способ лечения кишечной недостаточности у больных острой абдоминальной хирургической патологией

Формула изобретения

Способ лечения кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией: острым осложненным холециститом, острым деструктивным панкреатитом, острым осложненным аппендицитом, острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью, заключающийся в выполнении после операции новокаиновой блокады, отличающийся тем, что блокаду выполняют пресакрально дополнительно до операции и не менее одного раза после операции, а в раствор для блокады - к 200 мл - 0,25% раствора новокаина, добавляют 1,0 г антибиотика и 40 мг низкомолекулярного гепарина.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией (острым осложненным холециститом, острым деструктивным панкреатитом, острым осложненным аппендицитом, острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью).

Известен способ лечения кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией (остром панкреатите и остром перитоните) (см. Вишневский А.В., Вишневский А.А. Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии. // Издат. Академии Медицинских Наук СССР. - Москва. - 1952. - С.25-51), заключающийся в выполнении после операции паранефральной новокаиновой блокады.

Недостатком известного способа является низкая эффективность лечения больных при использовании этого способа. Применение известного способа связано с возможностью получения осложнения за счет того, что блокаду выполняют, основываясь лишь на квалификации и ощущениях хирурга, без надлежащего контроля за повреждением других органов. В результате этого возможно ранение иглой паренхимы почек, ободочной кишки, селезенки или сосудов: почечной артерии или нижней полой вены.

Кроме того, лечение осуществляют однократно только после операции, при этом исключена дооперационная профилактика кишечной недостаточности за счет того, что паранефральную блокаду больные переносят крайне тяжело, нет возможности многократного ее повторения в период послеоперационного лечения.

Использование только новокаина для осуществления блокады ограничивается исключительно его ганглиоблокирующим действием. При этом существует риск возникновения гнойных осложнений в месте выполнения блокады.

В отдаленном периоде у больных, перенесших паранефральную блокаду, в 40-50% случаев развивается склероз паранефральной жировой клетчатки;

Большей частью введенный новокаин остается заключенным в паранефральной жировой клетчатке, не оказывая должного воздействия на брыжейку тонкой кишки и, следовательно, саму кишку;

Предлагаемое изобретение более просто, надежно и эффективно решает задачу лечения кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности лечения. Выполнение предлагаемого способа блокады пресакрально позволяет улучшить функции кишечника, в том числе моторно-эвакуаторную функцию, провести коррекцию микробиоценоза тонкой кишки, снизить риск развития энтерогенных гнойно-септических осложнений, улучшить микроциркуляцию и гемостазиологический профиль в сосудах брыжейки тонкой кишки и ее стенки, соответственно ее оксигенацию и обменных процессы в энтероцитах.

Возможность многократного выполнения блокады как до операции, так и в послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность лечения.

Выполнение блокады многокомпонентным раствором, включающим новокаин, антибиотик и низкомолекулярный гепарин, обеспечивает комплексную защиту зоны блокады, оказывает бактерицидное действие на аллохтонную микрофлору тонкой кишки, обеспечивает антикоагулянтный эффект с выраженным противотромботическим, и что очень важно, длительным терапевтическим действием - 20 часов.

Предлагаемый способ лечения безопасен, прост и доступен для использования врачом-хирургом любой квалификации.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной патологией, заключающемся в выполнении после операции многокомпонентной новокоиновой блокады, блокаду выполняют пресакрально дополнительно до операции и после операции не менее одного раза, а в раствор для блокады к 200 мл 0,25% раствора новокаина добавляют 1,0 г антибиотика и 40 мг низкомолекулярного гепарина.

Способ лечения кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной патологией осуществляют следующим образом.

Для приготовления раствора для блокады в стерильных условиях во флакон с 200 мл - 0,25% раствора новокаина добавляют 1,0 г антибиотика и 40 мг низкомолекулярного гепарина. В качестве антибиотика используется цефобид или фортум, а в качестве низкомолекулярного гепарина - клексан.

Блокаду осуществляют пресакрально до операции и один или более раз в послеоперационном периоде, для чего в прямую кишку вводят второй палец левой кисти и нащупывают копчик (os coccyges). После двухкратной обработки места вкола 2% спиртовым раствором йода, под верхушку копчика вкалывают иглу длиной 10 см и шприцом вводят 20 мл приготовленного раствора для блокады под контролем пальца, что исключает ранение прямой кишки. Новокаин отслаивает заднюю стенку прямой кишки, что хорошо ощущается пальцем хирурга. Иглу проводят по направлению к мысу крестца на глубину 8-9 см и вводят оставшуюся дозу новокаина. Удалив иглу, место вкола обрабатывается йодом.

После выполнения блокады новокаин распространяется по забрюшинной клетчатке вверх, омывает plexus sacralis и plexus hypogastricus, окутывает корень брыжейки тонкой кишки.

Способ зарекомендовал себя высокоэффективным, дешевым, легким в исполнении, исключающим опасности и осложнения, случающиеся в приведенном прототипе.

После блокад у всех больных отмечалось улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника, получившей подтверждение при проведении электрогастроэнтерографий и ультрасонографий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При микробиологическом исследовании содержимого тонкой кишки отмечается нормализация видового спектра бактериальных популяций. Частота гнойно-септических осложнений (сепсис, перитониты, абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны, флебиты, пневмонии, плевриты) снижается на 20-35%. В группе больных с проведенными блокадами не отмечалось тромбогеморрагических осложнений (генерализации ДВС-синдрома, тромбоза легочной артерии и вен конечностей, кровотечений - носовых, маточных, геморроидальных).

В табл.1, 2, 3 приведены показатели, характеризующие эффективность лечения кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией по предлагаемому способу.

Клинический пример

В качестве иллюстрации приводим пример. Больная Д., 38 лет, история болезни N15341, поступила в МУЗ КБ №25 11.10.02. 20⁴⁵ с жалобами на острые боли в эпигастрии и подреберьях, которые носили "опоясывающий" характер, вздутие живота, тошноту, неукротимую рвоту, не приносящую облегчения. Больной считает себя в течение 20 часов, когда впервые внезапно появились сильные боли в эпигастрии и подреберьях, иррадиирующие в левый реберно-позвоночный угол, присоединилось вздутие живота. Боли не стихали после введения аналгетиков и спазмолитиков. Последние 4 часа стала нарастать слабость, повышенная потливость.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа и склеры глаз слегка желтушны. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 114 в 1 мин. Язык сухой, спинка обложена бело-коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в эпигастрии, где нечетко определяется инфильтрат. В правом подреберье пальпируется уплотненная, болезненная печень, выступающая на 2 см из под реберной дуги. Симптомы Ортнера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси отрицательны. Положителен симптом Мейо-Робсона и Кера. Перистальтика единичная, в нижних отделах определяется "шум плеска". Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Суммарный показатель функции печени составлял 24,9 ед., почек - 23,2 ед., что соответствует гепаторенальному синдрому I ст. тяжести.

В показателях гемостаза прослеживалась активация свертывания крови по типу I стадии ДВС-синдрома: время рекальцификации составляло 158 с, АПТВ - 35 с. Агрегация тромбоцитов составляла 52,1%. Тромбиновое время снижено до 15 с. Фибриноген был повышен до 6,43 г/л. Концентрация AT-III уменьшалась до 72,6%. ФАк у больной была снижена и составляла 26,4 мин.

УЗИ гепатодуоденопанкреальной зоны: Панкреонекроз, жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости, больше по правому флангу. Билиарная гипертензия.

УЗИ желудочно-кишечного тракта: диаметр тонкой кишки - 38 мм, толщина стенки - 4,5 мм. Складчатость слизистой оболочки выражена, перистальтика на отдельных участках маятникообразная. Отмечается в тонкой кишке внутрипросветное депонирование жидкости, положителен симптом "застойного" желудка. Жидкость в брюшной полости. Заключение: у больной синдром кишечной недостаточности.

Заключение электрогастроэнтерографии: выраженное снижение суммарной мощности электрического сигнала до 3,5 мкВ за счет снижения относительной электрической активности каждого отдела ЖКТ в 2-3 раза. Дуодено-гастральный и гастро-колический рефлексы практически не определялись. Также снижен в 3,5 раза коэффициент сравнения, определяющий пропульсивную способность ЖКТ, на уровне перехода 12-ти перстной кишки в тощую и подвздошной в толстую. Ритмичность импульсаций всех отделов ЖКТ урежена в 3-4 раза и полностью разбалансирована относительно друг друга.

Клинический диагноз: Стерильный панкреонекроз. Оментобурсит. Ферментативный перитонит. Кишечная недостаточность. Механическая желтуха. Гепаторенальный синдром I ст. тяжести.

Учитывая клинико-лабораторные данные, энтерографические и сонографические изменения ЖКТ, свидетельствующие о кишечной недостаточности, в стандартную предоперационную подготовку включена пресакральная многокомпонентная новокаиновая блокада (200 мл - 0,25% раствора новокаина + 1,0 г фортума и 40 мг клексана).

При осмотре больной через 4 часа отмечалось уменьшение вздутие живота за счет обильного отхождения газов, исчезли патологические шумы, появилась ослабленная перистальтика.

При контрольной электрогастроэнтерографии определялось существенное улучшение всех показателей. Так суммарная мощность электрического сигнала повысилась до 5,2 мкВ, а относительная электрическая активность всех отделов ЖКТ в 1-1,5 раза. Стали определяться дуодено-гастральный и гастро-колический рефлексы. Пропульсивная способность ЖКТ увеличилась в 1,5-2 раза. Ритмичность импульсаций всех отделов ЖКТ возросла в 1-2 раза.

При УЗИ желудочно-кишечного тракта определялось: диаметр тонкой кишки - 29 мм, толщина стенки - 4,0 мм. Складчатость слизистой оболочки сохранялась выраженной, появилась ослабленная перистальтика, маятникообразная не определялась. Уменьшилось количество внутрипросветного депонирования жидкости, симптом "застойного" желудка не определялся.

Со стороны гемостаза отмечалась существенные положительные сдвиги. Маркеры I стадии ДВС-синдрома перестали регистрироваться. Так время рекальцификации увеличилось до 178 сек, АПТВ - до 41 сек. Агрегация тромбоцитов снизилась до 23,7%. Тромбиновое время увеличилось - до 32 сек. Фибриноген снизился до 4,08 г/л. AT-III повысился до 84,3%. ФАк у больной повысилась и составляла 16,6±1,1 мин.

Суммарный показатель функции печени через 6 часов пребывания в стационаре увеличился до 27,2 ед, почек - 26,5 ед.

Тем не менее несмотря на 8 часовую интенсивную терапию основного заболевания у больной сохранялась клинико-сонографическая картина стерильного панкреонекроза, оментобурсита, билиарной гипертензии. Прогностический критерий тяжести течения острого панкреатита по шкале Ranson соответствовал 4 баллам. Больная оперирована по срочным показаниям.

Под эндотрахеальным наркозом больной эндовидеохирургическим способом через желудочно-ободочную связку осмотрена поджелудочная железа, где в области головки поджелудочной железы диагностирован локальный геморрагический панкреонекроз. Тонкий кишечник раздут до 32-34 мм, гиперемирован, стенка утолщена. Брыжейка тонкой кишки умерено отечна. Перистальтика ослаблена, на стенке кишки незначительный налет легко снимаемого фибрина. Выполнены санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, наложена холецистостома. Дренирована круглая связка печени и паховый лимфатический узел справа для последующих введений лекарственных препаратов.

Послеоперационный диагноз: Стерильный панкреонекроз. Оментобурсит. Ферментативный перитонит. Кишечная недостаточность. Механическая желтуха. Гепаторенальный синдром I ст.

В послеоперационном периоде на 1 и 2-е сутки были выполнены пресакральные многокомпонентные новокаиновые блокады с прежней прописью лекарственных препаратов.

Уже на 2 сутки послеоперационного периода у больной исчезло вздутие живота, появилась отчетливая перистальтика, стали самостоятельно отходить газы.

При электрогастроэнтерографии, выполненной на 2-е сутки после операции, определялось существенное улучшение всех показателей. Так суммарная мощность электрического сигнала повысилась до 7,8 мкВ. Относительная электрическая активность желудка и 12-перстной кишки пришли практически к норме. Четко определялись дуодено-гастральный и гастро-колический рефлексы. Пропульсивная способность ЖКТ была снижена лишь за счет толстого кишечника. Ритмичность импульсаций всех отделов ЖКТ относительно друг друга была восстановлена.

При УЗИ желудочно-кишечного тракта определялось: диаметр тонкой кишки - 25 мм, толщина стенки - 3,8 мм. Складчатость слизистой оболочки не выражена, перистальтика отчетлива. Внутрипросветного депонирования жидкости нет, симптом "застойного" желудка отрицателен.

Со стороны гемостаза отмечалась нормализация всех показателей. Время рекальцификации увеличилось до 194 сек, АПТВ - до 54 с. Агрегация тромбоцитов снизилась до 18%. Тромбиновое время увеличилось до 34 сек. Фибриноген снизился до 3,66 г/л. AT-III остался на прежнем уровне - 84%. ФАк у больной повысилась и составляла 12±1,0 мин.

Больная на 3 сутки переведена из реанимации, состояние средней степени тяжести, иктеричность кожного покрова и склер глаз полностью исчезла, восстановилась перистальтика кишечника, был самостоятельный стул. На 5 сутки гепаторенальный синдром перестал регистрироваться. Гемостазиологический профиль нормализовался. Дренаж из желчного пузыря удален на 14 сут. Заживление ран per prima. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 16 сут с момента поступления в стационар.

Таблица 1. Влияние многокомпанентной новокаиновой пресакральной блокады на показатели свертывания и противосвертывания у больных с острой абдоминальной хирургической патологией осложненных кишечной недостаточностью (n 1 - без блокады; n2 - с блокадой)
Показатели	Кол-во n1-142 n 2-104	До операции	После операции
			1-2 сут	3-4 сут	5-6 сут
Время рекальцификации, сек	с блокадой	216±8*	186±12*	218±22*	204±12*
	без блокады	145±7	128±6	112±10	176±14
Активированное парциальное тромбопластиновое время, сек	с блокадой	52,8±2,9*	50,6±4*	54,3±6*	56,4±4
	без блокады	44,6±3	32,5±3	34,5±4	46,5±3
Протромбиновый индекс, %	с блокадой	84,4±3	82,6±2,3	83,4±1,8	83,2±2,4
	без блокады	92,6±4	88,5±2,9	82,2±2	81,2±2
Тромбиновое время, сек	с блокадой	34,6±1,4*	27,2±2*	32,3±2*	30,6±2*
	без блокады	22,3±1,2	20,9±2	21,5±3	26,7±3
Фибриноген, г/л	с блокадой	4,6±0,2*	5,1±0,1*	3,6±0,2*	2,5±0,2*
	без блокады	5,8±0,4	6,6±0,5	6,2±0,1	5,9±0,2
Антитромбин - 10%	с блокадой	82,4±4,1*	70,4±3*	75,2±3*	78,3±2*
	без блокады	65,8±12,1	57,4±2	58,2±1	61,3±2
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %	с блокадой	22,6±1,8*	36,3±4*	24,7±2*	16,6±2*
	без блокады	46,4±2,8	58,6±3	76,5±5	48,4±3
Фибринолитическая активность крови, мин	с блокадой	12±2*	14±1*	12±2*	13±1*
	без блокады	20±2	26±2	18±1,8	16±1,5
Примечание - * - показана степень достоверных различий между группами больных с проведенными блокадами и без блокад;

Таблица 2. Влияние пресакральной многокомпонентной новокаиновой блокады на сонографическую картину ЖКТ у больных с острой абдоминальной хирургической патологией осложненных кишечной недостаточностью (с блокадами - 62; без блокад - 44)
Сонографические признаки	До операции		После операции
			1-2 сут		3-4 сут		5-6 сут
	с блокадой	без блокады	с блокадой	без блокады	с блокадой	без блокады	с блокадой	без блокады
Диаметр тонкой кишки, мм	21,5±1,2	28,4±1,3	24,6±1,1	32,5±1,0	23,7±0,9	30,7±1,2	22,1±1,5	26,3±1,2
Толщина стенки, мм	3,5±0,3	4,5±0,2	3,7±0,2	5,1±0,2	3,8±0,2	5,2±0,2	3,6±0,1	4,4±0,2
Складчатость слиз. оболочки: - не выражена - выражена	не выражена	выражена	не выражена	выражена	не выражена	выражена	не выражена	не выражена
Перистальтика - норма - ослабленная - маятникообр.	норма	ослаблена	ослаблена	маятникообр. или отсутствует	ослаблена	маятникообр. или отсутствует	норма	ослаблена
- отсутствует
Внутрипросв. депонирование жидкости:	нет	есть	нет	есть	нет	есть	нет	нет
- нет - есть
Симптом "застойный" желудок:	нет	есть	нет	есть	нет	есть	нет	нет
- нет - есть

Таблица 3 Влияние пресакральной многокомпонентной новокаиновой блокады на амплитуду биопотенциалов ЖКТ у больных с острой абдоминальной хирургической патологией осложненных кишечной недостаточностью (с блокадами - 62; без блокад - 44)
Параметры	Отдел ЖКТ	До операции	После операции
			1-2 сут	3-4 сут	5-6 сут
СМЭС (мкВ)с блокадой		8,85±1,4*	5,36±0,7*	6,19±1,1*	7,94±0,9*
СМЭС (мкВ)без блокады		7,63±1,3	3,53±0,4	3,87±0,8	4,88±0,5
ЗАО (мкВ) с блокадой	желудок 12п.кишка тощая подвздош. толстая	2,15±0,2* 0,38±0,04* 0,42±0,05* 0,94±0,08* 4,96±0,3*	1,54±0,2* 0,29±0,03* 0,28±0,03* 0,66±0,07* 2,59±0,2*	1,71±0,2* 0,32±0,04* 0,36±0,03* 0,72±0,08* 3,08±0,2*	1,96±0,2* 0,34±0,03* 0,37±0,02* 0,78±0,05* 4,49±0,2*
ЭАО (мкВ)без блокады	желудок 12п.кишка тощая подвздош. толстая	1,85±0,3 0,18±0,02 0,22±0,03 0,84±0,06 4,54±0,4	1,04±0,2 0,09±0,01 0,13±0,02 0,39±0,03 1,88±0,2	1,09±0,1 0,10±0,02 0,14±0,02 0,42±0,04 2,12±0,1	1,28±0,2 0,15±0,02 0,19±0,01 0,53±0,03 2,73±0,2
КС (мкВ)с блокадой	желудок 12п.кишка тощая подвздош.	5,65±0,2* 0,90±0,1* 0,44±0,02* 0,18±0,3*	5,32±0,1* 1,03±0,01* 0,42±0,01* 0,25±0,01*	5,34±0,1* 0,88±0,01* 0,50±0,01* 0,23±0,01*	5,76±0,2* 0,91±0,02* 0,47±0,02* 0,17±0,02*
КС (мкВ) без блокады	желудок 12п.кишка тощая подвздош.	10,2±0,3 0,81±0,1 0,26±0,04 0,18±0,2	11,5±0,3 0,69±0,07 0,33±0,04 0,20±0,02	10,9±0,4 0,71±0,06 0,33±0,03 0,19±0,02	8,53±0,3 0,78±0,05 0,35±0,03 0,19±0,02
КР (мкВ)с блокадой	желудок 12п.кишка тощая подвздош. толстая -	3,57±0,6* 0,92±0,1* 1,22±0,2* 2,17±0,3* 7,99±0,5*	1,25±0,1* 0,30±0,04* 0,41±0,06* 0,81±0,09* 2,36±0,2*	1,89±0,2* 0,54±0,08* 0,72±0,1* 1,23±0,1* 3,92±0,2*	3,24±0,3* 0,76±0,09* 1,12±0,1* 1,96±0,2* 7,16±0,4*
КР (мкВ)без блокады	желудок 12п.кишка тощая подвздош. толстая	3,26±0,6 0,87±0,1 1,09±0,2 1,99±0,3 6,84±0,5	1,18±0,1 0,32±0,04 0,39±0,06 0,77±0,09 2,44±0,2	1,24±0,2 0,35±0,08 0,43±0,1 0,92±0,1 2,56±0,2	2,02±0,3 0,52±0,09 0,61±0,1 1,08±0,2 3,80±0,4
СМЕС - суммарная мощность электрического сигнала; ОЭА - относительная электрическая активность КС - коэффициент сравнения; КР - коэффициент ритмичности Примечание - * - показана степень достоверных различий между группами больных с проведенными блокадами и без блокад;