способ хирургического лечения слабости цинновых связок и подвывиха хрусталика первой степени, сопровождающегося отрывом цинновых связок на протяжении не более двух часовых меридианов

Формула изобретения

Способ хирургического лечения слабости цинновых связок и подвывиха хрусталика I степени, сопровождающегося отрывом цинновых связок на протяжении не более двух часовых меридианов, включающий стабилизацию положения капсульного мешка путем натяжения цинновых связок, отличающийся тем, что стабильность капсулы хрусталика с ИОЛ достигается путем эндоскопической лазерной коагуляции отростков цилиарного тела на протяжении 1-2-часовых меридианов в каждую сторону от места отсутствия цинновых связок при их отрыве, а при слабости цинновых связок - путем эндоскопической лазерной коагуляции отростков цилиарного тела в месте локализации растянутых цинновых связок, сокращением длины цилиарных отростков, их подтягиванием к плоской части цилиарного тела и натяжением связок хрусталика.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для устранения проявлений слабости цинновых связок (ЦС) и подвывиха хрусталика первой степени, сопровождающегося отрывом ЦС на ограниченном протяжении (не более двух часовых меридианов) на глазах с имплантированной интраокулярной линзой (ИОЛ) либо в ходе ее имплантации.

Под слабостью связочного аппарата хрусталика понимается растяжение или разрыв цинновых связок, что может быть связано с дегенеративными изменениями воспалительного, травматического или возрастного характера. Предрасполагающими факторами могут явиться врожденные дефекты развития и системные заболевания соединительной ткани. Клиническими проявлениями слабости ЦС и подвывиха хрусталика первой степени являются иридо- и факоденез, неравномерное уменьшение или увеличение передней камеры глаза. В таких глазах при имплантации ИОЛ наблюдается псевдофакоденез различной степени выраженности, возможно неправильное положение ИОЛ, ее наклон относительно оптической оси, что влечет за собой появление аберраций и ухудшение качества зрения. Лечение больных с дислокацией хрусталика на протяжении многих лет остается одной из наиболее сложных проблем в офтальмологии. Это связано с выраженными клиническими проявлениями и трудностями в лечении данной патологии. Патогенетически обоснованным методом хирургического лечения подвывиха хрусталика является дополнительная фиксация капсулы хрусталика.

Известен способ хирургического лечения слабости ЦС и подвывиха хрусталика первой степени путем имплантации внутрикапсульного кольца (ВКК) перед имплантацией ИОЛ (патент РФ 2339351). На ВКК перед заправлением его в инжектор накидывают петлю двойной нити из нерассасывающего материала с иглой на конце. Имплантируют ВКК в капсульный мешок с помощью инжектора, стараясь расположить его так, чтобы середина кольца находилась в середине зоны отрыва ЦС. При этом игла и часть нити остаются снаружи. Имплантируют ИОЛ в расправленный вискоэластиком капсульный мешок. После этого вводят оставшуюся снаружи иглу с нитью в капсульный мешок и в районе экватора иглу проводят через стенку капсульного мешка, цилиарную борозду и выводят на поверхность склеры, где нить фиксируют погружным швом.

Недостатком данного изобретения является излишняя травматизация склеральной ткани и структур цилиарной борозды при подшивании, вероятность повреждения сосудов цилиарной зоны с развитием кровотечения, а также возможность развития воспалительных процессов.

Задачей изобретения является создание технически более простого способа хирургического лечения слабости и отрыва ЦС на ограниченном протяжении (не более двух часовых меридианов) при снижении риска интра- и послеоперационных осложнений.

Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке, исключение риска ее смещения, устранение псевдофакоденеза и уменьшение внутренних аббераций, источником которых является неправильное и нестабильное положение ИОЛ.

Технический результат достигается путем эндоскопической лазерной фотокоагуляции отростков цилиарного тела (ЭЦФК) непосредственно в проекции слабости ЦС, а при их отрыве - в меридианах, соседних с локализацией отсутствующих ЦС. Коагуляция цилиарных отростков (ЦО) сопровождается сокращением их длины, подтягиванием к плоской части цилиарного тела (ЦТ) и натяжением сохранных ЦС. Это приводит к натяжению и стабилизации положения капсулы хрусталика и уменьшению ее подвижности. Происходит повышение стабилизации положения ИОЛ в капсульном мешке.

Способ осуществляют следующим образом. ЭЦФК выполняют с использованием эндоскопической системы, которая имеет эндоволоконное освещение в виде ксеноновой лампы мощностью 180 Вт. Помимо канала для оптоволоконного кабеля для визуализации структур глазного яблока эндоскоп имеет лазерный канал с возможностью подсоединения к нему лазера с длиной волны от 514 до 1060 нм. Для коагуляции применяют диодный лазер с длиной волны излучения 810 нм, мощностью 1000-1500 мВт при длительности лазерного воздействия 1,0-1,5 секунды. Установленные параметры обеспечивают побледнение и сморщивание ЦО. ЭЦФК проводят через лимбальный парацентез, зрачок до операции расширяют при помощи инстилляций или субконъюнктивальных инъекций мидриатиков. Лимбальный парацентез выполняют копьем 20 Ga (возможно увеличение до 1-1,2 мм в зависимости от размеров эндозонда). В переднюю камеру и под радужку вводят когезивный вискоэластичный препарат для механического расширения прикорневой зоны радужки и лучшей визуализации ЦО. Эндонаконечник в процессе коагуляции ориентируют перпендикулярно цилиарным отросткам. Остатки вискоэластика удаляют вымыванием сбалансированным физиологическим раствором. В случаях проведения комбинированного вмешательства, включающего ЭЦФК и экстракцию катаракты, вначале выполняют факоэмульсификацию с имплантацией заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок. После окончания процедуры выполняют субконъюктивальную инъекцию антибиотика и глюкокортикостероида.

Показанием к использованию метода является слабость ЦС и подвывих хрусталика первой степени, сопровождающийся отрывом ЦС на ограниченном протяжении (не более двух часовых меридианов). Перед вмешательством всем пациентам проводится ультразвуковая биомикроскопия ЦТ и его отростков с датчиком 40-60 МГц для определения локализации мест растяжения или полного отсутствия ЦС.

Изобретение поясняется примерами.

Пример 1. Больной С., 80 лет, диагноз: OD - Открытоугольная III-IV с под миотиками глаукома. Деструкция стекловидного тела. Неполная осложненная катаракта. Подвывих хрусталика I степени. В анамнезе ухудшение зрения на правом глазу в течение 1-1,5 лет. Пациент в течение длительного времени применял 1% раствор пилокарпина. На правом глазу 1 месяц назад пациенту была выполнена антиглаукомная операция. Острота зрения правого глаза /OD/=pr. l. incerta. Внутриглазное давление (ВГД) OD=20 мм Hg. Данные ЭФИ: OD - нарушение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OD - концентрическое сужение границ полей зрения до точки фиксации с носовой стороны. По данным УБМ определялось растяжение ЦС во всех меридианах, отложения псевдоэксфолиативного материала на ЦС и отростках ЦТ. При осмотре определялся иридо- и факоденез, отложение псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки. На правом глазу выполнена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и одномоментная ЭЛЦФК на протяжении 360° через 3-5 ЦО (мощность лазерного излучения = 1200 мВт, t воздействия = 1,0 сек). В ходе ЭЦФК визуализировалось растяжение ЦС, псевдоэксфолиативный материал на поверхности капсульного мешка, отростках ЦТ и ЦС. При проведении коагуляции наблюдалось сокращение цилиарных отростков, натяжение капсульной сумки, положение ИОЛ в ней стало более стабильным. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения /OD/=сч.п. с расстояния 30 см. ВГД OD=23 мм Hg. Данные ЭФИ не изменились. Периметрия OD - концентрическое сужение границ полей зрения до 10 градусов от точки фиксации. При осмотре положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, псевдофакоденез и иридоденез не определяются. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (1 год) глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения и ВГД стабильны: /OD/=0,005 эксц. ВГД OD=22 мм Hg.

Пример 2. Больная Н., 59 лет. Диагноз: OS - Полная осложненная катаракта. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Острота зрения левого глаза /OS/=0,05 н/к. Внутриглазное давление (ВГД) OS=21 мм Hg. В анамнезе постепенное ухудшение зрения в течение 2-3 лет. Четыре года назад пациентке была выполнена субтотальная витрэктомия. Данные ультразвукового обследования /OS/ - умеренные помутнения в стекловидном теле, сосудистая оболочка утолщена, сетчатка прилежит. ЭФИ: умеренное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: концентрическое сужение границ полей зрения на 15-20 градусов. По данным УБМ определялось отсутствие ЦС в проекции меридианов от 21 до 23 часов. При осмотре определялся иридо- и факоденез. На левом глазу выполнена операция факоэмульсификация катаракты, в ходе которой отмечалось нестабильное положение капсульной сумки хрусталика, подсасывание ее экватора при аспирации хрусталиковых масс, визуализировался отрыв ЦС на протяжении с 21 до 23 часовых меридианов, в связи с чем была проведена одномоментная ЭЛЦФК на протяжении 1,5 часовых меридианов с обеих сторон от места отсутствия ЦС, т.е. с 19³⁰ до 21 и с 23 до 12 ³⁰ часов (мощность излучения = 1000 мВт, t=1,5 сек). В ходе ЭЦФК подтвердилось отсутствие ЦС на протяжении от 21 ³⁰ до 23 часовых меридианов. При проведении коагуляции наблюдалось сокращение цилиарных отростков, натяжение капсульной сумки, положение ИОЛ в ней стало более стабильным. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения Visus /OS/=0,2 н/к. ВГД OS=19 мм Hg. Данные ЭФИ не изменились. Периметрия - границы поля зрения расширились на 10 градусов по всем меридианам. При осмотре положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, псевдофакоденез и иридоденез не определяются. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения и ВГД стабильны: /OS/=0,1 sph + 0,75^D =0,2 н/к. ВГД OS=18 мм Hg.

По предложенному способу было прооперировано 6 пациентов. Во всех случаях достигнуто правильное положение ИОЛ и капсульного мешка, устранен псевдофакоденез в послеоперационном периоде.

Таким образом, способ позволяет стабилизировать положение капсульного мешка и ИОЛ, устранить псевдофакоденез, уменьшить внутренние абберации и повысить качество зрения.