способ лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома

Формула изобретения

Способ лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома у детей и взрослых, включающий применение медикаментозной терапии, отличающийся тем, что до применения медикаментозной терапии пациентам с пониженным уровнем гемоглобина в периферической крови независимо от пола и возраста назначают только препараты железа.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, нейрохирургии, и реаниматологии независимо от возраста пациентов. Используется при лечении гипертензионно-гидроцефального синдрома, вызванного различными патологиями головного мозга: гипоксического, инфекционно-воспалительного, инфекционно-аллергического, сосудистого, токсического, метаболического генеза, врожденными заболеваниями головного мозга, травматического поражения головного мозга и т.д.

Известны способы лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома с использованием дегидратирующих процедур, таких как люмбоперитонеальное шунтирование, наружное вентрикулярное дренирование, имплантация подкожных вентрикулярных резервуар-катетеров, повторные люмбальные пункции, вентрикулосубгалеальное шунтирование [3]. Недостатком данных способов является инвазивность методик, применение дорогостоящего инструментария и, самое главное, - невозможность устранения причины заболевания.

Другой способ медикаментозного лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома (ГГС) включает применение различных лекарственных средств, таких, как диакарб [1], обладающий дегидратирующим действием. Недостатком данного способа является недостаточно дифференцированный подход, без учета этиологии заболевания, к назначению препаратов, а также побочные эффекты данной группы препаратов со стороны желудочно-кишечного тракта, гипокалиемии, метаболического ацидоза. Несмотря на то, что дегидратирующие средства используются с первых дней терапии церебральной патологии, довольно частым и тяжелым исходом гипертензионно-гидроцефального синдрома является гидроцефалия, поскольку выводится спинномозговая жидкость, но не устраняется причина, вызвавшая гипертензию.

Сущность изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в доведении до нормы уровня оксигенации тканей мозга, что способствует скорейшему выздоровлению ребенка и предупреждению осложнений.

Сущность способа лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома у детей и взрослых включает применение медикаментозной терапии. Пациентам с пониженным уровнем гемоглобина в периферической крови, независимо от пола и возраста, назначают препараты железа.

Предлагаемый способ имеет значительные преимущества перед ранее известными способами и методами лечения ГГС. В основе предлагаемого способа лежат исследования, проведенные для оценки особенности течения ГГС в зависимости от соматического неблагополучия ребенка, в частности от анемии. Сопоставлены нейросонографические показатели и уровень гемоглобина в крови детей первого года жизни, страдающих ГГС. По полученным результатам выявлено наличие взаимосвязи между исследуемыми показателями. Результаты исследования сведены в таблицы.

В связи с гестационными особенностями оксигенации, все дети (53 чел.) были разделены на 2 группы:

доношенные (40±2 недели) - 58,5% (31 чел.) и недоношенные (28-37 недель) - 41,5% (22 чел.).

Таблица 1
Распределение исследуемых детей с разными сроками гестации к моменту рождения
Группа	абс. число	%
доношенные	31	58,5
недоношенные	22	41,5
итого	53	100
Примечание: р>0,05??

Анемия выявлена у 59% (31 чел.) детей, страдающих ГГС, что позволяет думать о взаимосвязи ГГС и уровня гемоглобина. У детей, родившихся на разных сроках гестации, выраженность ГГС и оксигенация тканей различны.

Таблица 2
Распределение детей в группах, в зависимости от уровня гемоглобина
Группа	Уровень гемоглобина	всего
в пределах нормы	понижен
абс.ч.	%	абс.ч.	%	Абс.ч.	%
доношенные	8	25,8*	23	74,2*°	31	100
недоношенные	14	63,6	8	36,4°	22	100
итого	22	41,5	31	58,5	53	100
Примечание: * - р<0,001; ° - р<0,01

Результаты сравнения показывают, что в группе доношенных преобладают дети с анемией (74,2% - 23 чел.), в то время как в группе недоношенных - дети с нормальным уровнем гемоглобина - (63,6% - 14 чел.), но достоверной разницы получить не удалось (р>0,05). Среди детей с анемией достоверно преобладало число детей, родившихся доношенными - 74,2% (23 чел.) по сравнению с числом детей, родившихся недоношенными - 36,4% (8 чел.), (р<0,01).

У детей, родившихся незрелыми, имеет место задержка переключения синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых. Следовательно, у недоношенных детей потребность в кислороде более низкая ввиду того, что количество фетального гемоглобина в крови у них выше, чем у детей, родившихся доношенными, который, как известно, обладает большим сродством к кислороду, а следовательно, обеспечивает лучшую оксигенацию тканей по сравнению с гемоглобином взрослых. У доношенных детей фетального гемоглобина меньше, чем у недоношенных, следовательно, степень оксигенации структур головного мозга у доношенных детей ниже, что ведет к усугублению процессов гидратации и развитию ГГС.

Соответственно тому, где накапливается ликвор, различают наружную и внутреннюю формы ГГС. Наружная форма ГГС обусловлена избыточным накоплением ликвора в субарахноидальном пространстве и нейросонографически верифицируется расхождением межполушарной борозды (МПБ) более 2-х мм, а внутренняя - вентрикулодилатацией. Количественное распределение детей в зависимости от формы ГГС представлено в таблице 3.

Таблица 3
Количественное распределение доношенных и недоношенных детей в зависимости от формы ГГС
Форма ГГС	доношенные	недоношенные	всего
абс.ч	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
наружная	16	53,3	14	46,7	30	100
внутренняя	15	68,2	7	36,7	22	100
итого	31	58,5	21	41,5	53	100

Сравнительный анализ показателей в группах детей с различными формами ГГС не выявил достоверных различий у детей, родившихся доношенными и недоношенными (р>0,05).

Чтобы определить наличие взаимосвязи между уровнем гемоглобина и наружной формой ГГС, все дети с расхождением МПБ были разделены на группы, в зависимости от наличия, или отсутствия, у них анемии (табл.4).

Таблица 4
Распределение доношенных и недоношенных детей с расширением МПБ в зависимости от уровня гемоглобина
Группа	Уровень гемоглобина	всего
соответствует возрасту	понижен
абс.ч.	%	абс.ч	%	абс.ч.	%
доношенные	2	12,5*	14	87,5*а	16	100
недоношенные	9	64,3	5	35,7а	14	100
итого	11	36,7°	19	63,3°	30	100
Примечание: * - р<0,001; а - р<0,002; ° - р<0,05.

Оказалось, что у 63,3% (19 чел.) с расширенной межполушарной бороздой выявлена анемия различной степени тяжести, что достоверно преобладает над числом детей без анемии - 36,7% (11 чел.), (р<0,05). Среди детей, родившихся доношенными, и имеющими расширенную МПБ, достоверно больше детей с анемией - 87,5% (14 чел.), по сравнению с числом детей, уровень гемоглобина которых соответствует возрастным нормативам - 12,5% (2 чел.), (р<0,001). Среди недоношенных детей с расширенной МПБ, преобладали дети с нормальным уровнем гемоглобина - 64,3% (9 чел.) над детьми, с его пониженным уровнем - 35,7% (5 чел.). При сравнении количества доношенных детей с пониженным уровнем гемоглобина - 87,5% (14 чел.) с аналогичным показателем недоношенных детей - 35,7% (5 чел.), выявлена достоверная разница (р<0,002) показателей. Среди доношенных детей понижение гемоглобина отмечено в большем числе наблюдений, по сравнению с недоношенными детьми, что может свидетельствовать о неблагоприятном воздействии анемии на течение ГГС.

При сравнении количества детей с пониженным и нормальным уровнем гемоглобина, без расширения межполушарной борозды (табл.5), достоверных различий не установлено (р>0,05), что, в очередной раз, доказывает значение анемии в этиологии ГГС.

Более тяжелое течение ГГС обуславливает внутренняя форма, когда ликвор накапливается внутри желудочков мозга. Для выявления внутренней формы ГГС большое диагностическое значение имеет определение размеров желудочковой системы головного мозга. Структурами, наиболее чувствительными к гипоксии (верно отражающими процессы ликвородинамики в желудочковой системе), являются передние рога боковых желудочков. На эхограмме они представлены анэхогенными структурами. В норме их размеры не превышают 4 мм.

Таблица 6
Передние рога боковых желудочков и уровень гемоглобина у детей с ГГС
Срок гестации при рождении	ПРБЖ не изменены	ПРБЖ расширены
Уровень гемоглобина	всего	Уровень гемоглобина	всего
соответствует возросту	понижен		соответствует возросту	понижен
абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Доношенные	3	15,0 *	17	85,0*	20	100	5	45,5	6	54,5	11	100
Недоношенные	3	50,0	3	50,0	6	100	11	68,7 ***	5	31,2 ***	16	100
итого	6	23,1 **	20	76,9 **	26	100	16	59,3	11	40,7	27	100
Примечание: * - p <0,001; ** - р <0,001; *** - р <0,05

Исследование выявило, что передние рога боковых желудочков (ПРБЖ) расширены у 27 обследованных нами детей (50,9%). Среди детей, родившихся в срок, большее количество детей не имело расширения ПРБЖ - 20 чел. (64,5%) и лишь у 11 детей (35,5%) отмечено расширение ПРБЖ. Среди недоношенных детей отмечено преобладание в количестве детей с расширением ПРБЖ - 16 чел. (72,7%), по сравнению с детьми без расширения ПРБЖ - 6 чел. (27,3%) (р<0,05). При сравнении уровня гемоглобина у детей с различными показателями ПРБЖ (табл.6), оказалось, что при неизмененных ПРБЖ количество детей с пониженным уровнем гемоглобина 20 чел. (76,9%), значительно превышает количество детей, уровень гемоглобина которых соответствует возрасту - 6 чел. (23,1%) (р<0,001). Среди детей с расширенными ПРБЖ, количественно преобладали дети (16 чел. - 59,3%) с нормальным уровнем гемоглобина над детьми (11 чел. - 40,7%), имеющими его пониженный уровень. При сравнении доношенных детей с неизмененными ПРБЖ и различными показателями гемоглобина между собой выявлена достоверная разница показателей: детей с пониженным уровнем гемоглобина оказалось больше - 17 чел. (85,0%), чем у детей с нормальным уровнем гемоглобина - 3 чел. (15,0%) (р<0,001). Среди недоношенных детей с расширением ПРБЖ у 11 детей (68,75%) гемоглобин соответствует возрастным нормативам и лишь у 5 детей (31,25%) уровень гемоглобина оказался пониженным (р<0,05). Создается впечатление, что пониженный уровень гемоглобина оказывает положительное воздействие на течение внутренней гидроцефалии, но для объективной оценки течения внутренней гидроцефалии показатели размеров ПРБЖ необходимо сопоставить со степенью гидрофильности ткани мозга, что было сделано в табл.5. Из обследованных нами детей повышение гидрофильности ткани мозга отмечено у 22 детей (41,5%), у 31 чел. (58,5%) - гидрофильность не была изменена.

Таблица 7
Передние рога боковых желудочков и гидрофильность ткани головного мозга
Гидрофильность	Передние рога боковых желудочков	Всего
Не изменены	Расширены
абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Не изменена	12	38,7	19	61,3*	31	100
Повышена	15	68,2**	7	31,8***	22	100
Итого	27	50,9	26	49,1	53	100
Примечание: * - р<0,05 ** - р<0,02;

Оказалось, что у 15 детей (68,2%) с нормальными показателями ПРБЖ отмечается повышение гидрофильности ткани мозга, в то время при расширенных ПРБЖ гидрофильность повышена лишь у 7 детей (31,8%) (р<0,02). Среди детей с нормальной гидрофильностью ткани мозга количественно преобладали дети с расширенными ПРБЖ - 19 чел. (61,3%), тогда как у детей без расширения этот показатель - 12 чел. (38,7%). При сравнении детей с расширенными ПРБЖ и различной гидрофильностью, выявлено достоверное количественное преобладание детей с нормальной гидрофильностью - 19 чел. (61,3%) над детьми с повышенной гидрофильностью - 7 чел. (31,8%) (р<0,05). Таким образом, прослеживается патогенетическая связь: гидрофильность ткани повышается, когда дилатация желудочковой системы не позволяет компенсировать повышение внутричерепного давления. А это значит, что гипоксия у детей с пониженным уровнем гемоглобина приводит к тканевому отеку (т.е. повышению гидрофильности ткани мозга), за счет чего мозг увеличиваясь в объеме, сдавливает дилатированные желудочки, и на эхограмме мы наблюдаем показатели, близкие к норме.

При недостаточной оксигенации тканей мозга компенсаторно хориидальными сплетениями, начинает продуцироваться повышенное количество ликвора, которое, не успевая всасываться, вызывает развитие ГГС, а при его наличии - и утяжеляет его течение. Пониженный уровень гемоглобина усугубляет течение ГГС, а длительное существование анемии ведет к тканевому отеку, что влечет за собой быстрое нарастание дегенеративных изменений головного мозга, вызывая задержку умственного, психического и физического развития детей.

Предлагаемый способ является оптимальным, ввиду того, что нормальный уровень гемоглобина у детей с ППНС способен не только уменьшить осложнения патологии, но и значительно улучшить качество жизни ребенка. Понимание процессов, происходящих при ГГС в организме ребенка, позволяет назначить адекватную терапию, которая будет не только способствовать скорейшему выздоровлению, но и предупредит осложнения.

Способ осуществляют следующим образом. У больных с ГГС, независимо от пола и возраста, периодически исследуют уровень гемоглобина. При его понижении в периферической крови, до назначения средств дегидратации, в схему лечения включают, во избежание влияния пониженного уровня гемоглобина на процессы гидратации, препараты, улучшающие оксигенацию головного мозга, в частности, препараты железа [2]. Уровень кальция во избежание усугубления течения ГГС, тоже должен соответствовать возрастным нормативам.

Источники информации

1. Видаль специалист. Справочник «Неврология и психиатрия». Астра-Фарм сервис, М., 2008. - С.264-266. - 824 с.

2. «РЛС+». Энциклопедия лекарств. 2007. - ООО «РЛС-ПАТЕНТ», М., 2007. - С.1247.

3. Семенков О.Г., Иова А.С., Гайнетдинов Т.М. Вентрикулосубгалеальное шунтирование в остром периоде внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. Казанский медицинский журнал. - Т.89. - № 3. - С.320-324.