способ подготовки больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки

Формула изобретения

Способ подготовки больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки, заключающийся в очистке толстой кишки с помощью кишечного лаважа водным раствором полиэтиленгликоля, отличающийся тем, что дополнительно накануне для исследования пациенту назначают прием 100 мл сиропа лактулозы, с запиванием его 250 мл питьевой жидкости, спустя 2-3 ч проводят кишечный лаваж 10-15%-ным водным раствором лактулозы, состоящим из 100 мл сиропа, разведенного до 1 литра водой, по 250 мл каждые 15 мин, на следующий день не менее чем за 3-4 ч до исследования проводят кишечный лаваж с помощью 1 л водного раствора полиэтиленгликоля.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и может использоваться при подготовке больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки.

Традиционный метод подготовки толстой кишки с помощью диеты, слабительных лекарственных препаратов и клизм, широко используемый в отечественных лечебно-диагностических учреждениях, берет начало в медицинских трактатах Древнего Востока.

Практически неизменной остается процедура очистительных клизм, впервые научно описанная Гиппократом для лечения болезней кишечника (Гиппократ. Собрание сочинений в 3 т. - М.: Медгиз, 1944).

Она включает в себя 2-5-дневную бесшлаковую диету (бульоны, кисели, яйцо, чай, отвар шиповника). Накануне больные принимают солевое или масляное слабительное (30-45 мл касторового масла или 15-25% раствор сульфата магния по 30 мл 4-8 раз в день), чашку протертого супа и не ужинают. Вечером и утром в день исследования (операции) ставятся очистительные клизмы: две вечером и две утром с интервалом в один час. После последней клизмы для удаления оставшихся промывных вод в прямую кишку вводят газоотводную трубку (Воробьев Г.И., Вавилова Т.И., Мушникова В.Н. Диагностика и лечение толстокишечных стазов у взрослых. Рига: 1986. С.360-361. Кныш В.И., Ананьев B.C., Горобец Е.С. Предоперационная подготовка в хирургическом лечении рака толстой кишки. - Клиническая медицина, 1985, N1, с.146-148. V)

При изучении эффекта традиционной подготовки к колоноскопии в условиях стационара было показано, что полного отсутствия кишечного содержимого удается достигнуть лишь в 29-37% случаев, у 34-38% пациентов в просвете имеются промывные воды или жидкие каловые массы, что затрудняет осмотр, у 8-24% больных - твердые каловые массы делают колоноскопию недостаточно информативной или заставляют отказаться от исследования (Beck D.E., Fazio V.W., Jagelman D.G., Comparison of oral lavage methods for preoperative colon cleansing. - Dis colon rectum, 1986, v.29, N11, p.699-703. Haves R.H., Lehman G.A., Brunelle R.L., Mieler R.E. Comparative efficacy of colon cleansing methods: standard preparation versus colimmac lavage. - Am J Roenthgenology, 1984, v.142, N2, p.309-310. Oberlin P., Mechanical preparation of bowel for surgery. Enemas versus whole-gut lavage. A multicenter controlled study. - Coloproctology, 1986, v.8, N5, p.296-299).

Общий показатель визуализации слизистой оболочки толстой кишки менее 75% наблюдается у 26-29% пациентов, что значительно затрудняет диагностику образований размером менее 1 см (DiPalma J.A., Marshall J.B. Comparison of a new sulfate-free polyethylenglycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonoscopy cleansing. - Gastroint Endosc, 1990, v.36, N3, p.285-289).

В 5-8% случаев исследование переносится до повторной подготовки (Beck D.E., DiPalma J.A. A new oral lavage solution vs catartics and enema method for preoperative colonic cleansing. - Arch Surg, 1991; May; 126 (5), p.552-555. Beck D.E., Harford F.G., DiPalma J.A. Comparison of cleansing methods in preparation for colonic surgery. - Dis colon rectum, 1985, v.28, N7, p.491-495).

При самостоятельной подготовке пациента в амбулаторных условиях результаты оказываются еще худшими (Frasee R.C.; Roberts J.; Simmonds R., Snyder S.; Hendricks J.; Smith R. Prospective, randovized trial of inpatient vs. outpatient bowel preparation for elective colorectal surgery. - Dis colon rectum; 1992; Mar; v.35, N3, p.223-226. Hangartner P.J., Munch R., Mejer J., Ammann R., Buchler H. Comparison of three colon cleansing methods: evaluation of a randomized clinical trial with 300 ambulatory patients. - Endoscopy, 1989, V.21, Nov, p.272-276).

Изучая качество подготовки на примере ирригоскопии, большинство авторов указывают на отсутствие четкого контрастирования слепой кишки ввиду остаточных каловых масс у 5-16% обследуемых, что затрудняет дифференцирование новообразований илеоцекальной области (Davis G.R., Smith H.J. Double-contrast examination of the colon after preparation with Golytely (a balanced lavage solution). - Gastroint Radiology, 1983, v.8, N2, p.173-176. Freman A.H., Sherword Т., James P.N.G., Allison M.C., Pounder R.E., Kalra L., Hamlyn A.N. Colonoscopy and barium enemas. - Lancet, 1986, v.8514, N2, p.1045-1046).

У большинства пациентов отмечаются негативные эмоциональные реакции на предстоящую подготовку к исследованию, что нередко является мотивом отказа от динамической диспансерной колоноскопии (Костенко Н.В. Кишечный лаваж как метод подготовки толстой кишки к обследованию и операциям. - Автореферат дисс... к.м.н. - М: 1998, 20 с. Cristensen Р., Kronberg О. Whole-gut irrigation versus enema in elective colorectal surgery. - Dis colon rectum, 1981, v.24, N8, p.592-596).

С применением ограничений в питании важно не ослабить больного голодовкой. Трехдневная длительность подготовки неблагоприятна, когда прием пищи ограничен у больных, которые, напротив, нуждаются в усиленном питании (Билетов Б.В., Царюк В.Ф. Полное парентеральное питание в предоперационной подготовке больных раком толстой кишки. - В сб.: Опухоли желудочно-кишечного тракта. - М.: 1977, вып.1, с.97-100. Семенченя В.Д. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии колоректального рака. - Дис... к.м.н. - Саратов: 1985, 124 с). Нежелательно ограничение в питании пациентов, исходно ослабленных раковой болезнью, сопутствующими заболеваниями и преклонным возрастом, так как длительная бесшлаковая диета ведет к гипопротеинемии, снижению гуморального и клеточного иммунитета, замедляет регенерацию тканей (Montanari М.; Violy V.; De-Bernardinis М.; Artioli М; Pellegrini М.; Roncoroni L. Efficacy of a lowresidue diet in the prevention of immuno-nutritional changes caused by the preparation of the colon for surgery. - Chir Italiana; 1988; Feb; 40 (1), p.23-28. Takada H., Ambrose N.S., Galbraith K., Alexander-Williams J., Keighley M.R. Quantative appraisal of Picolax (sodium picosulfate/magnesium citrate) in the preparation of the large bowel for elective surgery. - Dis Colon Rectum, 1990, Aug, 33, N8, p.679-683).

Показано, что потеря жидкости из различных водных сред организма за 3 дня подготовки составляет 1500-2000 мл (Mikal S. Metabolic effects of preoperative intestinal preparation. - Am J Proctology, 1965, v.16, N6, p.437-442). Применение слабительных и клизм ведет к нарушению электролитного баланса, в частности уровень калия сыворотки крови снижается на 0,2±0,08 ммоль/л, а натрия - повышается на 1,12±0,83 ммоль/л. Снижение общего белка, в основном за счет фракции альбуминов, происходит на 4,2±1,7 г/л Alexander-Williams J., Keighley M.R.B. Asessing the problem preparing the patient and minimiring the risks in rectal cancer surgery. - W J Surg, 1982, v.6, N5, p.510-516. Burbigee J., Bourke E., Tarder J. Effect of preparation for colonoscopy on fluid and electrolyte balance. - Gastroint Endosc, 1978, v.24, N4, p.286-289.

Поэтому несмотря на широкое применение традиционная методика (очистительные клизмы) не может удовлетворить требованиям качества, быстроты и безвредности, необходимым для выполнения задач массового обследования с целью ранней диагностики и последующего лечения заболеваний толстой кишки (Burke D.A., Manning A.P., Murphy L., Axon A.T. Oral bowel lavage preparation for colonoscopy. - Postgrad Med J, 1988, Oct, 64 (756), p.772-774.

Альтернативой традиционной методике подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию явилось предложенное в 1973 году J.Hewitt общее промывание желудочно-кишечного тракта через назогастральный зонд путем капельного введения раствора электролитов (Hewitt J., Rigby J., Reeve J. Whole gut irrigation in preparation for large bowel surgery. - Lancet, 1973, N2, p.337-340. Glass R.L., Daniel H., Winship M.D., Walace A., Rogera M.D. Comparison of intragastric infusion with conventional mechanical bowel preparation. - Dis colon rectum, 1981, v.24, N8, p.589-592). Он использовал метод, применявшийся ранее с целью детоксикации при печеночно-почечной недостаточности и вызывавший частые дефекации. Введение прекращалось при появлении чистых промывных вод из прямой кишки, при этом объем раствора составлял 9-12 литров.

По данным зарубежных авторов хорошее качество подготовки электролитным лаважем было достигнуто у 54,8-87,5% пациентов, удовлетворительное у 12,5-40,5%, неудовлетворительное у 4,9-25,0%, предпочтительнее результатов очистки кишки с помощью диеты, слабительных и клизм (Beck D.E., Fazio V.W., Jagelman D.G., Comparison of oral lavage methods for preoperative colon cleansing. - Dis colon rectum, 1986, v.29, N11, p.699-703. Fingerhut A. Bowel preparation for colonic operations. Conventional methods versus whole-gut irrigation. - Coloproctology, 1986, N5, p.296-299. Haves R.H., Lehman G.A., Brunelle R.L., Mieler R.E. Comparative efficacy of colon cleansing methods: standard preparation versus colimmac lavage. - Am J Roenthgenology, 1984, v.142, N2, p.309-310).

Однако введение в организм избыточного количества гипо- или гипертонических и осмолярных растворов дисгармонирует водно-солевой баланс, кислотно-щелочное равновесие и свертывающую и антисвертывающую системы крови (Косуба Р.Б., Иванов Ю.И. Об участии кишечника в поддержании водно-солевого баланса в организме. - В сб.: Физиология и патология сердечно-сосудистой системы и почек. - Чебоксары: 1982, с.129-131. Куликова Л.И., Бондаренко М.Ф. Патофизиология водно-солевого обмена. - М: 1982, 44 с.), поэтому широкого распространения метод не получил. Важным обстоятельством является неудовлетворительная переносимость процедуры большинством пациентов, вызванная наличием зонда, абдоминальным дискомфортом, тошнотой и рвотой.

Для промывания желудочно-кишечного тракта через зонд были предложены препараты маннитола, который обладал свойством не адсорбироваться кишечным эпителием. Введение 3-4 литров 5-10% водного раствора приводило к полному удалению каловых масс у 57-72% больных (Adler М., Quenon М., Even-Adin D., Jeanmart J., Van Gossum A., Buergeois N., Cremer М. Whole-gut lavage for colonoscopy - a comparison between two solutions. - Gastroint Endosc, 1984, v.30, N1, p.65-68).

Однако данная методика не нашла широко применения. Маннитол является хорошей питательной средой для микрофлоры кишки, что приводило к увеличению ее количества в 1,5-1,7 раза. Избыточное образование газов с содержанием сероводорода приводило даже к взрывам в просвете толстой кишки при электроэксцизии полипов или вскрытии просвета с помощью электроножа после лапаротомии.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ подготовки больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки с использованием кишечного лаважа водным раствором полиэтиленгликоля с электролитами, в частности препарата «Fortrans».

Препарат «Fortrans» получил распространение во Франции, а в 1997 г. зарегистрирован и в России (Lirzin P., Salas H., Dahlab M.R. Preperetion colique par Fortrans Prise unique ou 2 prises fractionnees. Acta Endoscopica, 1989, 19. Lombard-Piatet R. Etude comparative Fortrans versus mannitol pour la preparation colique avant chirurgie colo-rectale ou coloscopie. Lyon Chir., 1992, 88/6, p.501-502). Для поддержания водно-электролитного баланса и компенсации потерь ионов с кишечным секретом в раствор введены электролиты со следующим электрохимическим напряжением: Na + 125 мэкв/л, SO₂- 80 мэкв/л, Cl- 35 мэкв/л, НСО₃- 20 мэкв/л, К+ 10 мэкв/л. Как правило, используется лаваж в количестве 3-4 л в день накануне исследования или операции в течение 3-4 часов при условии приема 200-250 мл раствора каждые 15-20 минут.

Полиэтиленгликоль (ПЭГ) является полимером окиси этилена с химической формулой СН₃-(СН₂-O-СН ₂)n-ОН. Молекулярная масса полимера, отражающая количество звеньев в его цепи (n), существенно влияет на физико-химические свойства (Топчиева И.Н. Водные растворы олигомеров на основе окиси этилена. - Химико-фармакологический журнал, 1989, N3, с.21-24. Топчиева И.Н. Применение полиэтиленгликолей в биохимии. - Успехи химии, 1 980, т.49, вып.3, с.494-507). Количество звеньев может меняться в пределах 4-455, что соответствует диапазону молекулярных масс от 200 до 20000 дальтон. Консистенция - от вязкой жидкости (молекулярная масса 200-1500 дальтон) до твердого вещества (молекулярная масса от 2000 до 20000 дальтон). ПЭГ хорошо растворим в воде. Благодаря своей способности образовывать устойчивые связи с молекулами воды он обладает выраженными осмотическими свойствами. Крупные молекулы ПЭГ практически не всасываются в кишечнике. Механизм действия полиэтиленгликоля молекулярной массой 3000-5000 дальтон отличается от всех слабительных препаратов и ПЭГ меньшей массы. Гидрофильный полимер, не проникающий через кишечную стенку, образует устойчивые связи с молекулами воды, создавая в просвете кишечной трубки объем раствора, достаточный для активации перистальтики и усиления моторной функции кишки. При этом объемы введенной перорально и выведенной из дистальных отделов кишечника жидкости оказываются близкими или совпадают, что свидетельствует о сохранении водного баланса (Davis G.R., Santa Ana C.A., Moravsky S.G., Fordtran J.S. Development of a lavage solution associated with minimal water and electrolyte absorbtion or secretion. - Gastroenterology, 1980, v.78, N8, p.991-995).

Полиэтиленгликоль, поступая и продвигаясь по кишечной трубке порциально, растворяет кишечное содержимое, способствуя его быстрой эвакуации. Наличие в растворе определенных концентраций электролитов, соответствующих осмотическому давлению физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора, бикарбоната и не вызывает значительных изменений состава жидких сред организма. Методика не требует соблюдения диеты с отказом от неусваиваемой пищи и выполнения очистительных клизм.

При оценке эффективности ортоградного кишечного лаважа растворами ПЭГ и электролитами исследователи указывают на достижение значительно лучших результатов, чем при традиционной подготовке. Так, при подготовке к колоноскопии в случае использования изолированного лаважа отличные и хорошие результаты отмечены в 61-88,5% случаев, при подготовке к операции - в 55-79%. Результаты зависят от особенностей использованных методик (количества лаважного раствора) и выраженности симптоматики кишечной непроходимости (Рахимов Р.Ш. Подготовка больных к операции и эндоскопическому исследованию пероральным введением раствора полиэтиленоксидов. - Дисс. ... к.м.н. - Харьков: 1988, 126 с.; Beck D.E. Preoperative preparation. - In: Patient care in colorectal surgery. - Boston: 1991, p.67-76).

Однако в литературе все больше появляется данных об отрицательных явлениях, наблюдающихся при применении классической методики ортоградного кишечного лаважа. В 10-15% случаев завершить полноценную подготовку не удается. Большой объем жидкости и строгие временные рамки приема препарата для этих пациентов не выполнимы. Уменьшение принимаемой дозы препарата, а также увеличение времени приема приводит к неудовлетворительной или плохой подготовке. В 20-25% случаев приема 3-4 л лаважного раствора пациенты жалуются на возникающие диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт и боли в животе), что вызывает отрицательные психоэмоциональные реакции. Пожилые пациенты особенно часто отмечают боязнь перед необходимостью принимать большой объем жидкости за достаточно короткое время. Некоторые авторы указывают, что только 45-55% пациентов готовы в будущем повторить этот метод подготовки (Adams WJ, 1994).

Задачей изобретения является разработка способа подготовки больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки, позволяющего уменьшить побочные действия, возникающие при процедуре очистки толстой кишки, и улучшить переносимость процедуры некоторым контингентом исследуемых больных.

Техническим результатом изобретения является уменьшение объема потребляемой жидкости пациентом при его подготовке к эндоскопическому исследованию кишечника.

Поставленная задача решается тем, что накануне дня исследования пациенту назначают прием 100 мл сиропа лактулозы с запиванием его 250 мл питьевой жидкости. Спустя 2-3 часа проводят кишечный лаваж 10-15% водным раствором лактулозы, состоящим из 100 мл сиропа, разведенного до 1 литра водой, по 250 мл каждые 15 минут.

На следующий день не менее чем за 3-4 часа до исследования проводят кишечный лаваж с помощью 1 л водного раствора полиэтиленгликоля.

Лактулоза представляет собой дисахарид, синтезированный из лактозы. Являясь синтетическим дисахаридом, препарат не всасывается в тонкой кишке и поступает в толстую кишку в неизмененном виде. Далее под воздействием бактерий молекулы лактулозы распадаются на низкомолекулярные короткоцепочные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая и масляная). В результате снижается рН толстой кишки и усиливается перистальтика. Вторым фактором механизма действия лактулозы является повышение осмотического давления в просвете кишки, разжижение и увеличение объема кишечного содержимого (Ewe К at al., 1995, Hoffman К. at al., 1964).

Способ осуществляется следующим образом.

В 15 часов накануне дня исследования пациент принимает 100 мл сиропа лактулозы, запивая ее 250 мл питьевой жидкости. С 17 до 18 часов в этот же день больному проводят кишечный лаваж с помощью 1 л 10-15% водного раствора лактулозы, состоящего из 100 мл сиропа, разведенного до 1 литра водой, по 250 мл каждые 10-15 минут. В день исследования утром больному проводят кишечный лаваж - пациент принимает 1 л раствора полиэтиленгликоля. Нами постоянно применялся препарат «Фортране». Один пакетик в стандартной расфасовке, содержащей 64 г препарата, растворяли в 1 литре питьевой воды и в течение одного часа (по 250 мл каждые 15 минут) небольшими глотками больной принимает раствор, исследование проводят не раньше чем через 3-4 часа.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

1. Дополнительный прием 100 мл сиропа лактулозы с запиванием его 250 мл питьевой жидкости накануне дня исследования;

2. Временной интервал, составляющий 2-3 часа, между приемом 100 мл сиропа лактулозы с запиванием его 250 мл питьевой жидкости и проведением кишечного лаважа 10-15% водным раствором лактулозы;

3. Дополнительное проведение кишечного лаважа 10-15% водным раствором лактулозы, состоящего из 100 мл сиропа, разведенного до 1 литра водой, дробными дозами по 200 мл каждые 10-15 мин.

4. Объем водного раствора кишечного лаважа полиэтиленгликоля с электролитами, то есть 1 л.

5. Проведение кишечного лаважа полиэтиленгликоля с электролитами на следующий день после не менее чем за 3-4 часа до исследования.

Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:

1. Прием 100 мл сиропа лактулозы с запиванием его 250 мл питьевой жидкости накануне дня исследования необходим для выраженного стимулирования перистальтики кишечника и эвакуации содержимого. Прием 100 мл сиропа лактулозы приводит к более выраженному и длительному по времени снижению рН толстой кишки, значительному увеличению осмотического давления в просвете толстой кишки.

2. Временной интервал между приемом 100 мл сиропа лактулозы с запиванием его 250 мл питьевой жидкости и проведением кишечного лаважа, составляющий 2-3 часа, достаточен для того, чтобы первая порция сиропа лактулозы уже достигла начальных отделов толстой кишки и начались процессы ее бактериального расщепления.

3. Выбранная концентрация водного раствора лактулозы и принимаемый объем являются оптимальными для необходимой предварительной очистки толстой кишки.

4. Количества водного раствора полиэтиленглиголя (1 л) является достаточным, так как накануне была проведена предварительная очистка.

5. На следующий день не менее чем за 3-4 часа до исследования назначают прием 1 л раствора полиэтиленгликоля с электролитами. За это время данный раствор проходит через все отделы желудочно-кишечного тракта, способствует качественной доочистке стенок толстой кишки от остающихся каловых масс и эвакуируется наружу.

В доступной литературе отсутствуют сведения об указанных признаках, что позволяет сделать вывод о соответствии заявленного решения критерию "новизна".

У прототипа не выявлены перечисленные признаки заявленного решения, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого способа критерию "существенные отличия".

Совокупность отличительных существенных признаков позволяет достичь технический результат при осуществлении изобретения, а именно снизить количество потребляемой больным жидкости при его подготовке к эндоскопическому исследованию толстой кишки до 1,35 л накануне дня исследования и до 1 л раствора в день процедуры, что позволяет уменьшить побочные действия, возникающие при процедуре очистки толстой кишки, и улучшить переносимость процедуры некоторым контингентом исследуемых больных.

Приводим примеры из клинической практики.

Пример 1. Больной А. И/б №6603, 1924 г.р., поступил 2 февраля 2006 г. на лечение в терапевтическое отделение ЦМСЧ-122 с диагнозом: хроническая анемия. Сопутствующие заболевания: ГБ 2, ИБС, атеросклероз сосудов головного мозга, ОНМК по ишемическому типу в мае 2005 г., ЖКБ, хронический запор. Клинический анализ крови: гемоглобин - 98 г/л, гематокрит - 38,1%, эритроциты - 3,6×10¹²/л, лейкоциты -6,7×10⁹/л, СОЭ - 19 мм/час. Подготовка к колоноскопии заявляемым способом. В 15 часов накануне дня исследования пациент принял 100 мл сиропа лактулозы, запивая ее 250 мл питьевой жидкости. С 17 до 18 часов в этот же день больному проведен кишечный лаваж 10-15% водного раствора лактулозы, состоящего из 100 мл сиропа, разведенного до 1 литра водой, по 250 мл раствора каждые 15 минут. В день исследования утром за 4 часа до исследования проведен кишечный лаваж с помощью 1 л раствора препарата «Фортране». Один пакетик в стандартной расфасовке, содержащей 64 г препарата, растворяли в 1 литре питьевой воды и в течение одного часа (по 250 мл каждые 15 минут) небольшими глотками больной принимал раствор. Накануне дня исследования пациенту был разрешен обычный завтрак, а на обед только жидкая пища (бульон, осветленные соки, кисели). В течение всего оставшегося дня прием пищи запрещен, прием жидкости не ограничен. В день исследования после приема слабительного раствора и до завершения исследования прием пищи и жидкости запрещен.

За все время подготовки к колоноскопии пациент не отмечал никаких побочных явлений. Общее количество дефекаций - 8. При эндоскопическом исследовании в просвете толстой кишки во всех отделах без содержимого, качество подготовки нами оценено на «отлично». Выявлены: рак сигмовидной кишки, множественные полипы толстой кишки. Выполнена эндоскопическая полипэктомия. Операция: резекция сигмовидной кишки. П/о диагноз: рак сигмовидной кишки, T2N0, M0.

Пример 2. Больная В. И/б 349916, 1932 г.р., поступила 14 марта 2006 г. на лечение в терапевтическое отделение ЦМСЧ-122 с диагнозом: синдром раздраженной кишки. Сопутствующие заболевания: Ожирение 3, ИБС, Атеросклеротический кардиосклероз. Клинический анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, гематокрит - 40,1%, эритроциты - 3,9×10¹²/л, лейкоциты - 5,8×10⁹/л, СОЭ - 12 мм/час. Подготовка к колоноскопии заявляемым способом (кишечный лаваж растворами лактулозы и фортранса). В 15 часов накануне дня исследования пациентка приняла 100 мл сиропа лактулозы, запивая ее 250 мл питьевой жидкости. С 17 до 18 часов в этот же день больной проведен кишечный лаваж 10-15% водного раствора лактулозы, состоящего из 100 мл сиропа, разведенного до 1 литра водой, по 250 мл раствора каждые 15 минут. В день исследования утром за 4 часа до исследования проведен кишечный лаваж с помощью 1 л раствора препарата «Фортране» (по 250 мл каждые 15 минут) небольшими глотками. Накануне дня исследования пациентке был разрешен обычный завтрак, а на обед только жидкая пища (бульон, осветленные соки, кисели). В течение всего оставшегося дня прием пищи запрещен, прием жидкости не ограничен. В день исследования после приема слабительного раствора и до завершения исследования прием пищи и жидкости запрещен.

Подготовка выполнена в полном объеме, после приема второй дозы раствора лактулозы отмечалось умеренное вздутие живота, которое вскоре самостоятельно разрешилось. При эндоскопическом исследовании выявлены: в просвете толстой кишки без содержимого, в сигмовидной кишке полип 0,5 см вД 2 типа, хронический геморрой. Выполнена эндоскопическая полипэктомия.

Пример 3. (способ прототип) Больная Д. И/б 36680, 1953 г.р. Наблюдается у гинеколога по поводу фибромиомы матки, проходит обследование перед операцией. Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, ГБ 2. Рекомендована колоноскопия. Клинический анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, гематокрит - 39,5%, эритроциты - 3,8×10¹² /л, лейкоциты - 7,9×10⁹/л, СОЭ - 15 мм/час. Подготовка к исследованию проведена с помощью раствора полиэтиленгликоля (препарат «Фортране») 4 л. Накануне дня исследования пациентке с 15.00 до 19.30 проведен кишечный лаваж с помощью 3,5 л раствора фортранса, выпить еще 0,5 л пациентка не смогла из-за выраженной тошноты и однократной рвоты. Через час от начала приема слабительного раствора наблюдался первый стул, всего было 5 дефекаций. Последний стул утром, за два часа до исследования - полупрозрачная жидкость желтого цвета. При колоноскопии: в просвете толстой кишки участками сохраняются кашицеобразные каловые массы, затрудняющие осмотр. После дополнительной ирригации воды и эвакуации содержимого толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки, в анальном канале увеличенные спавшиеся геморроидальные узлы. Заключение: хронический комбинированный геморрой.

Заявляемый способ был апробирован у 120 пациентов.

Результаты: Подготовка больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки заявляемым способом позволила очистить все отделы толстой кишки, в ее просвете отсутствовало какое-либо содержимое у 50 пациентов (41,7%). В 42,5% (n=51) случаев больные подготовлены «хорошо», остаточная промывная жидкость эвакуирована через эндоскоп. В большинстве случаев накопление жидкости происходило в прямой кишке. У 7 пациентов (5,8%) в просвете одного или двух отделов толстой кишки присутствовало умеренное кашицеобразное содержимое, что затрудняло осмотр слизистой оболочки кишки. Ирригация жидкости через эндоскоп, дальнейшая эвакуация более жидкого содержимого позволили в этих случаях достаточно качественно подготовить проблемные участки кишки для адекватного осмотра. Таким образом, во всех вышеописанных случаях, у 108 пациентов (90%) выполнена полноценная тотальная колоноскопия.

В 9 случаях (7,5%) в просвете 3-х и более отделов толстой кишки сохранялось кашицеобразное кишечное содержимое. Визуализация просвета кишки затруднена, но достаточна для того, чтобы провести аппарат до баугиниевой заслонки или места сужения просвета, через которое проведение эндоскопа невозможно. Введение жидкости через аппарат для возможной затем эвакуации всего содержимого было малоэффективно. В этих случаях в протоколе исследования отражалось качество подготовки, площадь доступной для осмотра слизистой оболочки толстой кишки, наличие или отсутствие крупных новообразований, степень сужения просвета кишки. У 3 больных этой группы был обнаружен рак сигмовидной, в 2 случаях рак восходящей кишки с различной степенью стеноза просвета кишки. В 4 случаях видимых изменений толстой кишки не выявлено. Повторная колоноскопия выполнена 5 пациентам после дополнительной подготовки с помощью очистительных клизм.

У 3 больных (2,5%) проведение аппарата было остановлено на уровне восходящей или поперечно-ободочной кишки из-за обильного твердого или кашицеобразного кишечного содержимого, которое практически полностью закрывало просвет. Всем пациентам проводилась дополнительная подготовка и повторное исследование.

Контрольная группа - 120 больных (по способу прототипу)

Результаты: У 44 (36,7%) пациентов контрольной группы в просвете толстой кишки отмечено полное отсутствие содержимого. Остаточные промывные воды с мелкодисперсной примесью были обнаружены у 52 (43,7%) человек. По сравнению с пациентами основной группы отмечается наличие в просвете меньшего объема жидкости, однако более мутной и вязкой. У 10 (8,3%) больных чаще в просвете прямой и/или слепой кишки сохранялось умеренное кашицеобразное содержимое, которое было эвакуировано и колоноскопия выполнена в полном объеме.

Подготовка толстой кишки с использованием 4 л раствора ПЭГ была эффективной у 106 (88,3%) пациентов.

В 12 случаях (10%) эндоскоп заведен до баугиниевой заслонки или места сужения просвета, колоноскопия выполнена не в полном объеме, в большинстве отделов кишки полноценный осмотр слизистой оболочки невозможен из-за наличия обильного кашицеобразного содержимого. У 4 больных обнаружены стенозирующие опухоли, у 8 пациентов - без видимой патологии. После дополнительной подготовки очистительными клизмами у 4 из 7 пациентов выявлены множественные полипы толстой кишки от 0,2 см до 1,5 см в диаметре. В 2 случаях (1,7%) обнаружены обильные твердые и кашицеобразные каловые массы, что позволило осмотреть кишку в одном случае до уровня сигмовидной, во втором до уровня поперечно-ободочной кишки. Больные были направлены на дополнительную подготовку и повторное исследование.

Пациенты, которые готовились к исследованию по способу-прототипу, чаще отмечали при приеме большого объема раствора фортранса развитие тошноты и рвоты (24%), чем при заявляемом способе (8%). Боли в животе отмечались у 15% пациентов при приеме 4 л фортранса, и лишь в 5% случаев у второй группы. Явления метеоризма практически одинаково встречались во всех группах, носили умеренный характер и не требовали дополнительных лекарственных назначений. Также не отмечалось клинически значимых нарушений водно-электролитного баланса, изменений ЭКГ, АД и ЧСС.

Подготовка раствором фортранса (3-4 л) у большинства пациентов вызывает отрицательные психоэмоциональные реакции. Пожилые пациенты особенно часто отмечают боязнь перед необходимостью принимать большой объем жидкости за достаточно короткое время. Лишь 40% пациентов первой группы выразили готовность повторно использовать данную методику подготовки. Во второй группе пациенты проходили подготовку без негативных психоэмоциональных реакций, что отразилось в готовности всех больных повторно использовать данный способ подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию.

Как видно их представленных данных, заявляемый способ позволяет уменьшить побочные действия, характерные для способа прототипа. По наблюдениям некоторых авторов в 20-25% случаев приема 3-4 л лаважного раствора (способ прототип) пациенты жалуются на возникающие диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт и боли в животе), что вызывает отрицательные психоэмоциональные реакции, поэтому только 45-55% пациентов готовы в будущем повторить этот метод подготовки (Adams WJ, 1994).

По литературным данным в 10-15% случаев при использовании способа прототипа завершить полноценную подготовку не удается (Oded Zmora, 2001). По собственным данным завершить полноценную подготовку по способу прототипу не удалось в 11,7% случаев.

Таким образом, заявляемый способ подготовки больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки позволяет по сравнению со способом прототипом уменьшить общий объем потребляемой жидкости до 2,35 л, а непосредственно в день подготовки - до 1 л, что уменьшает такие побочные действия способа прототипа, как возникающие диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт и боли в животе), а также улучшает переносимость процедуры очистки толстой кишки больными в пожилом и старческом возрасте, детьми, а также больными с различными сопутствующими заболеваниями без ухудшения качества очистки толстой кишки.