способ диагностики отоневрологического вестибулярного синдрома

Формула изобретения

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА путем проведения экспериментальной вестибулярной вращательной пробы и регистрации нистагма, отличающийся тем, что нистагм регистрируют при закрытых и открытых глазах и при наличии послевращательного нистагма при закрытых глазах и его исчезновении при открытых глазах, диагностируют отоневрологический вестибулярный синдром.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к отоневрологии, и может найти применение в неврологической, нейрохирургической и оториноларингологической практике.

Центральные отделы кохлеовестибулярного анализатора, находясь в стволе головного мозга, на дне IV желудочка являются очень чувствительными к патологическим процессам, особенно в области задней черепной ямки, - опухоли, кисты, аневризмы, т. е. объемные процессы, а также воспалительным, дегенеративным и демиелинизирующим. Благодаря высокой чувствительной функции вестибулярного анализатора реагировать на патологические процессы как в ухе, так и в мозгу, а также возможности объективной оценки функции вестибулярного анализатора, отоневрологическим методом проводится точная дифференциальная диагностика заболеваний, определяется патогенез вестибулярных нарушений.

Анатомическая особенность - прохождение УШ ч. м. н. в мостомозжечковом углу, вблизи боковой цистерной моста, а также расположение вестибулярных ядер на дне IV желудочка приводит к функциональному изменению вестибулярной функции как при внутричерепной гипертензии, так и при гидроцефалии нормального давления.

Ранее в подобных случаях отоневрологический вестибулярный синдром выявляли путем определения тоничности и замедление ритма спонтанного, калорического и оптокинетического нистагмов.

Однако, как отмечает автор, отоневрологический вестибулярный синдром появляется только в декомпенсированной фазе гипертензии и при остром ее развитии. Кроме того, регистрация нистагма методом электронистагмографии затрудняет применение его в обычной клинической практике.

После проведения ряда исследований с применением экспериментальной вестибулярной вращательной пробы среди больных с подозрением на повышенное внутричерепное давление или гидроцефалию нормального давления был выявлен феномен наличия послевращательного нистагма при закрытых глазах и его исчезновение при открывании глаз. Для верификации данного отоневрологического вестибулярного синдрома проводились дополнительные обследования - осмотр нейроофтальмолога, проведение КТ-исследований, спинномозговая пункция. Подтверждение отоневрологического вестибулярногоо синдрома другими методами позволило считать этот феномен патогмоничным при данной патологии.

Феномен уменьшения интенсивности экспериментального нистагма при открытых и закрытых глазах в 65% случаев подтверждает повышение внутричерепного давления, а в 35% случаев является симптомом нарушения ликвородинамика (ухудшение резорбции) при нормальном или пониженном в/ч давлении. Учитывая это обстоятельство, правильно трактовать выявленный феномен как косвенный отоневрологический синдром нарушения ликвородинамики с преимущественным развитием патологического процесса в области задней черепной ямки. При КТ-цистернографии у всех больных была выявлена наружная, внутренняя, смешанная и локальная (расширение IV желудочка) гоидроцефалия. Аналогичная связь вестибулярных ядер и глазодвигательных является очень тесной и осуществляется на уровне верхних отделов ствола головного мозга через систему заднего продольного пучка. Именно поэтому нарушение ликвородинамики с развитием внутричерепной гипертензии и гидроцефалии нормального давления проявляются, по мнению авторов изменением интенсивности нистагма при закрытых и открытых глазах. В некоторых случаях отоневрологический вестибулярный синдром диагносцировался до клинического его проявления.

Целью изобретения является повышение точности диагностики. Указанная цель достигается путем выявления наличия нистагма при закрытых глазах и его исчезновения при открывании глаз сразу после проведения экспериментальной вестибулярной вращательной пробы.

Способ осуществляется следующим образом:

Экспериментальная вестибулярная вращательная проба проводится на кресле Barany (10 оборотов за 20 с) в соответствии с общепринятой методикой, после остановки кресла больной не сразу открывает глаза; в норме после остановки кресла поствращательный нистагм не фиксируется при закрытых глазах, но он хорошо виден при открытых глазах. При наличии же у больного отоневрологического вестибулярного синдрома нистагм исчезает при открывании глаз и виден лишь при закрытых глазах. Данный феномен подтверждается регистрацией нистагма методом электронистагмографии.

Под нашим наблюдением находилось 20 больных, 18 из них была произведена КТ-цистернография, которая в настоящий момент может адекватно и объективно оценить ликвородинамику мозга у больных с травматической болезнью мозга, опухолями, кистами и после перенесенной нейроинфекции. Двум больным не была произведена КТ-цистернография (1 больная с опухолью лобно-теменной - височной локализации справа в сочетании с правосторонним гнойным средним отитом в стадии обострения (направлена на лечение по м/ж г. Киев) и 1 больной с травмой шейного отдела позвоночника (субклиническая форма внутречерепной гипертензии). Этим больным была произведена КТ-томография, и они осмотрены нейроофтальмологом. Данные о внутричерепной гипертензии была подтверждены результатами состояния глазного дна (застойные диски зрительных нервов) и КТ головного мозга (опухоль мозга).

18 больным была произведена КТ-цистернография, которая выявила следующие закономерности: у 13 больных при спинномозговой пункции и при оценке результатов КТ-цистернографии была выявлена внутричерепная гипертензия, у 3 больных - нормальное давление ликвора и у 2 - пониженное.

Анализ нозологоических форм показал, что основное количество больных были с отогенными кистозно-спаечными арахноидитами задней черепной ямки с преобладанием процесса в мосто-мозжечковом углу - (9 больных); с невриномой мосто-мозжечкового угла - (3 больных) черепно-мозговой травмой и продольной трещины пирамиды височной кости (2 больных); опухоли мозжечка (2 больных) и цефалгический синдром после нейроинфекции (2 больных).

П р и м е р 1. Больная О. , 50 лет, обратилась с жалобами на гнойные выделения из правого уха, снижение слуха, постоянную головную боль в течение нескольких месяцев, которая проявлялась эпизодически на протяжении последних 5 лет. Лечение, проводимое отоларингологом прекращало гноетечение на некоторое время, но обострение возникало вновь. На этом фоне усилилась головная боль, не прекращалась на фоне ремиссии, стала возникать в утренние часы и сопровождалась тошнотой. При обследовании в НИИ неврологии выявлен правосторонний средний гнойный мезотимпанит в стадии обострения. Отоневрологический осмотр выявил; спонтанного нистагма нет, легкая неустойчивость в позе Ромберга, нарушение слуха по типу контуктивной тугоухости слева. При проведении экспериментальной вестибулярной вращательной пробы влево (раздражение пораженного уха) после остановки кресла при закрытых глазах выявлен выраженный по амплитуде и ритму послевращательный нистагм, который прекращался после открывания глаз и вновь появлялся при закрытых глазах в течение 40 с второй степени (нистагм при взгляде прямо). Подобная же ответная реакция была после проведения этой пробы вправо (раздражение здорового уха).

Предварительное заключение отоневролога - обострение хронического гнойного среднего отита справа, отоневрологический вестибулярный синдром, подозрение на объемный процесс головного мозга. При проведении КТ-исследования выявлена опухоль правого полушария головного мозга (на одноименной стороне хронического гнойного воспалительного процесса в височной кости).

Данный пример показал, что наличие головной боли, как симптома хронического гнойного процесса в полости среднего уха, и клиническое течение заболевания не вызывало подозрения на другой процесс, и только вестибулярная реакция в виде особого проявления послевращательного нистагма с открытыми и закрытыми глазами нацелили врача на проведение дополнительного обследования больной (см. чертеж: а) электронистагмограмма после вращения с закрытыми глазами; б) то же, с открытыми глазами).

П р и м е р 2. Больная А. , 25 лет, обратилась в институт неврологии с жалобами на приступы выраженной головной боли, иногда с тошнотой, рвотой в течение нескольких часов. В анамнезе в 8-летнем возрасте черепно-мозговая травма с потерей сознания на 2 суток. В дальнейшем периодически возникали головные боли, но у больной не было неврологической симптоматики, и она не находилась под наблюдением невропатолога.

При отоневрологическом обследовании выявлено: снижение чувствительности слизистой носа с обеих сторон, болезненность при отведении глазных яблок в стороны; вкус, слух, обоняние не нарушены. При проведении вращательной пробы хорошо визуализируется под опущенными веками послевращательный нистагм второй степени, но он исчезает при открывании глаз. Нистагм хорошо выражен по амплитуде и длительный (40 с), но головокружений и вегетативных проявлений нет. При проведении спинно-мозговой пункции выявлено повышенное внутричерепное давление. КТ-исследование показало расширение желудочковой системы, субарахноидального пространства червя и полушарий мозжечка, что является косвенным признаком гидроцефалии мозга. После проведения патогенетической терапии головные боли уменьшились.

П р и м е р 3. Больной С. , 18 лет, обратился с жалобами на прогрессирующее похудание верхних конечностей, слабость в кистях рук. Полгода назад была травма шейного отдела позвоночника, перелом С₅. При отоневрологическом осмотре очаговой симптоматики не выявлено. При проведении экспериментальной вестибулярной вращательной пробы зафиксировано наличие послевращательного нистагма второй степени при закрытых глазах и его исчезновение при открывании глаз. КТ- и ЯРМ-исследования патологических изменений не выявили. Заключение окулиста - застойные явления на глазном дне. Принимая во внимание наличие указанного отоневрологического синдрома, был поставлен окончательный диагноз - травматическая болезнь мозга, гипертензионный синдром на субклиническом уровне. После проведения патогенетической терапии вращательная проба стала закономерной, т. е. при открытых глазах фиксировался нистагм около 20 с, а при закрывании глаз нистагма не было; улучшилось общее состояние, нормализовалась картина глазного дна.

Таким образом, в приведенных примерах отоневрологический вестибулярный синдром, обусловленный патологией головного мозга, проявлялся особенностью течения нистагма после проведения экспериментальной вестибулярной вращательной пробы и указывал на нарушение ликвородинамики. Во всех случаях этот синдром подтверждался другими объективными методами диагностики. Простота проведения способа, его диагностическая ценность даже в случаях отсутствия клинических симптомов, позволит широко использовать его при точной постановке диагноза и выборе правильной тактики лечения в стационарах, где имеются оториноларингологические, нейрохирургические и неврологические отделения, а также в условиях клиникодиагностических центров. (56) Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М. : Медицина, 1990, с. 153.