способ спинномозговой анестезии при дискогенных радикулитах

Формула изобретения

Способ спинномозговой анестезии при дискогенных радикулитах, включающий пункцию субарахноидального пространства и введение местного анестетика, отличающийся тем, что после введения минимально рекомендуемой дозы местного анестетика - маркаина, иглу оставляют в субарахноидальном пространстве на 8 мин до установления верхнего уровня анестезии, при развитии анестезии ниже L ₁ добавляют половину первоначально введенной дозы маркаина, после чего повторно оценивают уровень анестезии, и при наличии достаточной для операции анестезии до уровня Th ₆ иглу удаляют, а при дальнейшем краниальном распространении анестезии проводят удаление 2-3 мл ликвора с уже введенным маркаином.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при проведении спинномозговой анестезии у больных, оперируемых по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита, а также и при других оперативных вмешательствах на поясничной области позвоночника.

Известны различные способы спинномозговой анестезии. Так известен способ проведения спинномозговой анестезии, включающий обработку кожи антисептиком, определение анатомических ориентиров ниже уровня второго поясничного позвонка (L₂), инфильтрацию кожи раствором местного анестетика на уровне выбранного межпозвоночного промежутка, пункцию субарахноидального пространства спинномозговой иглой, интратекальное введение рекомендуемой дозы местного анестетика и удаление иглы (Анестезиология и реаниматология: Учеб. Пособие / Под ред. О.А.Долиной. - M.: Медицина, 1998. - С.207).

К недостаткам данного способа следует отнести непредсказуемость и неуправляемость действия введенного анестетика. Так, недостаточное распространение местного анестетика по субарахноидальному пространству в краниальном направлении вызывает развитие анестезии ниже уровня L₁ -L₂, что делает невозможным проведение оперативного вмешательства при данном виде обезболивания (Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - с.251-254), а также может вызвать развитие анестезии выше уровня пятого грудного позвонка (Th ₅), вплоть до тотального спинального блока, что приводит к нарушению функции дыхания и выраженным гемодинамическим сдвигам, таким как гипотония, брадикардия и асистолия (Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - с.296-303). Данное осложнение требует немедленной медикаментозной коррекции в виде форсированной инфузионной терапии и введения вазопрессорных препаратов, а в ряде случаев проведение полного комплекса реанимационных мероприятий (J.B.Pollard, Cardiac arrest during spinal anesthesia: Common mechanisms and strategies for prevention Anesth. and Analg. - 2001. - Vol.92, №1. - P.252-256). Это обусловлено тем, что на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве влияет не менее 25 факторов, к которым относят: беременность и повышение внутрибрюшного давления, рост и вес пациентов, баричность и дозу местного анестетика, анатомические факторы, технику субарахноидальной инъекции и др. (N.M.Greene, Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space. Anesth. and Analg. - 1985. - Vol.64, P.715-730).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ спинномозговой анестезии, включающий катетеризацию субарахноидального пространства. Известный способ осуществляют следующим образом. В асептических условиях в поясничном отделе (ниже L₂) на уровне выбранного межпозвоночного промежутка в межостистую связку вводят интродьюсер, при этом конец его направляют как можно краниальнее. Через интродьюсер в субарахноидальное пространство проводят иглу Крауфорда, которое верифицируется по появлению ликвора в павильоне иглы. Затем проводят катетер размером 28G на 3 см дистальнее конца иглы, после чего удаляют иглу и мандрен из катетера. Проксимальный конец катетера соединяют с адаптером и фильтром. В катетер дробно вводят рекомендуемую дозу местного анестетика. Дробное введение анестетика обеспечивает получение продленной спинномозговой анестезии (Д.Э.Морган-мл, М.С.Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Изд. 2-е, испр. - Пер с англ. - М. - СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 2000, с.264-265).

К недостаткам данного способа следует отнести невозможность его использования у больных, оперируемых по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита, в связи с тем, что катетер, заведенный в субарахноидальное пространство, оказывается в зоне оперативного вмешательства.

Кроме этого, данный способ спинномозговой анестезии является технически сложным и небезопасным, в виду тяжести возможных осложнений, так как катетер в субарахноидальном пространстве находится непосредственно рядом со структурами центральной нервной системы (Д.Э.Морган-мл, М.С.Михаил, Клиническая анестезиология: книга 1-я / Изд. 2-е, испр. - Пер с англ. - М. - СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 2000, с.264-265).

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа проведения регулируемой спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности и управляемости проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита за счет регулирования содержания местного анестетика в субарахноидальном пространстве.

Технический результат достигается тем, что способ спинномозговой анестезии при дискогенных радикулитах включает пункцию субарахноидального пространства и дробное введение местного анестетика.

Отличия заявляемого способа заключаются в том, что после введения минимально рекомендуемой дозы местного анестетика иглу оставляют в субарахноидальном пространстве. Через 8 минут определяют верхний уровень анестезии, при регистрации которого ниже уровня первого поясничного позвонка дополнительно вводят половину первоначально введенной дозы анестетика. Затем повторно определяют верхний уровень анестезии, при его регистрации до уровня шестого грудного позвонка (Th₆ ) иглу удаляют, а при его регистрации выше Th ₆ удаляют 2-3 мл ликвора.

Сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показывает, что предлагаемый способ отличается от известного и, следовательно, соответствует критерию изобретения "новизна".

Из проведенного анализа патентной и другой специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в анестезиологии.

Нами не найдено способа проведения спинномозговой анестезии, который включал бы оставление спинномозговой иглы в субарахноидальном пространстве на 8 минут после введения минимальной дозы местного анестетика и последующую оценку уровня анестезии.

Если уровень анестезии является достаточным для выполнения операции (L₁-Th₁₂), то иглу удаляют. Если на 8-й минуте верхний уровень анестезии оказывается выше Th₆, то его дальнейшее распространение в краниальном направлении блокируют выведением ликвора с частью местного анестетика через спинномозговую иглу в объеме 2-3 мл. Этот прием позволяет уменьшить концентрацию местного анестетика в субарахноидальном пространстве и прекратить его дальнейшее распространение в краниальном направлении. При уровне анестезии ниже L₁ вводят еще половину введенной дозы и через 8 минут повторно оценивают верхний уровень анестезии по тесту «pin-prick», то есть покалыванием иглой сверху вниз до выявления уровня сниженной чувствительности. Если уровень блока достиг уровня L₁-Th ₁₂, то иглу удаляют.

Отличительные приемы заявляемого способа позволяют повысить эффективность и управляемость, а следовательно и качество проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита и избежать развития осложнений.

Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - повышение эффективности анестезии за счет обеспечения возможности дробного введения местного анестетика в субарахноидальное пространство или его удаления с ликвором при развитии высокого уровня анестезии. Данные приемы позволяют регулировать содержание местного анестетика в ликворе.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. Больному в строго горизонтальном положении на боку, после проведения инфузионной терапии кристаллоидами и проведения местной анестезии спинномозговой иглой проводят пункцию субарахноидального пространства на уровне L₂-L ₃. После верификации субарахноидального пространства и получения ликвора вводят минимальную дозу местного анестетика. Спинномозговую иглу не удаляют из субарахноидального пространства и к 8 минуте оценивают верхний уровень развития анестезии по тесту «pin-prick». Уровень снижения чувствительности является верхней границей анестезии. Если верхний уровень анестезии достигает уровня L₁-Th₁₂, то иглу удаляют. Если на 8-й минуте уровень анестезии оказывается выше Th₆, то его дальнейшее распространение в краниальном направлении блокируют выведением ликвора с частью местного анестетика через спинномозговую иглу в объеме 2-3 мл, что уменьшает концентрацию местного анестетика в субарахноидальном пространстве и снижает его дальнейшее распространение в краниальном направлении. Если верхний уровень анестезии оказывается ниже L₁, то дополнительно вводят половину уже введенной дозы и через 8 минут повторно оценивают уровень анестезии по тесту «pin-prick». Если уровень анестезии достигает уровня L₁-Th₁₂, то иглу удаляют. Если уровень анестезии по прежнему оказывается ниже L₁, то дополнительно вводят половину минимальной дозы местного анестетика и иглу удаляют.

Клинический пример №1. Больной Филиппов B.C. 46 лет находился на лечении в отделении нейрохирургии с 12.08.05 г. - по 04.09.05 г. с диагнозом: дискогенный пояснично-крестцовый радикулит, радикулоневрит L ₄-L₅, грыжа диска L ₄-L₅. По исследованию магнитно-резонансной томографии выявлен остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 3 период, грыжа диска L₄-L ₅ слева со сдавлением на 2/3 дурального мешка.

Вес пациента - 70 кг, рост - 172 см. Лабораторные показатели: гематокрит - 45%, гемоглобин - 140 г/л.

Операция 19.08.05 - трансламинарное удаление грыжи.

Методом анестезии избрана спинномозговая анестезия. Согласие пациента получено. Исходные показатели гемодинамики АД=135/86 мм рт.ст., ЧСС=90 уд в мин, насыщение гемоглобина кислородом 98%.

Объем внутривенной инфузии до пункции составил 800 мл физиологического раствора. Спинномозговая пункция выполнена в горизонтальном положении больного на правом боку на уровне между L2-L3 спинальной иглой размером 22G, без осложнений. В субарахноидальное пространство введено 10 мг 0,5% гипербарического раствора маркаина. Спинномозговая игла оставлена в субарахноидальном пространстве. На 7 минуте развился блок 3 степени по шкале Bromage, а на 8 минуте верхняя граница анестезии достигла уровня L ₂-L₃, что недостаточно для проведения оперативного вмешательства. Через оставленную в субарахноидальном пространстве спинномозговую иглу дополнительно введено 5 мг 0,5% гипербарического маркаина. Через 8 минут уровень сенсорного блока составил Th₇-Th₈, что оказалось достаточным для проведения оперативного вмешательства. После этого спинномозговая игла удалена и начата операция. Общий объем инфузии составил 1600 мл физиологического раствора.

Во время всей операции, которая длилась 1 час 20 минут, анестезия была адекватной, гемодинамика стабильной и насыщение гемоглобина кислородом составляло 100%.

Больной после операции был переведен в отделение нейрохирургии и на 15 сутки без осложнений выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример №2. Больная Брызгалова Л.И. 54 лет находилась на лечении в отделении нейрохирургии с 04.10.05 г. по 27.10.05 г. с диагнозом: дискогенный пояснично-крестцовый радикулит, радикулоневрит S ₁, грыжа диска L₅-S ₁. По исследованию магнитно-резонансной томографии выявлен остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 3 период, грыжа диска L₅-S₁ справа.

Вес пациентки - 88 кг., рост - 166 см. Лабораторные показатели: гематокрит - 36%, гемоглобин - 120 г/л.

Операция 11.10.05 - трансламинарное удаление грыжи.

Методом анестезии избрана спинномозговая анестезия. Согласие пациентки получено. Исходные показатели гемодинамики АД=165/95 мм рт.ст., ЧСС=68 уд. в мин, насыщение гемоглобина кислородом 97%.

Объем внутривенной инфузии до пункции составил 800 физиологического раствора. Спинномозговая пункция выполнена в горизонтальном положении больной на левом боку на уровне между L₂ -L₃ спинальной иглой размером 22G без осложнений. В субарахноидальное пространство введено 10 мг 0,5% гипербарического раствора маркаина. Спинномозговая игла оставлена в субарахноидальном пространстве. На 5 минуте развился блок 3 степени по шкале Bromage, а на 8 минуте верхняя граница анестезии достигла уровня Th ₅. Состояние больной оставалось стабильным АД=120/80 мм рт.ст., ЧСС=56 уд. в мин. С целью профилактики развития тяжелой брадикардии введено 0,5 мг 0,1% раствора атропина. Через оставленную в субарахноидальном пространстве спинномозговую иглу удалено 2 мл ликвора. После этого спинномозговая игла удалена и начата операция. В течение всей операции уровень сенсорной блокады не превышал уровня Th₅. Общий объем инфузионной терапии составил 500 мл 6% раствора рефортана, 1600 мл физиологического раствора.

Во время всей операции, которая длилась 1 час 40 минут, анестезия была адекватной, гемодинамика стабильной (АД=110-136/62-75 мм рт.ст., ЧСС=58-80 уд. в мин), насыщение гемоглобина кислородом составляло 100%.

Больная после операции была переведена в отделение нейрохирургии и на 16 сутки без осложнений выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

На настоящее время по предлагаемому способу выполнена спинномозговая анестезия у 226 больных. При проведении спинномозговой анестезии по предлагаемому способу у всех 226 больных осложнений не отмечено. У 182 больных спинномозговая анестезия адекватной была уже при использовании минимальной дозы местного анестетика - 10 мг 0,5% гипербарического раствора маркаина.

По сравнению с 312 больными, оперированными по поводу дискогенного радикулита в условиях спинномозговой анестезии, проводимой по традиционной методике, у 19 больных отмечался недостаточный блок обезболивания, что потребовало применения другого вида обезболивания: эндотрахеальный наркоз или тотальная внутривенная анестезия, а у 8 больных было отмечено развитие анестезии выше уровня Th₅ , что сопровождалось выраженной гипотонией и брадикардией и потребовало проведения экстренных мероприятий по их коррекции.

Таким образом, предложенный способ спинномозговой анестезии позволяет эффективно провести обезболивание при оперативных вмешательствах у больных с дискогенным радикулитом. Предложенное дробное введение местного анестетика приводит к плавному развитию анестезии и позволяет избежать выраженных гемодинамических сдвигов, грубых нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем и, тем самым, избежать осложнений, связанных с развитием низкого или высокого уровня анестезии.

Предлагаемое техническое решение может быть использовано в клинической практике.