способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце

Формула изобретения

Способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка при операция хкоронарного шунтирования на работающем сердце, включающий канюляцию полостей сердца, отличающийся тем, что после вскрытия полости перикарда накладывают кисетные швы на ушко правого предсердия и ствол легочной артерии выше клапана легочной артерии, проводят раздельную канюляцию ствола легочной артерии и правого предсердия, установленные канюли включают в контур основных магистралей и начинают не синхронизированный с ритмом сердца экстракорпоральный обход правого желудочка, затем после формирования всех аортокоронарных анастомозов сердце возвращают в изотопическую позицию и прекращают экстракорпоральный обход правого желудочка, после чего производят деканюляцию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии.

Известен способ выполнения операций коронарного шунтирования на работающем сердце, когда с помощью специально сконструированного миостабилизатора (Octopus I, II, III [1], CTS System [2]) и различных хирургических приемов сердце приводится в позицию, оптимальную для формирования дистальных анастомозов.

Известны способы частичного обхода правого желудочка при выполнении операций коронарного шунтирования на работающем сердце [3, 4].

Однако известные способы не лишены недостатков. В период позиционного вывиха сердца и формирования дистальных анастомозов на коронарных артериях (боковой, задней и диафрагмальной поверхностях сердца) возникают гемодинамические нарушения, которые в основном связаны с изменением анатомии преимущественно правых отделов сердца [5, 6, 7]. Во многих случаях такая ситуация заставляет оперирующего хирурга отказаться от дальнейшего хода операции. Это ограничивает показания к коронарному шунтированию на работающем сердце у пациентов со сниженной глобальной сократимостью миокарда и у пациентов с множественным атеросклеротическим поражением коронарного русла. Существующие способы частичного обхода правого желудочка (Enabler [3], A-Med System [4]) подразумевают установление специально сконструированной канюли через правое предсердие в просвет ствола легочной артерии, которая вызывает дисфункцию трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, что требует привлечения специального оборудования для обеспечения синхронизированного с ритмом сердца тока крови.

Цель предлагаемого способа - устранение гемодинамических нарушений, возникающих при позиционном вывихе сердца в период формирования дистальных анастомозов, путем создания частичного экстракорпорального обхода правого желудочка за счет раздельной канюляции правого предсердия и ствола легочной артерии стандартными канюлями. Новый способ частичного обхода правого желудочка не компрометирует функции трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, не требует использования оригинальных специально сконструированных канюль, а также оборудования для обеспечения синхронизации с ритмом сердца.

Способ осуществляется следующим образом.

Для обеспечения временного частичного экстракорпорального обхода правого желудочка заранее подготавливают насосное устройство (1) роликового типа (моносекция аппарата искусственного кровообращения). В контур транспортных магистралей включают теплообменник (2) и воздушный фильтр (3). Выполняют срединную стернотомию, вскрывают перикард, затем производят наложение кисетных швов на ушко правого предсердия и ствол легочной артерии выше клапана. Затем производят раздельную канюляцию правого предсердия (4) и ствола легочной артерии (5) стандартными канюлями, которые в последующем включают в контур основных магистралей (см. чертеж). Несинхронизированный с ритмом сердца экстракорпоральный обход начинают непосредственно перед позиционированием сердца. Оптимальная скорость и объем перфузии определяются цифрами артериального давления (80-100 мм рт.ст). После формирования всех анастомозов сердце возвращают в исходную позицию и прекращают экстракорпоральный обход правого желудочка. Следующим этапом производят деканюляцию.

Примеры выполнения способа.

1. Больной К., 61 год (ИБ №485-02). Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК III. НК 1 ст. Цереброваскулярная болезнь. ХНМК III ст. Артериальная гипертензия III ст., риск 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

Коронарография: при правом типе коронарного кровотока правая коронарная артерия окклюзирована в месте отхождения ветви острого края с ретроградным заполнением из системы левой коронарной артерии; передняя нисходящая артерия сужена на протяжении 2 см в средней трети до 80% диаметра.

ЭхоКГ: ФВ 67%, КДО ЛЖ 117 мл, КСО 38 мл.

На операции: срединная стернотомия. Выделена левая внутригрудная артерия и левая лучевая артерия. Вскрыт перикард, наложены кисетные швы на ушко правого предсердия и ствол легочной артерии выше клапана. Исходно ЧСС 56 в минуту, АД 113/52 мм рт.ст (среднее 73), ЦВД 2 мм вод.ст. СИ 2.1. Произведена канюляция. Начат частичный экстракорпоральный обход правого желудочка. После установления миостабилизатора (Octopus III) выполнено формирование анастомозов между левой внутригрудной артерией и передней нисходящей артерией в средней трети ниже участка стенозирования. Затем сформирован дистальный анастомоз между выделенной лучевой артерий и правой коронарной артерией в месте отхождения задней межжелудочковой артерии. На фоне вывиха сердца и частичного обхода правого желудочка ЧСС 61 в минуту, АД 130/65 мм рт.ст (среднее 90), ЦВД 3 мм вод.ст., СИ 2.0, скорость обхода 50% без инотропной поддержки. Передняя стенка аорты частично отжата, выполнено наложение проксимального конца артериального анастомоза. Прекращение экстракорпорального обхода правого желудочка. Деканюляция. ЧСС 69 в минуту, АД 118/63 мм рт.ст. (среднее 82), ЦВД 4 мм вод.ст., СИ 2.6. Пациент переведен с палату интенсивной терапии. Экстубация через 7 часов. Послеоперационный период протекал без осложнений.

2. Больной Т., 44 года (ИБ №4217-01). Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК III. ПИКС (ИМ 02.04.2000 г.). Постинфарктная аневризма левого желудочка. НК 1 ст. Хронический тонзиллит, ремиссия.

Коронарография: при левом типе коронарного кровотока передняя нисходящая артерия окклюзирована в области устья, артерия ретроградно заполняется через перетоки из ветвей тупого края; правая коронарная артерия окклюзирована в участке после отхождения ветви острого края.

По данным ЭхоКГ: ФВ 45%, КДО ЛЖ 212 мл, боковая и передняя стенка левого желудочка гипокинетична, дискинез 14, 15 сегментов. Створки митрального клапана утолщены, не склерозированы. Митральная регургитация 1 ст.

На операции: срединная стернотомия. Выделена левая внутригрудная артерия и левая лучевая артерия. Вскрыт перикард, наложены кисетные швы на ушко правого предсердия и ствол легочной артерии выше клапана с последующей канюляцией. Исходно ЧСС 85 в минуту, АД 128/86 мм рт.ст (среднее 100), ЦВД 4 мм вод.ст. СИ 2.3. Начат частичный экстракорпоральный обход правого желудочка в объеме 50%. После установления миостабилизатора (Octopus III) выполнено формирование анастомозов между левой внутригрудной артерией и передней нисходящей артерией в средней трети ниже участка окклюзии. Затем сформирован дистальный анастомоз между выделенной лучевой артерией и правой коронарной артерией в месте отхождения задней межжелудочковой артерии. На фоне позиционного вывиха сердца: ЧСС 84 в минуту, АД 100/65 мм рт.ст (среднее 77), ЦВД 4 мм вод.ст., СИ 2.6, скорость обхода 50% без инотропной поддержки. Передняя стенка аорты частично отжата, выполнено наложение проксимального конца артериального анастомоза. Прекращение экстракорпорального обхода правого желудочка. Деканюляция. ЧСС 86 в минуту, АД 125/67 мм рт.ст., ЦВД 8 мм вод.ст., СИ 2.8. Больной переведен в послеоперационную палату. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений.

Предлагаемый нами способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка лишен недостатков уже существующих методик, а именно: не нарушает функции трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, не требует использования дорогостоящих оригинальных канюль и привлечения оборудования для синхронизации с ритмом сердечной деятельности.

Литература

1. Spooner TH, Dyrud РЕ, Monson BK, et al. Coronary artery bypass on the beating heart with the Octopus: a North American experience. Ann Thorac Surg (United States), Sep 1998, 66(3) р.1032-38.

2. Diegeler A, Falk V, Matin M, et al. Minimaly invasive coronary artery bypass grafting experience with the CTS system approach. Perfusion (England), Jul 1998, 13(4)p.237-42.

3. Geskes GG, Dekker AL, van der Veen FH, Cramers AA, Maessen JG, Shoshani D, Prenger KB. The enabler right ventricular circulatory support system for beating heart coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4): 1558-61.

4. Livi U, Gelsomino S, Da Col P, Poldini F, Masullo G, Cheli G, Nucifora R, Muzzi R, Da Broi U. The A-Med right heart support for off-pump coronary artery bypass grafting. Ital Heart J 2001 Jul;2(7):502-6.

5. Mathison M, Edgerton JR, Horswell JL, Akin JJ, Mack MJ. Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures. Ann Thorac Surg 2000 Oct;70(4): 1355-60; discussion 1360-1.

6. Porat E, Sharony R, Ivry S, Ozaki S, Meyns BP, Flameng WJ, Uretzky G. Hemodynamic changes and right heart support during vertical displacement of the beating heart. Ann Thorac Surg 2000 Apr; 69(4): 1188-91.

7. Park CH, Nishimura К, Kitano M, Matsuda К, Okamoto Y, Ban T. Analysis of right ventricular function during bypass of the left side of the heart by afterload alterations in both normal and failing hearts. J Thorac Cardiovasc Surg 1996 May; 111(5): 1092-102.