способ эндохирургического удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода

Формула изобретения

Способ эндохирургического удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода, отличающийся тем, что предварительно в просвет пищевода вводят гантелеобразный баллон и раздувают до выпячивания опухоли.

Описание изобретения к патенту

Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к эндохирургическим способам удаления подслизистых опухолей пищевода.

Известен способ удаления доброкачественной интрамуральной опухоли пищевода, когда осуществляют широкую торакотомию в 5 межреберье справа. Затем пальпаторно определяют место расположения опухоли в стенке пищевода. Разрез производят над пальпируемой измененной частью пищевода. Продольно рассекают мускулатуру пищевода и тупым путем вылущивают инкапсулированную в стенке пищевода опухоль. Разрез в мышечной стенке пищевода зашивают отдельными узловыми швами (Оперативная хирургия. Под общей редакцией проф. И.Литтманна. Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1985 г.).

Недостатком этого способа является высокая травматичность операции, связанная с широким вскрытием грудной полости и пересечением мышц передней грудной стенки, форсированным раздвиганием ребер.

Кроме того, операция чревата риском большой кровопотери как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Нельзя также не учитывать, что крайне тяжело протекает послеоперационный период и последующая реабилитация больных.

В последнее десятилетие с развитием эндохирургических технологий появилась возможность выполнения торакоскопических операций, в том числе и удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода.

Выполняют торакоскопию, затем с помощью инструментальной “пальпации” находят место расположения опухоли. Используя эндоскопические инструменты, рассекают стенку пищевода над опухолью. Под видеоконтролем осуществляют энуклеацию образования. После этого дефект стенки пищевода зашивают непрерывным швом (A.Nakamura, S.Ito, S.Ide, K.Kashima, H.Nakatani, T.Tagawa “Thoracoscopic removal of benign tumor of the esophagus with use of a suture clip”. Surgical Endoscopy, Vol.12, N5, May 1998, p.696).

Такое вмешательство является малотравматичным, при этом значительно сокращается время послеоперационной реабилитации больных, отмечается хороший косметический эффект.

Недостатками способа являются трудность удержания обнаруженной опухоли в поле зрения без фиксации зажимами, что может привести к “раскалыванию” образования на несколько фрагментов, а также трудности в определении границ опухоли по отношению к слизистой пищевода, что может привести к перфорации последней.

Задачей изобретения является способ, позволяющий улучшить результаты лечения за счет более быстрого и достоверного обнаружения границ опухоли и атравматичной ее фиксации.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что предварительно в просвет пищевода вводят гантелеобразный баллон, который подводят к опухоли и раздувают до выпячивания опухоли.

Способ осуществляют следующим образом.

В пищевод вводят 10 мм зонд, на конце которого имеется гантелеобразный раздуваемый баллон. В месте расположения опухоли, определенном до операции рентгенологическим и эндоскопическим методами, баллон раздувают жидкостью, что приводит к выпячиванию участка стенки пищевода вместе с опухолью. Происходит улучшение визуализации границ опухоли и атравматичная ее фиксация. Над опухолью производят рассечение стенки пищевода электрохирургическим крючком. Операция практически бескровная, так как 20-кратное увеличение на экране монитора позволяет дифференцировать мелкие сосуды. Тупфером, диссектором и крючком выполняют вылущивание опухоли. Границы опухоли легко определяются, так как она расположена между двумя гантелеобразными расширениями баллона. А границу между опухолью и слизистой также легко уловить, потому что слизистая распластана на стенке баллона, а опухоль легко дифференцируется при инструментальной “пальпации”. Вылущенную опухоль погружают в эндоскопический контейнер. Затем с помощью эндоскопического сшивающего инструмента (аппарат EndoStich либо иглодержатели и атравматичный рассасывающийся шовный материал) непрерывным швом ушивают дефект в мышечной оболочке пищевода. Контролируют гемостаз. Дренирование плевральной полости осуществляют через один из торакопортов. Место введения торакопорта расширяют до размера, необходимого для извлечения эндоконтейнера с удаленной опухолью.

Способ применим как при солитарных, так и при множественных доброкачественных опухолях пищевода независимо от их размеров.

Клинический пример.

Больная Д., 68 лет, с 11.02.2003 по 7.03.2003 года находилась на обследовании и лечении в хирургическом торакальном отделении с диагнозом: лейомиома нижней трети пищевода. Гипертоническая болезнь II ст.

Жалобы при поступлении: на чувство жжения и тупые боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после приема пищи. Боли купируются приемом но-шпы, маалокса.

Из анамнеза: в 1995 году при обследовании по поводу гастрита при ЭГДС выявлена подслизистая опухоль пищевода (лейомиома) 1,5 см в диаметре. Находилась под динамическим наблюдением (1 раз в год выполняли ЭГДС и рентгенографию). Отмечался медленный рост опухоли. К декабрю 2002 года образование увеличилось в размерах до 3 см. Дисфагии нет. Поступила в клинику для обследования и лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны не изменены. ЧСС 72 в мин. АД 130/90 мм рт ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Анализы крови и мочи без существенных отклонений от нормальных значений. RW, HBSAg, HCVAb отр. Антитела к ВИЧ не выявлены. Коагулограмма в пределах нормы. Группа крови: А (II), Rh положительный.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень не увеличена, с ровными контурами, паренхима гомогенна, повышенной эхогенности. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь неправильной формы, стенки несколько уплотнены, с множественными пристеночными структурами до 4 мм. Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности. Селезенка, почки не изменены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: холестероз желчного пузыря.

ЭКГ: ритм синусовый. Очаговых изменений не выявлено.

ЭГДС: в пищеводе на границе средней и нижней трети подслизистая опухоль (лейомиома) до 3 см, слизистая над ней не изменена. Кардия смыкается. В желудке жидкость, слизь. Слизистая эластичная, неравномерно гиперемирована, с участками атрофии. Угол ровный, не деформирован. Привратник округлой формы, проходим. Луковица ровная, проходима, слизистая с умеренной очаговой гиперемией. Постбульбарный отдел без особенностей.

Компьютерная томография органов грудной клетки: просвет пищевода в верхней трети грудного отдела расширен. В нижней трети стенка пищевода утолщена на протяжении 25 мм, просвет не прослеживается. Контуры пищевода ровные, четкие.

26.02.2003 года выполнена операция - торакоскопическое удаление лейомиомы нижней трети пищевода, дренирование правой плевральной полости.

Эндотрахеальный наркоз 2-просветной трубкой с отключением правого легкого. Положение больной на животе. Торакоскоп введен в 8-м межреберье по задней подмышечной линии справа. В 7-м, 8-м и 9-м межреберьях по лопаточной линии введены один 10 мм и два 5 мм троакара соответственно. Пересечена нижняя легочная связка. Вскрыта медиастинальная плевра. После введения в просвет пищевода зонда с гантелеобразным баллоном на дистальной части и раздувания баллона воздухом установлено, что в нижней трети пищевода по правой стенке имеется опухоль округлой формы с четкими контурами размерами 3,5×3 см. Опухоль фиксирована на баллоне.

Интраоперационный диагноз: лейомиома нижней трети пищевода. Рассечена мышечная оболочка пищевода. С использованием ультразвукового диссектора опухоль удалена без повреждения слизистой оболочки пищевода. Ушивание мышечной оболочки непрерывным швом аппаратом “Endostich”. Отдельными швами ушита медиастинальная плевра. Опухоль погружена в контейнер и удалена через разрез длиной 2,5 см. Контроль гемостаза. Плевральная полость дренирована 2-мя дренажами. Больная переведена в положение на спине, выполнена интраоперационная ЭГДС, при которой установлено, что дефекта слизистой пищевода нет. В 12-перстной кишке оставлен зонд для энтерального питания.

Макропрепарат: опухоль серо-белого цвета мягкоэластической консистенции.

Дренажи удалены через сутки. Гладкое послеоперационное течение. Энтеральное питание через зонд в течение 4-х суток после операции. Швы сняты на 9-е сутки, раны зажили первичным натяжением.

Гистологическое исследование макропрепарата: лейомиома с участками пролиферации.

В удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции больная выписана домой под наблюдение хирурга по месту жительства.

Способ по изобретению увеличивает безопасность лечения за счет выпячивания опухоли в поле зрения и атравматичной ее фиксации баллоном.