способ лечения пародонтита

Формула изобретения

Способ лечения пародонтита, включающий сочетанное воздействие лекарственного препарата на области поражения в виде инъекции в ткани пародонта последовательно на каждую область поражения, аппликацию гелевой формы того же препарата на области поражения, излучение полупроводникового лазера мощностью 5-6 мВт в импульсном режиме с частотой 1,5-4,0 кГц, экспозицией 2-3 мин на одно поле, количество процедур от 5 до 8 на курс лечения в зависимости от степени тяжести заболевания, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата применяют "Мильгамму", причем введение проводят строго внутрикостно в пределах зоны иннервации, чередуя зоны иннервации нервов челюстно-лицевой области справа и слева, при этом дополнительно до и после введения лекарственного препарата осуществляют электроодонтодиагностику - ЭОД, а "Мильгамму" вводят, по меньшей мере, в виде 2-3 инъекций на одну область поражения в объеме 0,5-1,7 мл, количество препарата определяют по степени изменения ЭОД, а гелевую форму препарата готовят на основе геля "Гельтек" в соотношении с "Мильгаммой" 2:1 соответственно и наносят на весь альвеолярный отросток.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к физиотерапии, и может быть использовано при комплексном лечении больных пародонтитом.

Известен способ лечения больных пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени тяжести, при котором пациентам проводили стандартное пародонтологическое лечение, включающее снятие зубных отложений, кюретаж и медикаментозную обработку пародонтальных карманов с последующим наложением пародонтальных повязок. После снятия воспалительных явлений в тканях пародонта назначали препарат «Мильгамма» по 1 драже 3 раза в день (Барер Г.М., Верткин А.Л., Закирова Н.Р., Городецкий В.В. Динамика содержания бенфотиамина в слюне и десневой жидкости больных с воспалительными заболеваниями пародонта при лечении препаратом «Мильгамма». ТОП-Медицина 8(1999)4, стр.30-32)

Недостатком данного способа является отсутствие прямого поступления препарата «Мильгамма» в пораженные ткани пародонта, в которых при пародонтите обнаруживаются деструктивные изменения в нервных волокнах (трофическое нарушение элементов периферического отдела нервной системы). Это влечет к сочетанному нервно-сосудистому расстройству, усугубляющему степень воспаления. В результате отсутствует возможность применения лекарственного препарата «Мильгамма», обладающего нейротропным действием непосредственно на конкретные звенья патогенеза указанного заболевания, что отражается на достижении в результате лечения незначительного срока ремиссии у больных пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести.

Известен способ комплексного лечения больных пародонтитом, при котором в качестве лекарственной терапии проводят аппликацию на вестибулярную и оральную поверхности альвеолярного отростка противомикробным препаратом и осуществляют фотофорез с помощью лазера мощностью 5-6 мВт в импульсном режиме при частоте 1,5-4 кГц по 2-5 минут на 1 поле лабильно, при этом дополнительно воздействуют тем же лазером с частотой 1 кГц, мощностью 10 мВт на точки проекции ствола и выхода II и III веточки тройничного нерва последовательно по 1 минуте, 3-5 процедур на курс лечения (Патент РФ № 2184580, МПК A61N 5/067, публ. 2002 г.). Этот способ позволяет воздействовать на микробный компонент, микроциркуляцию.

Недостатком данного способа является отсутствие непосредственного влияния на восполнение дефицита витаминов группы В, что необходимо для нормализации обмена веществ, улучшения функционирования нервной системы, устранения тканевой гипоксии, ускорения процессов регенерации, уменьшения деструктивных изменений в пораженных тканях пародонта. В то же время нарушение метаболизма в тканях является важным звеном патогенеза данного заболевания.

Наиболее близким к предлагаемому методу является способ лечения больных пародонтитом, при котором используется сочетанное применение препарата венотропного действия на области поражения и излучение полупроводникового лазера мощностью 5-6 мВт в импульсном режиме с частотой 1,5-4,0 кГц, экспозицией 2-5 минут на одно поле. Предварительно вводят под слизистую оболочку ткани пародонта одной из областей поражения 0,7-1,7 мл раствора лекарственного препарата венотропного действия из группы ангиопротекторов, осуществляют лазерное воздействие в указанном режиме в пределах поля инъекции. Затем проводят аппликацию на остальные области воспаления гелем того же фармакологического действия. Количество процедур от 6 до 10 на курс лечения в зависимости от степени тяжести заболевания (Патент РФ № 2216365, МПК A61N 5/067, публ. 2003 г.).

Недостатком данного способа является то, что в нем осуществляется целенаправленное воздействие лишь на венулярный отдел микроциркуляторного русла пародонта, осуществляется влияние только на кровообращение в тканях пародонта и не затрагивается нейротрофическая сеть пародонта.

Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки путем целенаправленного длительного воздействия на обмен веществ в нервных клетках (периферический отдел нервной системы) пораженных участков пародонта посредством фотофореза «Мильгаммы». Внутрикостные инъекции «Мильгаммы» позволяют провести коррекцию обмена в деструктивно измененных нервных волокнах тканей пародонта. Эта фармакологическая подготовка увеличивает эффективность физического воздействия на состояние микроциркуляции в пораженных тканях.

Сочетанное целенаправленное (тканевое) физико-фармакологическое лечение на фоне воздействия лазерным излучением на точки проекции ствола тройничного нерва с целью нормализации трофических показателей периферических отделов нервной системы позволяет уменьшить спастические и атонические нарушения микроциркуляторного русла.

Цель - сокращение сроков лечения и достижение максимального срока ремиссии у больных пародонтитом.

Поставленная задача решается за счет того, что в предлагаемом физико-фармакологическом способе лечения проводили внутрикостное введение раствора «Мильгаммы» в ткани пародонта чередовали их в пределах зоны иннервации верхней и нижней челюстей справа и слева по 2-3 инъекции на область поражения. При этом до и после введения лекарственного препарата осуществляли электроодонтодиагностику (ЭОД) и количество инъекций определяли по степени изменения показателей ЭОД, а при уменьшении показателей ЭОД менее чем на 5-7% в сторону нормы осуществляли дополнительные инъекции в эту же область. Затем осуществляли аппликацию гелевой формы «Мильгаммы» (соотношения геля «Гельтек» и «Мильгамма» 2:1) по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и воздействовали лазерным излучением полупроводникового лазера с длиной волны 0,85-0,95 мкм и выходной мощностью 5-6 мВт в импульсном режиме с частотой 1,5-4,0 кГц экспозицией 2-3 минуты на поле (4 поля на челюсти), включая поле в пределах инъекции. Следующие процедуры осуществляли аналогично с изменением поля инъекции при тех же параметрах лазерного излучения. Количество процедур от 5 до 8 на курс лечения определяли в зависимости от степени тяжести заболевания. Максимальное суммарное время на одну процедуру составляло 24 минуты.

Внутрикостные инъекции «Мильгаммы» позволяют депонировать нейротропный препарат в губчатом слое костной ткани, то есть в непосредственной близости от магистральных и периферических нервов. Значимый терапевтический результат достигается за счет максимального совпадения мишени инъекции и объекта вмешательства.

Таким образом, при сочетанном физико-фармакологическом воздействии излучением полупроводникового лазера, позволяющего повысить проницаемость клеточных мембран, улучшить микроциркуляцию, увеличить адсорбционные способности ткани и повысить эффективность вводимого в ткани пародонта непосредственно перед их облучением лекарственного препарата «Мильгамма», оказывающего нейротропное и регулирующее влияние на обмен веществ, достигается возможность повысить эффективность патогенетической терапии заболеваний пародонта.

Способ осуществляется следующим образом.

После устранения отягощающих клиническую картину травматических факторов (нависающие края пломб, искусственных коронок, краев кариозных полостей и т.п.), обучения и контроля гигиены полости рта, удаления зубных отложений, избирательного пришлифовывания поверхностей зубов, хирургического лечения в объеме, диктуемом тяжестью заболевания, шинирования (при необходимости) зубов приступают к сочетанному физико-фармакологическому воздействию.

В ряде случаев (при тяжелой степени поражения тканей пародонта) целесообразно в начале процедуры по стандартной методике воздействовать лазерным излучением мощностью 10 мВт с частотой 1 кГц на точки проекции ствола тройничного нерва в течение 2 минут. После этого основные слюнные протоки изолировать ватными валиками и проводить эвакуацию слюны с помощью слюноотсоса.

Далее проводят внутрикостные инъекции раствора «Мильгаммы» в следующие области: на верхней челюсти - область для воздействия на верхние задние альвеолярные ветви верхнечелюстного нерва, зона иннервации которых проходит по длине альвеолярного отростка верхней челюсти от третьего большого коренного зуба и максимально до середины первого малого коренного зуба и область для воздействия на периферические ветви подглазничного нерва, передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь, зона иннервации которых проходит по длине альвеолярного отростка верхней челюсти от резца до второго малого коренного зуба; на нижней челюсти - в область для воздействия на периферические ветви нижнечелюстного нерва, зона иннервации которых охватывает соответствующую половину нижней челюсти и область иннервации подбородочного нерва для воздействия по длине альвеолярного отростка от резца до малого коренного зуба.

Раствор «Мильгаммы», предпочтительно с помощью иглы для внутрикостной анестезии, депонируют в губчатый слой кости (2-3 инъекции). Введение препарата начинают с 0,5 мл, при этом до и после инъекции проводят электроодонтодиагностику (ЭОД). Количество вводимого препарата определяется уровнем снижения ЭОД, причем при изменении менее 5-7% осуществляют повторную инъекцию в эту же область (максимальное количество препарата не должно превышать 1,7 мл). После введения препарата осуществляют воздействие излучением полупроводникового лазера (аппарат «Скаляр» ЗАО «Панатрон») выходной мощностью 5-6 мВт в импульсном режиме с частотой 1,5-4,0 кГц, экспозицией 2-3 минуты на каждое поле данной челюсти, в том числе и на поле инъекции, предварительно нанеся по протяженности альвеолярного отростка на верхней и нижней челюсти растворенный в элкогеле фирмы «Гельтек» лекарственный препарат «Мильгамма» в соотношении 2:1. Нанесение гелевой формы «Мильгаммы» проводят для осуществления возможности максимального по времени воздействия лекарственным препаратом на пораженные ткани. Следующую процедуру осуществляют аналогично с изменением области инъекций на той же стороне челюстно-лицевой области другой челюсти при тех же параметрах лазерного облучения. Во время одной процедуры инъекции лекарственного препарата осуществляют только в пределах одного поля, учитывая особенности иннервации и кровоснабжения челюстно-лицевой области, чередуя челюсти при каждой следующей процедуре, а именно соблюдая следующую последовательность: воздействие на верхнюю заднюю альвеолярную ветвь верхнечелюстного нерва справа, воздействие на периферическую ветвь нижнечелюстного нерва справа; воздействия на периферические ветви подглазничного нерва, передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь справа, воздействие на область иннервации подбородочного нерва справа; воздействие на верхнюю заднюю альвеолярную ветвь верхнечелюстного нерва слева, воздействие на периферическую ветвь нижнечелюстного нерва слева; воздействия на периферические ветви подглазничного нерва, передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь слева, воздействие на область иннервации подбородочного нерва слева. Чередование челюстей при проведении фотофореза используют для того, чтобы комплексно терапевтически задействовать обе ветви тройничного нерва, участвующих в иннервации тканей пародонта на каждой стороне челюстно-лицевой области. Максимальная длительность процедуры - 24 минуты. В указанный выше промежуток времени между пародонтологическими манипуляциями (глубокий кюретаж) проводят аппликации гелевой формы «Мильгаммы» по вестибулярной и оральной поверхности альвеолярного отростка на верхней и нижней челюсти в домашних условиях. На курс лечения рекомендуется проводить от 5 до 8 процедур фотофореза в зависимости от степени тяжести заболевания.

Пример.

Больная К., 47 лет, диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести.

Пациентка предъявляла жалобы на боли в деснах, затрудненное жевание, запах изо рта, резкую кровоточивость десен, подвижность зубов.

Выявлен яркий сосудистый рисунок альвеолярной десны и гиперемия, отечность и разрыхленность маргинальной десны. Отечность межзубных сосочков сочеталась явлениями цианоза, наиболее выраженными в боковых отделах верхней и нижней челюсти. Установлено неплотное прилегание десневого края к шейкам зубов, патологическая подвижность зубов II и III степени, а так же наддесневые и поддесневые мягкие и твердые зубные отложения. При зондировании определяли пародонтальные карманы, превышающие 5 мм. Зондирование пародонтальных карманов было болезненным и сопровождалось кровоточивостью. Гнойный экссудат из пародонтальных карманов при пальпации не выявлен.

При рентгенологическом исследовании определяли деструкцию костной ткани степени - резорбция превышала 1/2 длины корня зуба.

Значения клинических индексов (индекс РМА по PARMA, пародонтальный индекс ПИ, индекс кровоточивости ИК) отражали соответствующую степень воспаления.

При качественном анализе реопародонтограммы (РПГ) выявлены пологость восходящей части, закругление и уплощение вершины, смещение дикротического зубца к вершине реограммы, нечеткие очертания инцизуры. Нисходящая часть имела более пологую форму.

При количественном анализе РПГ установлено увеличение значений индексов по сравнению с аналогичными показателями здорового пародонта: показателя тонуса сосудов (ПТС) на 74,6%, индекса периферического сопротивления (ИПС) на 68,5%, снижение индекса эластичности (ИЭ) на 26,2%, реографического индекса (РИ) на 38,7% (р.<0,01). Отмечено увеличение значений дикротических индексов артериол (ДИ) на 14,3% и венул (ДС) на 11,5% (р.<0,01).

Температура десны на верхней и нижней челюсти была в различных точках измерения ниже показателей здорового пародонта в среднем на 1,7-2,1°С.

Значение ЭОД в зонах поражения составляло 35-40 мкА.

При морфологическом исследовании десневых биоптатов в поверхностных участках многослойного плоского эпителия выявлен паракератоз. В мальпигиевом слое отмечен акантоз с погруженным ростом отдельных тяжей в подлежащую ткань. В подлежащей соединительной ткани выявлен диффузный воспалительный инфильтрат, представленный лимфоцитами.

Следовательно, результаты клинико-функциональных и морфологических исследований указывают на явления воспаления и затрудненный приток крови в исследуемых тканях в результате сосудистого стаза, снижения величины объема кровотока в тканях пародонта.

По предлагаемому способу было проведено лечение. Перед процедурой проводили ЭОД. Затем вводили 0,5 мл раствора «Мильгаммы» внутрикостно в область иннервации верхнечелюстной ветви тройничного нерва справа, после этого осуществляли ЭОД.

Затем на все четыре поля, включая поле инъекций, последовательно и лабильно воздействовали лазерным излучением в указанных выше режимах, с экспозицией 2-3 минуты на каждое поле, предварительно нанеся вестибулярно и орально по протяженности альвеолярного отростка на верхней и нижней челюсти гелевую форму лекарственного препарата «Мильгамма», приготовленную на элкогеле фирмы «Гельтек» в соотношении с «Мильгаммой» 2:1 соответственно.

Через 1 день аналогичная процедура была проведена в области иннервации нижнечелюстной ветви тройничного нерва справа.

В течение следующих двух (проводимых через день) процедур инъекции осуществлялись в области иннервации подглазничной ветви и подбородочного нерва справа. В течение остальных четырех процедур аналогичные инъекции проводили в остальных областях зоны иннервации нервов челюстно-лицевой области слева с повтором всех манипуляций, описанных при проведении лечения на правой стороне челюстно-лицевой области.

Каждая процедура фотофореза проводилась после окончания пародонтологических манипуляций в каждой конкретной области поражения. Промежуток между процедурами составлял 1 день. В указанные промежутки больная осуществляла аппликации по вестибулярной и оральной поверхности альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти гелевой формы лекарственного препарата «Мильгамма» в домашних условиях.

В течение всего курса лечения пациентке было проведено 8 процедур фотофореза. Длительность каждой процедуры составляла 24 минуты.

После проведенного комплексного курса терапии больная не предъявляла жалоб на неприятный запах изо рта и болезненность десен, как в покое, так и при механической нагрузке. Установлено снижение отечности и уменьшение гиперемии тканей альвеолярной и маргинальной десны. Межзубные сосочки приобрели нормальную конфигурацию, явления цианоза отсутствовали. Краевая десна более плотно прилегала к поверхности зубов, что нашло отражение в некотором снижении подвижности зубов. Величина пародонтальных карманов уменьшилась в среднем на 1,5-2 мм. Зондирование пародонтальных карманов носило безболезненный характер и не сопровождалось кровоточивостью. Снижение симптомов воспаления отразилось на динамике нормализации клинических индексов. Уменьшились значения ПИ на 35,7%, ПМА на 40,2%, индекса кровоточивости на 46%. Изменилась качественная характеристика реографической кривой. Круче наметился подъем анакроты, заострилась область вершины, более выраженными стали очертания инцизуры, сместилась к середине катакроты дикротическая волна, увеличилась амплитуда кривой.

Выявлено улучшение количественных показателей РПГ. Уменьшились значения индексов ПТС на 19,3%, ИПС на 17,2%, увеличились значения ИЭ на 39,7%, РИ на 46%.

Увеличилась температура десны в различных точках измерения на верхней и нижней челюстях в среднем на 0,5-0,9°С.

Значения показателей электроодонтодиагностики уменьшились на 50-52% и составили 18-24 мкА.

При морфологическом исследовании десневых биоптатов в покровном многослойном плоском эпителии выявлены явления умеренного паракератоза. В подлежащей соединительной ткани отмечены единичные лимфоцитарные инфильтраты.

Таким образом, после проведенного комплексного курса лечения установлено снижение симптомов воспаления. Улучшение клинической картины отмечено на фоне нормализации локального кровообращения за счет уменьшения сосудистого спазма, в результате нормализации показателей периферического тонуса, сопротивления и эластичности сосудов. Выявленные изменения произошли на фоне улучшения времени общего кровенаполнения.

При контроле через 6 месяцев усиления симптомов воспаления отмечено не было. Значения клинических индексов, ЭОД и количественных индексов РПГ значительно не изменились.

При контроле через 12 месяцев пациентка жалоб не предъявляла.

При клиническом обследовании выявлены незначительная гиперемия и отечность маргинальной десны, и незначительно выраженный сосудистый рисунок в области альвеолярной десны в районе 16, 17, 27, 36, 37. В то же время, явления цианоза отмечены не были. Установлено увеличение значений ПМА на 4,5%, ПИ на 3,7%, индекса кровоточивости на 9,4% от величины аналогичных показателей, отмеченных после лечения. Глубина пародонтальных карманов и степень подвижности зубов не изменились от состояния, зафиксированного после окончания комплексного лечения. Качественные и количественные показатели реопародонтограммы не претерпели изменений за прошедший период времени. Показатели ЭОД также не изменились.

Следовательно, на основании анализа клинических, функциональных и морфологических данных исследований отмечен стойкий и выраженный эффект при лечении указанного патологического процесса на протяжении 12 месяцев после окончания лечения.

По аналогичной методике пролечено 48 больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести. При лечении больных средней степени тяжести (12 пациентов), курс лечения составлял 5-6 процедур.

Положительный эффект до 12 месяцев отмечен у 93,7% больных.

У остальной части пациентов ремиссия составляла 10-11 месяцев.

Предлагаемый способ позволяет провести амбулаторное лечение по месту жительства с сокращением срока нетрудоспособности пациентов и с увеличением срока ремиссии, кроме того, способ позволяет избежать значительной потери зубов и предотвратить необходимость проведения сложного и дорогостоящего ортопедического лечения. Длительный срок ремиссии, в свою очередь, уменьшает обращаемость пациентов за оказанием профильной медицинской помощи. Данный способ нетравматичен и возможно его повторное применение через 10-12 месяцев для продления терапевтического эффекта.