способ кожной пластики дефектов мягких тканей

Формула изобретения

СПОСОБ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ путем формирования несвободного кожно-клетчаточного лоскута, дозированного перемещения его на раневой дефект с последующей фиксацией, отличающийся тем, что, с целью уменьшения послеоперационных осложнений за счет формирования коллатерального кровотока, вытяжение лоскута осуществляют за наиболее кровоснабжаемые участки лоскута прерывисто под контролем импеданса низводимых лоскутов до формирования коллатерального кровообращения в лоскуте.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в лечении обширных ран конечностей и культей конечностей после травм.

Известны различные способы и варианты несвободной аутодермопластики обширных дефектов мягких тканей.

Известен способ кожной пластики путем наложения на конечность компрессионно-дистракционного аппарата, фиксации кожи к тягам, закрепленным на подвижных опорах аппарата, растягивания кожи и перемещения ее в сторону кожного дефекта с последующим его замещением, при котором для замещения обширных дефектов, предупреждения мацерации и трофических нарушений в зоне донорского участка, вводят в подкожную клетчатку имплантант, ось которого совмещают с осью сегмента и фиксируя его тягой, перемещают в перпендикулярном продольной оси конечности направлении, а затем после необходимого удлинения кожи производят два полуциркулярных разреза параллельно друг другу, соответственно величине дефекта.

Известен вариант несвободной кожной пластики, при котором накладывают лейкопластырное вытяжение на более подвижные и неизмененные участки кожи с площадью фиксации, позволяющей при тяге создать кожный валик. Вытяжение осуществляют за конец липкого пластыря через демпферное устройство, которое путем резьбовой тяги соединено с аппаратом Илизарова под углом 15-30^о с последующим удержанием сближенных краев до двух недель.

Известен также способ кожной пластики, включающий мобилизацию полнослойного кожного лоскута вблизи раны и перемещение его на поверхность раны путем дозированной постоянной тяги за лигатуры, укрепленные П-образно по краям и у основания лоскута, а также устройство для реализации этого способа. Этот способ, взятый в качестве прототипа, а также указанные способы-аналоги имеют ряд существенных недостатков, наиболее существенными из которых являются непринятие во внимание индивидуальных особенностей кровоснабжения перемещаемых кожных лоскутов и постоянное кожное вытяжение.

Осуществление вытяжения кожи, низведение и перемещение ее на раневой дефект без учета индивидуальных особенностей регионарного кровотока с одной стороны и постоянная, даже дозированная тяга, которой подвергается кожный лоскут с другой стороны, часто приводят к нарушению микроциркуляции в трансплантате, трофическим нарушениям и некрозу его дистальных отделов, прорезыванию кожи в области проведения лигатур или введения имплантатов, воспалительным осложнениям и удлинению сроков лечения.

Целью изобретения является уменьшение послеоперационных осложнений за счет формирования коллатерального кровотока.

Способ осуществляется следующим образом. Путем пункции в магистральную сегментарную артерию, например в бедренную артерию при замещении дефектов бедра, вводят 1,0 мл метиленового синего. Исходя из полученного, на коже сосудистого рисунка на наиболее интенсивно кровоснабжаемой и визуально наименее измененной поверхности сегмента прилежащей к ране, например на передней или задней поверхности бедра, бриллиантовым зеленым очерчивают контуры лоскута, подлежащего низведению, по которым при необходимости 1 или 2 небольшими направляющими разрезами параллельно или под углом к оси конечности осуществляют формирование кожного лоскута путем частичной мобилизации со стороны раневого дефекта.

Наиболее интенсивно кровоснабжаемая часть кожного лоскута прошивается у основания и отступив 2 см от края двумя П-образными шелковыми лигатурами.

В наименее интенсивно кровоснабжаемой зоне лоскута выбирают и отмечают бриллиантовым зеленым 2 точки, максимально удаленные от основания лоскута и на 0,5-1 см от края его. В этих точках измеряется импеданс тканей по методике, описанной А. Ф. Калашником, 1983.

Концы лигатур присоединяют к системе демпферированного вытяжения, включающего элемент контроля силы тяги (динамометр). Дистракцию лоскута проводят дозированной тягой в прерывистом режиме. Вытяжение и тренировку лоскута осуществляет сам больной путем тяги за свободный конец демпферированной системы вытяжения через систему блоков. Больным же регулируется плавность вытяжения, сила тяги (до появления боли в лоскуте), ее продолжительность и периодичность в среднем из расчета: вытяжение 30 мин плавно возрастающей тягой с последующим плавным уменьшением и прекращением тяги в течение 30 мин на протяжении всего дня. Ночью осуществляют вытяжение лоскута постоянным фиксирующим лоскут грузом, сила которого равна 0,5 дневной силы тяги, вызывающей боль в лоскуте. Дистракцию осуществляют ежедневно, прерывисто, постепенно увеличивающейся тягой до низведения трансплантата необходимой величины и ежедневно, при одних и тех же условиях, измеряют импеданс низводимых лоскутов и сравнивают с исходными (предшествующими) его показателями. При отрицательной динамике импеданса темп дистракции снижают в два раза и возобновляют только после того, как показатели импеданса стабилизируются или динамика их положительна по сравнению с исходным уровнем.

После низведения трансплантата, достаточного для закрытия дефекта величины при условии положительной динамики импеданса проводят повторное контрастирование сосудов сегмента метиленовым синим (аналогично описанному). Исходя из полученного кожного сосудистого рисунка, бриллиантовым зеленым намечают одну или при необходимости две линии, по которым производят операционные разрывы, позволяющие после иссечения грануляций мобилизовать низведенный лоскут и заместить им раневой дефект.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа несвободной кожной пластики обширных дефектов конечностей и культей конечностей заключается в снижении числа послеоперационных осложнений за счет исключения нарушений микроциркуляции в трансплантате и его краевого, частичного или полного некроза, исключения прорезывания кожи в области проведения лигатур и нагноения мягких тканей в местах их проведения, что в конечном итоге приводит к сокращению сроков лечения больных.

Достижение эффекта обусловлено формированием трансплантата на наиболее хорошо кровоснабжаемой поверхности сегмента конечности или культи конечности; прерывистой дозированной дистракцией за наиболее кровоснабжаемые участки трансплантата с созданием условий для формирования коллатерального кровотока в нем; постоянным контролем за состоянием микроциркуляции в наименее кровоснабжаемой зоне трансплантата методом импедансометрии тканей, позволяющим регулировать темп и величину вытяжения и оценить состояние формирующегося коллатерального кровотока; замещением дефекта перемещенным трансплантатом с учетом особенностей сформированного кровотока в трансплантате и особенностей кровоснабжения сегмента конечности или культи конечности.

П р и м е р. Больной П. , 29 лет, в результате железнодорожного происшествия получил травму - многооскольчатый перелом обеих костей левой голени на уровне нижней трети с размозжением мягких тканей конечности и отслойкой кожи проксимально раны до 15 см, повреждением сосудисто-нервного пучка на уровне раны. При поступлении больному под наркозом произведена операция первичной ампутации левой голени на уровне нижней трети по типу первичной хирургической обработки. Образовавшийся в результате травмы и операции после иссечения нежизнеспособных тканей, мягкотканный дефект составил 250 см². На завершающем операцию этапе - контрастирование сосудов конечности метиленовым синим через бедренную артерию. Исходя из характера полученного кожного сосудистого рисунка на бедре и голени определено, что наиболее полноценно кровоснабжаемыми являются передняя и задняя поверхность голени. Двумя небольшими (2-3 см) параллельными боковыми разрезами на голени в этих зонах сформированы передний и задний кожно-фасциальные-клетчаточные лоскуты.

Также исходя из полученного сосудистого рисунка на этих лоскутах в наиболее кровоснабжаемой их зоне, проведены по две шелковых лигатуры у основания и отступя 2 см от дистального края; в дистальной части лоскутов отступя 1 см от края в наименее кровоснабжаемой их части выбраны и отмечены бриллиантовым зеленым две точки, исходный импеданс на которых был соответственно 210 и 260 см.

Дистракция лоскутов начата на вторые сутки и проводилась ежедневно дозированной тягой в прерывистом режиме в течение 9 сут в следующей последовательности: вытяжение на протяжении 30 мин плавно возрастающей тягой с последующим плавным уменьшением и прекращением тяги в течение 30 мин. Начальная величина тяги составляла 0,5 кг, средняя общая величина - 2,5 кг. Ночью вытяжение осуществлялось постоянным фиксирующим лоскут грузом, равным 0,5 величины дневной ежедневной силы тяги. В связи со снижением показателя импеданса тканей лоскутов на 3-5-е сут дистракция лоскутов в этот период осуществлялась минимальным общим средним грузом 1-1,5 кг. Положительная динамика импеданса в последующий период лечения позволила увеличить темп дистракции за счет увеличения силы тяги ежедневно на 0,5 кг. К 10-м сут на фоне положительной динамики импеданса тканей лоскутов в результате дистракции, общая площадь лоскутов увеличилась до 150 см². Нарушения целостности кожи лоскутов в местах проведения лигатур, нарушения трофики и некрозов в лоскутах не отмечено. Импеданс тканей лоскутов составил соответственно 300 и 340 см, что свидетельствовало о сформированности коллатерального кровотока и компенсации кровообращения в трансплантатах.

На 11-е сутки после травмы больному произведена операция формирования культи голени, которая заключалась в следующем. Под наркозом на операционном столе произведено повторное контрастирование сосудов конечности метиленовым синим через бедренную артерию. По полученному сосудистому рисунку в наиболее кровоснабжаемых участках по боковым поверхностям культи голени сделаны два разреза для дополнительной мобилизации низведенных трансплантатов с целью одномоментного замещения мягкотканного дефекта культи. После иссечения грануляций, формирования костной культи и сшивания мышц над ее опилом, трансплантаты перемещены на дефект с наложением швов.

Рана зажила первичным натяжением без осложнений. На 28-е сут с момента травмы больной переведен на протезирование со сформированной функционально полноценной культей голени. Больной протезирован. (56) Авторское свидетельство СССР N 1050675, кл. A 61 B 17/56, 1984.