способ профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных

Формула изобретения

Способ профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных, включающий транспупиллярную лазеркоагуляцию аваскулярных зон, отличающийся тем, что коагуляты наносят на всю площадь бессосудистой сетчатки кпереди от вала, а после лазеркоагуляции проводят курс парабульбарных инъекций 1%-ного раствора ретиналамина по 0,4-0,5 мл 1 раз в день в течение 10 дн, при этом ежедневно на протяжении лечения проводят инстилляцию стероидов, антиоксидантов и нестероидных противовоспалительных препаратов по форсированной схеме 6 раз в течение часа с интервалом 10 мин.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для профилактического лечения тяжелых форм активной ретинопатии недоношенных.

Известно, что продолжается рост частоты ретинопатии недоношенных (РН) и ее тяжелых пролиферативных форм во всех развитых странах и связано это со значительным возрастанием выживаемости глубоко недоношенных, незрелых младенцев. Риск развития РН у детей с массой тела при рождении до 1000 г превышает 90%, а частота пролиферативных форм достигает более чем 50% (Keith С. et al., 1995; Cats B. et al., 1997). На данном этапе накопления и развития знаний об этой патологии с целью профилактики развития инвалидизирующих форм заболевания используют целый ряд транссклеральных (криокоагуляция, диодлазеркоагуляция) и транспупиллярных (аргоновая и диодная лазеркоагуляция) методик. Известно, что проведение профилактического лечения в пороговой стадии заболевания снижает риск развития терминальных стадий на 30-50%. Однако результаты лечения не решают полностью проблему прогрессирования заболевания. Особенно большие трудности в лечении представляют формы РН с локализацией в 1 зоне глазного дна, а также РН, протекающая по типу «плюс-болезни». Использование транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции аваскулярных зон позволило повысить эффективность лечения до 87,5%. Однако при обширных аваскулярных зонах и локализации процесса в 1 зоне глазного дна, а также при «плюс-болезни» эффективность лечения не превышает 40%. (Noonan C.P., Clare D.I. Trends in the management of stage 3 retinopathy of prematurity. // Br. J. Ophthalmol. - V.80. - P.278-281).

Известен способ профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных с помощью транссклеральной криокоагуляции, суть которого состоит в блокировании не менее 70% аваскулярных зон сетчатки, считающихся основным источником ангиогенных стимулов.

Однако при этом способе лечения удовлетворительный результат наступает в 92% случаев лишь при локализации процесса во 2-3 зонах, при локализации же процесса в 1 зоне - эффективность снижается до 33%, а при «плюс-болезни» - до 12,5% (А.В.Хватова, Л.А.Катаргина, Л.В.Коголева, Г.М.Дементьева и др. Активные и рубцовые стадии ретинопатии недоношенных. Диагностика и контроль за лечением. // Пособие для врачей. - М., 1998. - 16 с.). Известно, что одной из причин низкой эффективности профилактической коагуляции при локализации процесса в 1 зоне является неполная блокада центральное расположенных аваскулярных зон, практически недоступных для проведения транссклеральных методик.

Известен способ профилактического комбинированного лечения тяжелых форм активной ретинопатии недоношенных, включающий транспупиллярную лазеркоагуляцию центрально расположенных аваскулярных зон и межсосудистых аркад и транссклеральную криокоагуляцию переферических зон (патент РФ №2192820, 2002).

Однако известный способ недостаточно эффективен, так как не обеспечивает полного блокирования аваскулярных зон сетчатки (число коагулятов достигает 350), оставляя возможность продолжающегося образования ангиогенных стимулов от бессосудистой сетчатки, находящейся в состоянии ишемии и, таким образом, прогрессирования фиброваскулярной пролиферации с развитием тяжелых форм РН.

Поставленная задача - повышение эффективности профилактического лечения активной ретинопатиии недоношенных и предупреждение развития тяжелых форм заболевания, ведущих к слепоте и слабовидению - решается следующим образом.

В способе профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных, включающем транспупиллярную лазеркоагуляцию аваскулярных зон, согласно изобретению коагуляты наносят на всю площадь бессосудистой сетчатки кпереди от вала, после лазеркоагуляции проводят курс парабульбарных инъекций 1% раствора ретиналамина по 0,4-0,5 мл 1 раз в день в течение 10 дней, при этом ежедневно на фоне лечения применяют инстилляции стероидов, антиоксидантов и нестероидных противовоспалительных препаратов по форсированной схеме - 6 раз в течение часа с интервалом 10 минут.

Нанесение коагулятов на всю площадь бессосудистой сетчатки кпереди от вала (по всей ширине и протяженности, включая все 3 зоны, число коагулятов при этом варьирует от 1500 до 4500) позволяет максимально полно блокировать аваскулярные зоны сетчатки, приближая объем коагуляции к 100%. Проведение после лазеркоагуляции курса парабульбарных инъекций препарата пептидной природы Ретиналамин и постоянное фоновое использование стероидов, антиоксидантов и нестероидных противовоспалительных препаратов в виде инстилляции по форсированной схеме дает комплексную консервативную поддержку, обеспечивая мебранопротекторную, ретинопротекторную и антиоксидантную функцию.

Эффективность предлагаемого способа подтверждена авторами при сравнении результатов лечения детей с разными вариантами течения РН стандартным и предлагаемым способами. При проведении транспупиллярной диодлазеркоагуляции по предлагаемому способу эффективность составила 80% при «плюс-болезни» РН, при классической РН с локализацией в 1-2 зоне - 88,9%.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных и предупреждения развития тяжелых форм заболевания за счет максимально полного из всех известных методик блокирования аваскулярных зон сетчатки, одновременно купируется транссудативный компонент заболевания, улучшается кровоснабжение аваскулярных зон, рассасываются кровоизлияния за счет применения комплексной консервативной терапии.

Способ осуществляется следующим образом.

Мидриаз достигают трехкратной инстилляцией 0,1% раствора атропина, 1% цикломеда и 2,5% ирифрина за 45 минут до процедуры, с интервалом между закапываниями 15 минут (интервал между инсталляциями разных препаратов составляет 3-5 минут). Мидриаз, достаточный для качественного проведения лазерного лечения, достигался даже в случаях «злокачественной» РН, которая, как известно, часто сопровождается выраженной ригидностью зрачка. Лечение проводят под наркозом в присутствии анестезиолога и медицинской сестры с применением следящей аппаратуры (пульсоксиметра). Первым этапом осуществляют транспупиллярную лазеркоагуляцию с помощью диодного фотокоагулятора (фирмы "Keeler Multilase", США), с длиной волны 810 нм. Доступ к сетчатке осуществляется за счет выведения лазерного излучения через налобный бинокулярный офтальмоскоп и фокусировки с помощью линзы в 29 дптр. Для иммобилизации век используются специальные векорасширители для новорожденных. Для выведения аваскулярных зон (в том числе 3 зоны) применяют склерокомпрессор (М840 фирмы «Медин-Урал»). Наводку лазерного пучка осуществляют с помощью метки. Коагуляты наносят на аваскулярную сетчатку по всей ширине кпереди от вала и вдоль всей его протяженности. Используются следующие параметры коагуляции: время экспозиции - 0,2 сек, мощность подбирается индивидуально от 300 до 500 мВт. Число коагулятов варьирует от 1500 до 4500. После лазеркоагуляции проводят инсталляцию дезинфицирующих препаратов. Ребенок поступает под наблюдение неонатологов - реаниматологов. Затем начинают курс парабульбарных инъекций 1% раствора ретиналамина по 0,4-0,5 мл 1 раз в день в течение 10 дней. Параллельно с лазеркоагуляцией и курсом парабульбарных инъекций ежедневно проводят инсталляции стероида (0,1% дексаметазон), антиоксиданта (1% эмоксипин) и нестероидного противовоспалительного препарата с мембранопротекторной целью (0,1% индоколлир) по форсированной схеме: каждый препарат закапывают в конъюнктивальную полость 6 раз в течение часа каждые 10 минут.

Пример 1. Ребенок П., 2005 г.р., родился на сроке 27 недель гестации, с массой тела при рождении 1000 г. Поступил с диагнозом: оба глаза - ретинопатия недоношенных, «плюс-болезнь» (1 зона), 3 (пороговая) стадия. В 38 недель гестации (9 недель после рождения) произведена транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки, начат курс инъекций ретиналамина по 0,5 мл парабульбарно ежедневно №10. Лечение проводилось на фоне инстилляций по форсированной схеме: каждый препарат закапывали в конъюнктивальную полость 6 раз в течение часа каждые 10 минут. Через 2 недели после операции по завершении курса консервативной терапии процесс полностью стабилизировался, на обоих глазах сформировалась 2 стадия с участками гиперпигментации. Центральная зона без видимой патологии. Срок наблюдения - 7 месяцев.

Пример 2. Ребенок Д., 2005 г.р., родился на сроке 28 недель гестации, с массой тела при рождении 1390 г. Поступил с диагнозом: оба глаза - ретинопатия недоношенных (2 зона), 3 (пороговая) стадия. На 38 неделе гестации (10 недель после рождения) произведена транспупиллярнная диодлазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки на обоих глазах и начат курс инъекций ретиналамина по 0,5 мл парабульбарно ежедневно №10. Лечение проводилось на фоне инстилляций: 0,1% дексаметазон, 1% эмоксипин и 0,1% индоколлир по форсированной схеме (6 раз в течение часа каждые 10 минут). В результате процесс стабилизировался на обоих глазах. На обоих глазах сформировалась 2 стадия ретинопатии недоношенных. Срок наблюдения - 5 месяцев.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность профилактического лечения РН, протекающей по типу «плюс-болезни», и «классической», локализованной в 1-2 зоне. Массивная транспупиллярная лазеркоагуляция дает возможность наиболее полно блокировать все зоны аваскулярной сетчатки и добиться стабилизации процесса как в «классических случаях» ретинопатии любой локализации, так и при злокачественном ее течении, даже при распространении экстраретинального роста до пороговой стадии. Включение в методику комплекса консервативной поддержки обеспечивает мебранопротекторную и антиоксидантную функцию.