способ хирургического лечения косой паховой грыжи

Формула изобретения

Способ хирургического лечения косой паховой грыжи, включающий вскрытие пахового канала, ушивание и иссечение грыжевого мешка, укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания имплантата, отличающийся тем, что перед наложением сетчатого имплантата ушивают внутреннее паховое кольцо кисетным швом и после завязывания узла оставшейся нитью создают дубликатуру поперечной фасции, накладывая два ряда обвивных непрерывных швов от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку и обратно, затем завязывают оба конца нити в области пахового кольца, и накладывают сетчатый имплантат в проекции задней стенки пахового канала, который сначала фиксируют непрерывным П-образным швом к лонному бугорку.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано для лечения косых паховых грыж.

Известно много способов пластики косых паховых грыж, один из них заключается в следующем. После вскрытия пахового канала, ушивания и иссечения грыжевого мешка укрепляется задняя стенка пахового канала путем подшивания отдельными узловыми швами поперечной и внутренней косой мышцы к паховой связке. На заново сформированную заднюю стенку укладывается семенной канатах. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают край в край. Однако сшивание тканей приводит к их натяжению, структурному перерождению и образованию патологической рубцовой ткани, что приводит к ослаблению стенки и повторному возникновению грыжи (Нестеренко Ю.А., Газиев P.M. Паховые грыжи, реконструкция задней стенки пахового канала. М., 2005, с.82-83).

Наиболее близким является способ, который заключается в следующем. Задняя стенка пахового канала укрепляется при помощи эндопротеза из полипропилена. Подготовленный протез укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным проленовым швом сначала к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. После этого семенной канатик переводят кверху и той же лигатурой сетку фиксируют к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными проленовыми швами, делается отверстие для семенного канатика и после этого широкую браншу протеза накладывают поверх узкой и фиксируют между собой проленовым швом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М., 2003, с.25-27).

Однако известные способы не обеспечивают достаточно адекватного укрепления задней стенки пахового стенки канала, что приводит к рецидиву грыжи.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является предупреждение рецидива грыжи.

Новым в достижении поставленного результата является то, что перед наложением сетчатого имплантата ушивают внутреннее паховое кольцо кисетным швом и после завязывания узла оставшейся нитью создают дубликатуру поперечной фасции, накладывая два ряда обвивных непрерывных швов от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку и обратно, затем завязывают оба конца нити в области внутреннего пахового кольца.

Новым является также то, что сетчатый имплантат накладывают в проекции задней стенки пахового канала, сначала фиксируют непрерывным П-образным швом к лонному бугорку, а затем к связке Cooper и паховой связке.

Наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо и создание дубликатуры поперечной фасции обеспечивает дополнительное укрепление задней стенки пахового канала при отсутствии натяжения тканей, что, в свою очередь, предупреждает возникновение рецидива грыжи.

Предварительная фиксация имплантата непрерывным П-образным швом к лонному бугорку позволяет также дополнительно укрепить заднюю стенку пахового канала.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что перед наложением сетчатого имплантата ушивают внутреннее паховое кольцо кисетным швом и после завязывания узла оставшейся нитью создают дубликатуру поперечной фасции, накладывая два ряда обвивных непрерывных швов от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку и обратно, затем завязывают оба конца нити в области пахового кольца и накладывают сетчатый имплантат в проекции задней стенки пахового канала, который сначала фиксируют непрерывным П-образным швом к лонному бугорку, а затем к связке Cooper и паховой связке, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность существенных признаков позволяет дополнительно укрепить заднюю стенку пахового канала при отсутствии натяжения нитей и предупредить рецидивы паховой грыжи, что соответствует критерию «промышленная применимость».

Предлагаемый способ лечения косой паховой грыжи поясняется чертежами, где на фиг.1: 1 - внутреннее паховое кольцо, 2 - поперечная фасция, 3 - паховая связка, 4 - семенной канатик, 5 - наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо, 6 - наложение первого ряда швов, на фиг.2: 7 - созданная дубликатура поперечной фасции.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см и на 2 см выше паховой вязки. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от подкожной жировой клетчатки только по линии рассечения. По вскрытии апоневроза препаровочным тупфером выделяют паховую связку. Край внутренней косой и поперечной мышц на 2-3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Вскрывают влагалищную оболочку семенного канатика. Выделяют грыжевой мешок до шейки (внутреннего пахового кольца), его содержимое погружают в свободную брюшную полость. После иссечения излишков грыжевой мешок ушивают. Поперечную фасцию приподнимают двумя небольшими зажимами медиальнее внутреннего пахового кольца и рассекают ножницами на медиальный и латеральный листки. Разрез поперечной фасции продолжают от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка. Препаровочным тупфером дорсальную поверхность поперечной фасции освобождают от жировой клетчатки кверху до уровня внутренней косой и поперечной мышц, книзу - до обнажения подвздошно-лобкового тракта. Для реконструкции и укрепления задней стенки пахового канала используют одну длинную монофиламентную нить из полипропилена. Сначала кисетным швом ушивают внутреннее паховое кольцо, расстояние между стежками 0,5 см. Узел завязывают и оставшийся конец нити используют для наложения первого обвивного непрерывного шва, идущего к лонному бугорку. Шов накладывают, подхватывая внизу подвздошно-лобковый тракт, вверху - поперечную фасцию, так, чтобы край поперечной фасции оставался свободным. У лонного бугорка первый ряд швов захватывает влагалище пирамидальной мышцы. После этого той же нитью в направлении от лонного бугорка к внутреннему паховому кольцу формируют второй ряд швов, который сближает снизу паховую связку, сверху - край поперечной фасции. В области пахового кольца оба конца нити завязывают, создавая дубликатуру поперечной фасции. В проекции задней стенки пахового канала устанавливают сетчатый полипропиленовый имплантат. Для пластики используют протез размером 8 на 13 см или меньше при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляют, с латерального конца производят продольный разрез на 2/3 длины протеза. В конце разреза делают круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика. Протез фиксируют непрерывным швом проленом к лонному бугорку при помощи П-образного шва. После этого семенной канатик переводят кверху и той же лигатурой сетку фиксируют к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки должен располагаться на 2 см выше нижнего края мышцы. Бранши протеза сшивают позади семенного канатика край в край, и семенной канатик оказывается в приготовленном для него отверстии. Семенной канатик помещают впереди имплантата. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения. После этого рану зашивают, как при пластике, местными тканями.

Предложенный способ поясняется клиническим примером.

Больной К., 54 года, поступил с диагнозом: правосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа средних размеров. Из анамнеза: грыжевое выпячивание выявилось 7 лет назад, постепенно увеличивалось, 1 год назад опустилось в мошонку, появились затруднения при мочеиспускании.

Под местной анестезией произведен разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см на 2 см выше паховой связки. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от подкожной жировой клетчатки только по линии рассечения. По вскрытии апоневроза препаровочным тупфером выделяют паховую связку, край внутренней косой и поперечной мышц на 2-3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Вскрывают влагалищную оболочку семенного канатика. Выделяют грыжевой мешок до шейки (внутреннего пахового кольца), его содержимое погружают в свободную брюшную полость, после иссечения излишков грыжевой мешок ушивают. Для реконструкции и укрепления задней стенки пахового канала используют одну длинную монофиламентную нить из полипропилена. Сначала кисетным швом, с расстоянием 0,5 см между стежками, ушивается внутреннее паховое кольцо, узел завязывают и длинный конец нити используют для наложения первого ряда швов, идущего к лонному бугорку. Внизу подхватывают подвздошно-лобковый тракт, вверху - поперечную фасцию. Шов накладывается так, чтобы край поперечной фасции оставался свободен. У лонного бугорка первый ряд швов захватывает влагалище пирамидальной мышцы. После этого той же нитью в направлении от лонного бугорка к внутреннему паховому кольцу формируют второй ряд швов. Он сближает снизу паховую связку, сверху - край поперечной фасции. В области пахового кольца оба конца нити завязываются. Создается дубликатура поперечной фасции. В проекции задней стенки пахового канала устанавливают сетчатый полипропиленовый имплантат. Протез фиксируется непрерывным швом проленом к лонному бугорку при помощи П-образного шва. После этого семенной канатик переводят кверху и той же лигатурой сетку фиксируют к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными проленовыми швами. Семенной канатик помещен впереди имплантата. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают край в край без натяжения. После этого рану ушивают. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичное. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1, 3, 6 месяцев, затем через 2 года состояние пациента удовлетворительное, пальпация места оперативного вмешательства безболезненное, не вызывает дискомфорта, послеоперационный рубец в удовлетворительном состоянии, больной занимается обычной трудовой деятельностью без ограничения физических нагрузок. По УЗИ рубец толщиной 11-12 мм, без признаков локального воспаления и деформации.