между вторым тоном и началом пика раннего наполнения. Эта методика также достаточно сложна и трудоемка для внедрения в повседневную практику и требует специального программного обеспечения.

Целью изобретения является доступная, не требующая дополнительного времени на исследование, точная, применимая у новорожденных, детей раннего возраста и взрослых эхокардиографическая диагностика диастолической дисфункции миокарда правого желудочка.

Это достигается тем, что измеряют время изометрического расслабления как интервал между окончанием систолического потока и началом раннего диастолического потока при регистрации транстрикуспидального кровотока в апикальной четырехкамерной позиции. При этом время регистрации систолического потока (регургитации с трикуспидального клапана) полностью совпадает с временем изгнания из легочной артерии. Сравнивают полученные результаты с нормальными величинами (0,04-0,05 сек).

Начальные явления диастолической дисфункции диагностируют при изолированном увеличении ФИР (отношение максимальных скоростей Е/А остается больше 1,0). На чертеже представлены спектры транстрикуспидальных потоков: 1 - в диастолу (2-пик Е, 3-пик А), 4 - в систолу и 5 - фаза изометрического расслабления правого желудочка.

Пример: Больной Н. 1 года, № ист. болезни 3082-02, поступил в кардиохирургическое отделение новорожденных ГУ НИИПК с диагнозом: тетрада Фалло, тяжелая форма. При обследовании, показатели развития легочного артериального русла и левого желудочка, возраст и состояние ребенка позволяют выполнить радикальную коррекцию порока. Выполнена операция: закрытие дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из аутоперикарда, трансаннулярная пластика выходного отдела правого желудочка и ствола легочной артерии заплатой из аутоперикарда в условиях искусственного кровообращения (собственные створки клапана легочной артерии сохранены, остаточный градиент при интраоперационном измерении 35 мм рт. ст.). Через 2 недели после операции предложенным способом измерено время изометрического расслабления. Оно составило 0.045 сек. Учитывая также весь спектр данных послеоперационного исследования, клиническое состояние, ближайший результат операции признан хорошим. Больной выписан, рекомендована консультация через 6 мес. Этот пример демонстрирует использование методики в раннем послеоперационном периоде у больного с ВПС.

Определение диастолической функции правого желудочка с помощью данной методики возможно до и после операции и при других врожденных пороках сердца, но особенно важно после операций расширения выходного отдела правого желудочка, использования экстракардинальных кондуитов на пути оттока из правого желудочка, вмешательствах на клапане легочного ствола, т.е. после операций, формирующих предпосылки и условия для формирования диастолической дисфункции правого желудочка, для определения дальнейшей тактики лечения, прогноза, выработки новых подходов в хирургическом лечении. Также методика применима у взрослых больных с приобретенными пороками сердца, ишемической кардиомиопатией и т.д. Ограничениями в применении данной методики являются: мерцательная аритмия, трикуспидальная регургитация более 2 степени, тахикардия. Недостаточность трикуспидального клапана (в том числе относительная) до 2 степени по нашим данным встречается у большинства больных как с врожденными, так и приобретенными пороками сердца и до и после операции, что определяется влиянием гемодинамики на состояние фиброзного кольца, створок и подклапанных структур трикуспидального комплекса. Если на операции проводилась пластика трикуспидального клапана, полного исчезновения регургитации также не происходит. Таким образом, гемодинамически малозначимая струя регургитации через трикуспидальный клапан помогает в оценке диастолической функции правого желудочка у большинства больных.

Литература:

1. И.Г. Фомина, М.Г. Синицына, А.З. Начиева. Изменение сократительной функции правого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью//Сердечная недостаточность, том 1, N6, 2001.

2. Е.Б. Бабский, В.В. Парин. Современные методы исследования функций сердечно-сосудистой системы. Медгиз, Москва, 1963.

3. Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю., Нарциссова Г.П. Диастолическая функция правого желудочка после операции радикальной коррекции тетрады Фалло в зависимости от остаточного систолического градиента между правым желудочком и легочной артерией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 3. N11, ноябрь 2002.

4. Aldo R. Castaneda, Richard A. Jonas, John E. Mayer. Cardiac surgery of the neonate and infant Saunders Company, 1994.

5. Brutsaert D.L. et al. Diastolic dysfunction in heart failure//J. Card. Fail. 1997. V. 3. P. 225.

6. Cohn J.N., Johnson G. Heart failure with normal ejection fraction: The V-HeFT study // Circulation 1990. V. 81 (Suppi III). P. 48.