способ оценки эффективности лечения гипертонической болезни

Формула изобретения

Способ оценки эффективности лечения гипертонической болезни, включающий измерение артериального давления, отличающийся тем, что оценивают уровень систолического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое и при выполнении нагрузки на велоэргометре в 50, 75 и 100 Вт и на 1, 4, 7 минутах отдыха, на каждом этапе исследования вычисляют двойное произведение (ДП), после окончания лечения вычисляют также площади под кривыми динамики изменения САД, ДАД и ДП в ходе нагрузочной пробы и во время отдыха, сравнивают полученные данные с нормативными значениями и при значении САД 50 менее 146,1, САД 75 менее 158,0, САД 100 менее 175,1 мм рт. ст., значении ДАД 50 менее 79,3, ДАД 75 менее 80,5, ДАД 100 менее 79,8 мм рт. ст. и ДП 50 менее 162,5, ДП 75 менее 198,3, ДП 100 менее 250,6, а также площадей под кривыми динамики САД не более 2375 мм рт. ст. · мин, ДАД не более 1287 мм рт. ст. · мин, ДП не более 2773 условных единиц лечение оценивают как эффективное.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения гипертонической болезни (ГБ).

Обычно для определения эффективности лечения ГБ используют комплекс клинических данных, характеризующих самочувствие пациента, а также уровень артериального давления (АД) в покое. (Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению первичной артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ-1). РМЖ, 2000, Том 8, №8 (109); 318-342).

Критерием эффективности лечения является также регресс признаков поражения органов-мишеней (в частности, уменьшение степени выраженности гипертрофии левого желудочка) в процессе гипотензивной терапии, а также динамика некоторых показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пересыпко М.К. Принципы и цели длительной антигипертензивной терапии/Кардиология, 1999, 9; 80-90).

Оценка эффективности лечения усложняется тем, что на всех этапах болезни уровень АД не является устойчивым, возможны его колебания в пределах как нормальных, так и повышенных значений. При динамическом наблюдении за больным возможны периоды нормального и повышенного АД (минуты, часы, сутки, недели, месяцы) (Бокарев И.Н. /Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классификации/ Кл. мед., 1997, №6. С. 4-8. В.М. Горбунов /Значение 24-часового мониторирования АД в выявлении и лечении артериальной гипертензии/Кардиология, 1995, №6. С.64-69. Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыгина, И.Е. Чазова/Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике/Consilium medicum, Приложение, 2001, выпуск 2; 3-13). Поэтому во время визита к врачу АД (так называемое офисное АД) может оказаться в пределах нормальных или повышенных значений. Для оценки эффективности лечения ГБ по уровню АД в покое необходимо также знать время приема конкретного гипотензивного препарата и длительность его гипотензивного эффекта. Оценивая уровень АД, следует знать остаточный и максимальный гипотензивный эффекты применяемого гипотензивного препарата и их отношение. (Преображенский Д.В., Б.А. Сидоренко, М.К. Пересыпко//Принципы и цели длительной антигипертензионной терапии при гипертонической болезни/Кардиология, 1999; 9; 80-90).

В то же время нормальный уровень АД в покое ни в коей мере не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности и уровень АД при физических и эмоциональных нагрузках, которые составляют существенную часть жизнедеятельности человека. Кратковременная вариабельность чаще определяется обстоятельствами поведения человека, такими как физическая и эмоциональная активность. В формировании долговременной вариабельности принимает участие центральная и периферическая нервная системы, система сопряжения сердечного выброса и общего периферического сопротивления (Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыгина, И.Е. Чазова/Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике/Consilium medicum, Приложение 2001, выпуск 2; 3-13). Кратковременная вариабельность наряду с отсутствием ночного снижения АД определяет поражение органов-мишеней, является фактором, определяющим массу миокарда левого желудочка, уровень креатинина плазмы и степень изменения глазного дна (Fratolla A, Paradi G, Cuspidi С. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability. J. Hypertens 1993; 11: 1133-7). Колебания уровня АД отражаются в динамике СМАД и его характеристиках (среднесуточное АД, нагрузка давлением, индекс площади, вариабельность АД и т.д.). СМАД при этом регистрирует динамику АД во время обыденной активности пациента. Динамика СМАД является более точным показателем эффективности лечения ГБ(АГ), чем уровень АД в покое. Однако исследование СМАД дорого, обременительно для пациента, требует 24-часового ношения монитора и компьютерной обработки результатов. Велоэргометрическая нагрузка позволяет моделировать реакцию основных гемодинамических показателей в реальных жизненных ситуациях, исследовать связанные с ними энергозатраты. В покое человек расходует около 3,5 мл кислорода в минуту на 1 кг массы тела. Эта величина обозначена как 1 метаболическая энергетическая единица - MET. Изучены рабочие эквиваленты повседневных нагрузок. Так ходьба со скоростью 3 км/час соответствует энергозатратам в 2,9 MET, ходьба со скоростью 5 км/час соответствует энергозатратам в 4 MET, подъем по лестнице - 7,5 MET, среднетяжелый труд на производстве 4-5 MET. Выполнение здоровым человеком нагрузки на велоэргометре в 50 Вт требует расхода энергии в 4 MET, в 75 Вт - 6 MET, в 100 Вт - 8 MET (Боровков Н.И., Матусова А.П., Гладков В.В. Велоэргометрия в кардиологической практике. Горький, 1989). Таким образом, при нагрузке на велоэргометре имеется возможность моделировать реальные жизненные ситуации от ходьбы в умеренном темпе и подъема по лестнице до производственной деятельности.

Критерием эффективности лечения ГБ, выбранным нами в качестве прототипа, является способ, рекомендуемый ВОЗ/МОАГ, 1999 (Шестой доклад Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного кровяного давления//Клиническая медицина 1999; 1, 47-54). Он заключается в двукратном исследовании АД в положении сидя после 5-минутного пребывания пациента в состоянии покоя. Этот способ имеет существенный недостаток: он не учитывает реакцию организма на выполнение нагрузок малой и средней мощности (50-75-100 Вт), которые составляют основную часть активной жизнедеятельности человека и могут привести к поражению органов-мишеней. Состояния физического и эмоционального покоя в обыденной жизни человека являются весьма редкими событиями. Уровень АД в покое у пациентов, принимающих гипотензивные препараты, зависит от давности приема и длительности гипотензивного эффекта препарата, т.е. является случайным и не отражает долговременной клинической ситуации и состояния патогенетических механизмов регуляции АД.

Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении точности оценки эффективности лечения гипертонической болезни при нормальном, а также повышенном в покое АД за счет выявления характерных особенностей реакции основных гемодинамических показателей на стандартизованную дозированную физическую нагрузку.

Оценка эффективности лечения ГБ с использованием предложенного способа осуществляется при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, проводимой с соблюдением общепринятых мер безопасности (Физические тесты для оценки функциональной способности сердечно-сосудистой системы, 1971), с достижением субмаксимальной частоты сердечных сокращений по Andersen K.L. et al., 1971 по непрерывно возрастающей ступенчатой методике, начиная с нагрузки в 50 Вт и увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 3 минуты до достижения мощности нагрузки в 100 Вт. Величины САД, ДАД и ЧСС (по ЭКГ) регистрируются в исходном состоянии и на каждой ступени нагрузки. На каждой ступени нагрузки рассчитывают двойное произведение (ДП) по формуле (САД×ЧСС)/100, сравнивают полученные результаты с результатами, характерными для здоровых пациентов, по окончании исследования вычисляют площади нагрузки САД, ДАД и ДП - площадь барической нагрузки, как разницу между площадью нагрузки САД, ДАД и ДП у конкретного пациента и здорового человека. Лечение оценивают как эффективное при приближении значений САД, ДАД и ДП, а также значений площадей барической нагрузки САД, ДАД и ДП к значениям, характерным для здоровых лиц. В качестве критериев нормальной реакции АД на дозированную физическую нагрузку при вычислении САД, ДАД, ДП и площадей барической нагрузки взяты значения, отстоящие на 1 среднеквадратическое отклонение от средних значений САД, ДАД и ДП для группы здоровых лиц.

В качестве критерия оценки адекватности прессорной реакции основных гемодинамических показателей взяты параметры реакции основных гемодинамических показателей на стандартизованную физическую нагрузку у здоровых пациентов, отстоящие от средних величин на значение, равное одному среднему квадратическому отклонению, что характеризует вариабельность АД у здоровых лиц. Уровень АД и количество потребляемого кислорода миокардом у пациентов при выполнении стандартной нагрузки будет различным, но эти различия определяются в том числе и наличием нарушения функции регуляторных систем, обеспечивающих адекватный ответ на дозированную физическую нагрузку. Известно, что именно нарушение функции регуляции сердечно-сосудистой системы составляет сущность заболевания на этапе становления АГ. При стабильной АГ к ним присоединяются поражения органов-мишеней и изменения сосудистой стенки, что в еще большей степени нарушает регуляцию АД.

При наличии значения САД 50<146,1; САД 75<158,0; САД 100<175,1 мм рт. ст., значения ДАД 50<79,3, ДАД 75<80,5, ДАД 100<79,8 мм рт. ст. и ДП 50<162,5; ДП 75<198,3; ДП100<250,6 лечение оценивают как эффективное. При превышении указанных параметров на 2 и более средних квадратических отклонения, т.е. САД 50>154,9, САД 75>169,5, САД 100>190,2, а также ДАД 50>85,3, ДАД 75>92,0, ДАД 100>95,3 и ДП 50>179,6, ДП 75>223,1, ДП 100>285,8 при отклонении площадей нагрузки САД, ДАД и ДП от нормативных значений в большую сторону лечение ГБ оценивают как недостаточно эффективное. Площади нагрузки САД в норме не более 2375 мм рт. ст.· мин, ДАД -1287 мм рт. ст.×мин, площадь нагрузки ДП 2773 условных единиц. Эти значения рассчитаны с учетом одного среднего квадратического отклонения и соответственно на 348 (+14,4%), 156 (+12,2%) и 369 (+13,3%) отличаются от абсолютной нормы, т.е. площадей нагрузки САД, ДАД и ДП, полученных при использовании средних величин, и учитывают вариабельность артериального давления у здоровых лиц.

При наличии велоэргометрического исследования до проведения лечения сравнивают указанные показатели после и до лечения и при наличии положительной разницы лечение оценивают как достаточно или недостаточно эффективное в зависимости от степени приближения значений САД, ДАД, ДП к величинам, характерным для здоровых лиц, а также при приближении площадей нагрузки САД, ДАД и ДП к нормативным величинам (т.е. к нулю в процентном выражении) (табл.5).

Клинические примеры.

Пример 1. Пациент С. 47 лет. Страдает артериальной гипертонией более 10 лет. Беспокоят головные боли, сердцебиение, периодические давящие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, цифры АД до назначения лечения 180-220/10-120 мм рт. ст. Полтора месяца назад назначено лечение: индапамид 1 таблетка 2 раза в день, эгилок 50 мг 2 раза в день. Самочувствие удовлетворительное. Офисные цифры АД 140-160/90-95 мм рт. ст. Проведена оценка эффективности лечения по предлагаемому методу (табл.1, фиг.1 и 2).

ПРОТОКОЛ

Таблица 1
Мин/Вт	0	3(50 Вт)	6(75 Вт)	9(100 Вт)	1	4	7
САД	140	180	200	200	170	140	120
ДАД	90	90	95	100	100	100	100
ЧСС	85	120	145	154	100	100	100
ДП	119	216	290	308	170	140	120

Площадь нагрузки САД: 2690-2375=315 (+13,3%).

Площадь нагрузки ДАД: 1540-1287=253 (+19,7%).

Площадь нагрузки ДП: 3397-2773=623 (+22,5%).

Несмотря на то, что в покое АД 140/90 (достигнут целевой уровень АД) нагрузочная проба выявила значительное повышение АД при малых и средних физических нагрузках, что свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте назначенного лечения и возможности повреждения органов-мишеней барической нагрузкой, возникающей при обыденных физических нагрузках. В данном случае, учитывая выраженную реакцию со стороны ЧСС, можно увеличить дозу эгилока.

Пример 2. Пациент Г. 46 лет. Беспокоят периодические головные боли, головокружения. Колебания офисного АД 130-160/80-95 мм рт. ст. При клиническом обследовании выявлена гипертоническая болезнь, 1 степень повышения АД. Изменения на глазном дне в виде сужения артерий, ЭКГ- норма.

Проведена нагрузочная проба (до лечения) (табл.2, фиг.3 и 4).

ПРОТОКОЛ

Таблица 2
	0	3(50 Вт)	6(75 Вт)	9(100 Вт)	1	4	7
САД	130	180	190	220	160	120	115
ДАД	80	90	90	95	60	70	70
ЧСС	75	120	133	152	133	100	92
ДП	97,5	216	252	334	212	120	106

Площадь нагрузки САД=2598-2375=223 (+9,3%).

Площадь нагрузки ДАД=1285-1287=-2 (-0,002%).

Площадь нагрузки ДП=3165-2773=392 (+14,1%).

Назначено лечение: энап 2,5 мг 2 раза в день. При повторном исследовании через 2 месяца жалоб нет. Офисное АД 120-130/80-85 мм рт. ст. Проведена оценка эффективности лечения по предлагаемому способу (табл.3, фиг.5 и 6).

ПРОТОКОЛ (пациент Г. на фоне проводимого лечения).

Таблица 3
Мин/Вт	0	3(50 Вт)	6(75 Вт)	9(100 Вт)	1	4	7
САД	120	140	160	170	150	120	110
ДАД	80	80	80	80	70	80	80
ЧСС	67	85	110	130	110	100	92
ДП	80,4	119	176	221	165	115	101

Значения САД, ДАД и ДП не выходят за пределы нормативных.

Площадь нагрузки САД=1855-2375=-129 (-5,4%) мм рт. ст. × мин.

Площадь нагрузки ДАД=1260-1287=-17,5 (-1,3%) мм рт. ст. × мин.

Площадь нагрузки ДП=2274-2773=-499 (-18,0%) мм рт. ст×мин. Лечение оценено как эффективное.

Пример 3. Пациент К. 56 лет. В течение 10 лет страдает АГ. Постоянно принимает гипотензивные препараты. Последние 2 месяца постоянно принимает энап 10 мг×2раза в день, метопролол 25 мг×2 раза в день. Офисное АД 120-130/80-90 мм рт. ст. Проведено исследование оценки эффективности лечения ГБ по предлагаемому методу (табл.4, фиг.5 и 6).

ПРОТОКОЛ

Таблица 4
Мин/Вт	0	3(50 Вт)	6(75 Вт)	9(100 Вт)	1	4	7
САД	110	135	160	180	130	110	110
ДАД	80	80	80	90	75	80	80
ЧСС	70	100	110	120	120	100	92
ДП	77	135	176	216	156	110	101

Площадь нагрузки САД: 2165-2375-210 (-8,8%).

Площадь нагрузки ДАД: 1290-1287=+3 (+0,002%).

Площадь нагрузки ДП: 2274-2373=-499 (-18,0%).

Значения САД, ДАД и ДП не превышают нормативных значений. Барические нагрузки на сердечно-сосудистую систему под защитой проводимой терапии при обыденных физических нагрузках (от ходьбы по ровному месту до подъема по лестнице) меньше, чем у здоровых пациентов, что будет препятствовать поражению органов-мишеней или способствовать обратному развитию этих изменений. Проводимое лечение является эффективным.

Таблица 5 Способ оценки эффективности лечения гипертонической болезни. Нормативы САД, ДАД и ДП при выполнении стандартизованной нагрузочной пробы
Нагрузка (Вт) время (мин)	показатель	Норма (М±m)	Ср. кв. откл.	M+1	М+2
0	ЧСС	78,5±2,8	12,5	91,0	103,5
	САД	125,5±2,0	8,8	134,3	143,1
	ДАД	78,8±1,4	6,0	84,8	90,8
	ДП	96,1±3,0	17,1	113,2	130,3
3 мин (50Вт)	ЧСС	106,7±2,9	12,5	119,2	131,7
	САД	137,3±1,8	8,8	146,1	154,9
	ДАД	73,3±2,7	6,0	79,3	85,3
	ДП	145,4±4,3	17,1	162,5	179,6
6 мин (75Вт)	ЧСС	118,3±3,1	13,7	132,0	145,7
	САД	146,5±2,6	11,5	158,0	169,5
	ДАД	69,0±2,6	11,5	80,5	92
	ДП	173,5±5,5	24,8	198,3	223,1
9 мин (100Вт)	ЧСС	134,5±3,6	16,3	150,8	167,1
	САД	160,0±3,4	15,1	175,1	190,2
	ДАД	64,3±3,5	15,5	79,8	95,3
	ДП	215,4±7,9	35,2	250,6	285,8
1 мин	ЧСС	115,3±3,2	14,3	129,6	143,9
	САД	139,0±3,9	14,8	153,8	168,6
	ДАД	66,8±2,3	12,8	79,6	92,4
	ДП	159,9±5,5	24,7	184,6	209,3
4 мин	ЧСС	103,5±3,1	13,8	117,3	131,1
	САД	126,0±3,0	13,4	139,4	152,8
	ДАД	72,0±2,0	9,1	81,1	90,2
	ДП	128,9±5,3	23,8	152,7	176,5
7 мин	ЧСС	96,1±3,2	14,5	110,6	125,1
	САД	116,3±1,5	6,9	123,2	130,1
	ДАД	72,0±2,0	6,7	78,7	85,4
	ДП	111,0±3,8	17,2	128,2	145,4