способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле

Формула изобретения

1. Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле, включающий исследование гемодинамики в почечных венах сначала в ортостазе на высоте пробы Вальсальвы, затем в клиностазе с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала, затем с сохраненной пальцевой компрессией исследование в ортостазе на высоте пробы Вальсальвы, сравнение полученных результатов, отличающийся тем, что выполняют пункцию правой подключичной вены надключичным доступом, производят поочередную катетеризацию почечных вен, измеряют инвазивное давление в почечных венах в орто- и клиностазе с помощью пьезоэлектрического датчика, дополнительно проводят селективную ретроградную левостороннюю почечную флебографию и при давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-8 мм рт.ст., а в клиностазе 9-10 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 3-5 мм рт.ст., невыраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 3-5 мм определяют клапанную недостаточность яичковой вены реносперматического типа варикоцеле и выставляют показания к эмболизации яичковой вены; при давлении в левой почечной вене в ортостазе 10-20 мм рт.ст., а в клиностазе 20-30 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 5-10 мм рт.ст., выраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 5-8 мм определяют аорто-мезентериальный "пинцет" реносперматического типа варикоцеле и считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза; при давлении в левой почечной вене в ортостазе 3-5 мм рт.ст., а в клиностазе 5-10 мм рт.ст., отсутствии градиента или его значении 1-3 мм рт.ст., отсутствии рефлюкса контраста по яичковой вене, отсутствии расширения вены в диаметре определяют илеосперматический тип и считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза; при давлении в левой почечной вене в ортостазе и клиностазе 5-10 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 1-3 мм рт.ст., невыраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 3-5 мм определяют смешанный тип варикоцеле с невыраженным рефлюксом и считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза, а при давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-10 мм рт.ст., а в клиностазе 8-10 мм рт.ст., выраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, градиенте давления 3-5 мм рт.ст., расширении вены в диаметре 5-8 мм определяют смешанный тип варикоцеле с выраженным рефлюксом и считают показанным эндоваскулярную эмболизацию яичковой вены.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно производят запись кривых инвазивного давления в почечных венах.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что селективную ретроградную левостороннюю почечную флебографию проводят с использованием фиксирующегося к операционному столу бандажа, представляющего собой хлопчатобумажное полотно шириной 30 см и длиной 110 см, прикрепленного с одной стороны стола неподвижно, а с другой стороны с помощью зубчатого механизма дозированной компрессии перетягивают переднюю брюшную стенку для лучшего контрастирования левой почечной вены и ее ветвей.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенохирургии, и может использоваться на диагностическом этапе при определении тактики хирургического лечения варикоцеле.

Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) является распространенной патологией у мужчин. Распространенность варикоцеле в среднем составляет 100:1000 лиц мужского пола и достигает 36% по данным ВОЗ.

После различных операций перевязки сосудов остается значительное число рецидивов варикоцеле, достигающее 22.9% (Ю.Ф.Исаков, 1977; В.Н.Кондаков, 2000).

Заболевание сопряжено с нарушением фертильности в большинстве наблюдений, превышающих 80% больных, и бесплодием почти у 1/3 семейных пар (H.Barret et al., 1989; В.В.Евдокимов, 2000), а нарушение сперматогенеза характеризуется снижением основных дискриминационных показателей спермограммы и гораздо реже - терато - и азооспермией (I. Madgar, R.Weissenberg. /Fertil. and Steril/, 1995).

Для адекватного лечения варикоцеле необходим дифференцированный подход к различным гемодинамическим типам по Coolsaet. При I типерено-сперматическом рефлюксе (клапанной недостаточности левой ВСВ) показана перевязка или эмболизация левой яичковой вены. Если имеется аорто-мезентериальный «пинцет», осложненный стенозом устья левой почечной вены, блокирование левой яичковой вены усугубит венозную гипертензию и приведет к развитию флебореногипертензионной нефропатии.

При II (илео-сперматический) и III (смешанный) типах показано тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза.

Известны способы определения обратного потока по левой яичковой вене, измерения диаметра и линейной скорости кровотока в левой почечной вене:

1. Допплерографическая методика C.Trombetta [C.Trombetta, M.Deriu // Arch.Ital.Androl. - 1993. - Vol.65, №4. - Р.363-367].

2. Модифицированная методика по E.B.Mazo [Урология и нефрология, 1999, №3, стр.22-26]. Проводится продольное и поперечное допплер-сканирование вен семенного канатика в ортостазе на высоте пробы Вальсальвы; затем больного переводят в клиностаз на 30 с и выполняют пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводят в ортостаз и проводят исследование на высоте пробы Вальсальвы. Сравнивали диаметры вен, полученные при повторном исследовании, с исходными размерами.

Наиболее близким методом по совокупности признаков является вышеуказанный метод, но имеются недостатки:

1. Метод позволяет косвенно выявить «источник» венозного сброса в гроздьевидном сплетении.

2. Допплер-сканирование вен семенного канатика является субъективным методом.

3. Метод часто невозможно осуществить, так как требуется дорогостоящее оборудование.

4. Неудовлетворительная подготовка больного: плохое УЗИ-окно.

Технический результат - повышение точности и объективности способа.

Указанный технический результат достигается тем, что выполняют пункцию правой подключичной вены надключичным доступом, производят поочередную катетеризацию почечных вен, измеряют инвазивное давление в почечных венах сначала в ортостазе на высоте пробы Вальсальвы, затем в клиностазе с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала, затем с сохраненной пальцевой компрессией исследование в ортостазе на высоте пробы Вальсальвы с помощью пьезоэлектрического датчика, дополнительно проводят селективную ретроградную левостороннюю почечную флебографию и при давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-8 мм рт.ст., а в клиностазе - 9-10 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 3-5 мм рт.ст., невыраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 3-5 мм определяют клапанную недостаточность яичковой вены реносперматического типа варикоцеле и выставляют показания к эмболизации яичковой вены; при давлении в левой почечной вене в ортостазе 10-20 мм рт.ст., а в клиностазе - 20-30 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 5-10 мм рт.ст., выраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 5-8 мм определяют аорто-мезентериальный «пинцет» реносперматического типа варикоцеле и считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза; при давлении в левой почечной вене в ортостазе 3-5 мм рт.ст., а в клиностазе - 5-10 мм рт.ст., отсутствии градиента или его значении 1-3 мм рт.ст., отсутствии рефлюкса контраста по яичковой вене, отсутствии расширения вены в диаметре определяют илеосперматический тип и считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза; при давлении в левой почечной вене в ортостазе и клиностазе 5-10 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 1-3 мм рт.ст., невыраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 3-5 мм определяют смешанный тип варикоцеле и считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза, а при давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-10 мм рт.ст., а в клиностазе - 8-10 мм рт.ст., выраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, градиенте давления 3-5 мм рт.ст., расширении вены в диаметре 5-8 мм определяют смешанный тип варикоцеле с выраженным рефлюксом и считают показанным эндоваскулярную эмболизацию яичковой вены.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: при проведении стандартной методики под местной анестезией выполняют пункцию правой подключичной вены надключичным доступом по Йоффе. Устанавливают интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену производят поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления в ортостазе с использованием пьезоэлектрического датчика, устанавливаемого на уровне почечных лоханок соответствующей стороны, на высоте пробы Вальсальвы; затем больного переводят в клиностаз на 30 с и выполняют пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Измеряют давление, регистрируют кривые давления, при этом пьезоэлектрический датчик поднимают и устанавливают на уровне левой лоханки. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводят в ортостаз и повторяют исследование на высоте пробы Вальсальвы, при этом устанавливают датчик на уровень левой лоханки. Сравнивают показатели и кривые давления, полученные при повторном исследовании, с исходными данными. Затем на пробе Вальсальвы проводят селективную ретроградную флебографию левой почечной вены с использованием фиксирующегося к операционному столу бандажа, представляющего собой хлопчатобумажное полотно шириной 30 см и длиной 110 см, прикрепленного с одной стороны стола неподвижно, а с другой стороны с помощью зубчатого механизма дозированной компрессии перетягивают переднюю брюшную стенку для лучшего контрастирования левой почечной вены и ее ветвей.

При давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-8 мм рт.ст., а в клиностазе - 9-10 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 3-5 мм рт.ст., невыраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 3-5 мм определяют клапанную недостаточность яичковой вены реносперматического типа варикоцеле и выставляют показания к эмболизации яичковой вены. Производят катетеризацию яичковой вены и через катетер в вене устанавливают МРТ - безопасную стальную спираль. После экспозиции в течение 30 минут, проводят контрольную флебографию.

При давлении в левой почечной вене в ортостазе 10-20 мм рт.ст., а в клиностазе - 20-30 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 5-10 мм рт.ст., выраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 5-8 мм определяют аорто-мезентериальный «пинцет» реносперматического типа варикоцеле и считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза.

При давлении в левой почечной вене в ортостазе 3-5 мм рт.ст., а в клиностазе - 5-10 мм рт.ст., отсутствии градиента или его значении 1-3 мм рт.ст., отсутствии рефлюкса контраста по яичковой вене, отсутствии расширения вены в диаметре (норма 1-2 мм) определяют иле-осперматический тип и считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза.

При III типе - смешанном: при давлении в левой почечной вене в ортостазе - 5-10 мм рт.ст., а в клиностазе - 5-10 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 1-3 мм рт.ст., невыраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 3-5 мм, считают показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза, а при давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-10 мм рт.ст., а в клиностазе - 8-10 мм рт.ст., выраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, градиенте давления 3-5 мм рт.ст., расширении вены в диаметре 5-8 мм определяют смешанный тип варикоцеле с выраженным рефлюксом и считают показанным эндоваскулярную эмболизацию яичковой вены (табл. 1).

Общим для предлагаемого объекта изобретения и прототипа является последовательность перевода больного из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала, и обратно, и сравнение полученных данных. Основными отличиями заявляемого способа являются:

1. Использование пункции подключичной вены надключичным доступом.

2. Использование метода прямого измерения инвазивного давления в почечных венах в орто- и клиностазе, с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала, и обратно.

3. Выполнение селективной ретроградной флебографии левой почечной вены.

Приведенная совокупность отличительных признаков в литературе не описана. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Сравнение заявляемого решения не только с прототипом, но и с другими решениями в данной области науки показало, что оптимальным диагностическим методом является прямое измерение инвазивного давления в почечных венах в орто- и клиностазе, которое позволяет исключить или констатировать факт наличия аорто-мезентериального «пинцета» со стенозом устья левой почечной вены, а также другие гемодинамические типы варикоцеле. Выявленные признаки, отличающие заявляемый способ, позволяют сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемым способом было обследовано 36 больных с варикоцеле. Из 31 случая эмболизаций левой ВСВ, общее количество имплантированных спиралей составило 48 единиц. Способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1. Больной П., 17 лет, направлен урологом поликлиники с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки с тянущими болями в левой подвздошной области. По данным УЗДС вен семенного канатика определяется реверсивный поток по левой яичковой вене.

Провели обследование: под местной анестезией пунктирована правая подключичная вена надключичным доступом по Йоффе. Установлен интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену, произвели поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления в ортостазе с использованием пьезоэлектрического датчика, установленного на уровне левой лоханки, на высоте пробы Вальсальвы - давление составило 5 мм рт.ст.; затем больного перевели в клиностаз на 30 с и выполнили пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Измерили давление - составило 9 мм рт.ст., регистрировались кривые давления, при этом пьезоэлектрический датчик поднимали и устанавливали на уровне левой лоханки в положении больного стоя. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно перевели в ортостаз и повторили исследование на высоте пробы Вальсальвы. Давление составило 5 мм рт.ст. Градиент давления составил 4 мм рт.ст. Сравнивали показатели и кривые давления, полученные при повторном исследовании, с исходными данными. Затем на пробе Вальсальвы проводили селективную ретроградную флебографию левой почечной вены с использованием фиксирующегося к операционному столу бандажа, перетягивающего переднюю брюшную стенку, для лучшего контрастирования левой почечной вены и ее ветвей. Определялся невыраженный рефлюкс контраста по яичковой вене до верхней ости подвздошной кости, на флебограмме - яичковая вена в диаметре 3 мм.

Выставлен диагноз: Варикоцеле II степени, гемодинамически I тип (клапанная недостаточность левой яичковой вены).

Имеются показания к эмболизации яичковой вены. Произвели катетеризацию яичковой вены и через катетер в вене установили МРТ-безопасную стальную спираль. После экспозиции в течение 30 минут произвели контрольную флебографию. Левая яичковая вена не контрастируется. Больной выписан на 2 сутки после операции.

Пример 2. Больной Г., 36 лет, направлен урологом-андрологом Центра планирования семьи с диагнозом: Варикоцеле II ст. Бесплодие. По данным УЗДС вен семенного канатика имелись признаки аорто-мезентериального «пинцета»: расширение почечной вены до 14 мм, с линейной скоростью кровотока до 50 см/с, с реверсивным потоком по левой яичковой вене.

Провели обследование: под местной анестезией пунктирована правая подключичная вена надключичным доступом по Йоффе. Установлен интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену произвели поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления в ортостазе с использованием пьезоэлектрического датчика, установленного на уровне почечных лоханок, соответствующих сторон, на высоте пробы Вальсальвы - давление составило 10 мм рт.ст.; затем больного перевели в клиностаз на 30 с и выполнили пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Измерили давление - составило 20 мм рт.ст., регистрировались кривые давления, при этом пьезоэлектрический датчик поднимали и устанавливали на уровне левой лоханки. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно перевели в ортостаз и повторили исследование на высоте пробы Вальсальвы. Давление составило 10 мм рт.ст. Градиент - 10 мм рт.ст. Сравнивали показатели и кривые давления, полученные при повторном исследовании, с исходными данными. Затем на пробе Вальсальвы провели селективную ретроградную флебографию левой почечной вены с использованием фиксирующегося к операционному столу бандажа, перетягивающего переднюю брюшную стенку. Определялся рефлюкс контраста по яичковой вене до лозовидного сплетения, на флебограмме - расширенная вена в диаметре до 6 мм.

Выставлен диагноз: Варикоцеле III степени, гемодинамически I тип, аорто-мезентериальный «пинцет». Имеются показания к микрососудистому тестикуло-эпигастральному анастомозированию. Больной направлен к микрососудистому хирургу.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что предложенный способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле является эффективным, надежным и достоверным. Способ легко воспроизводим в условиях стационара при наличии ангиографической установки. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Таблица 1. Признаки гемодинамических типов варикоцеле с определением показаний к тактике хирургического лечения
Тип	Давление в ортостазе (мм рт.ст.)	Давление в клиностазе (мм.рт.ст.)	Градиент давления (мм.рт.ст.)	Рефлюкс	Диаметр левой ВСВ (мм)	Показания к операции
I - реносперматический						Тестикуло-
а) Аорто-мезентериальный "пинцет"	10-20	20-30	5-10	+++	5-8	эпигастральное анастомозирование
б) Клапанная недостаточность левой ВСВ	5-8	9-10	3-5	+	3-5	Эмболизация левой ВСВ
II - илео-сперматический	3-5	5-10	Нет или 1-3	-	2	Тестикуло-эпигастральное анастомозирование
III - смешанный а) с невыраженным рефлюксом	5-10	5-10	1-3	+	3-5	Тестикуло-эпигастральное анастомозирование
б) с выраженным рефлюксом	5-10	8-10	3-5	+++	5-8	Эмболизация левой ВСВ