способ лечения преретинальных кровоизлияний

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕРЕТИНАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ, заключающийся в нанесении лазеркоагуляционных аппликаций по площади кровоизлияния, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности лечения путем ускорения рассасывания кровоизлияния и профилактики осложнений, по периметру кровоизлияний наносят аппликации аргонового лазера при длине волны 0,48 0,51 мкм мощностью 200 - 380 мВт до получения коагулятов светло-серого цвета, а по площади кровоизлияния аппликации рубинового лазера при длине волны 0,67 0,69 мкм с энергией излучения 0,05 0,08 Дж до получения серовато-белого коагулянта со светлой точкой в центре.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения преретинальных кровоизлияний.

Традиционным методом лечения кровоизлияний на дне глаза является консервативная терапия, включающая в себя комплекс препаратов, ускоряющих рассасывание крови и ее свертков (витаминная терапия, протеолитические и фибринолитические ферменты).

Однако такое лечение требует длительного пребывания больного в стационаре (нередко до 2-х месяцев). Кроме того, иногда заканчивается осложнениями в виде фиброза и атрофии сетчатки, витреоретинальных сращений.

Для ускорения рассасывания внутриглазных кровоизлияний в последнее время стали применять фотолазеркоагуляцию. Известные методики фотолазеркоагуляции заключаются в нанесении по всей площади кровоизлияний аппликаций ксенонового фотокоагулятора или аргонового лазера с помощью 200 мВт, диаметром коагулянта 200-500 мкм, экспозицией 0,2 с. Коагулянты накладываются по касательной один к другому, покрывая всю площадь кровоизлияния.

Применение указанной выше методики в отделении офтальмоэндокринологии ОНИИ им. акад. В.П.Филатова показало ряд недостатков. Так, у 18-20% больных происходил прорыв кровоизлияния в стекловидное тело с последующим образованием витреоретинальных сращений. Кроме того, при использовании данного способа поглощение энергии идет на поверхности кровоизлияния и рассасывание разрушений крови осуществляется с участием сосудистой сети сетчатки без участия мощной хориоидальной сосудистой сети. Это замедляет резорбцию крови и приводит к атрофическим изменениям сетчатой оболочки.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения путем ускорения рассасывания кровоизлияния и профилактики осложнений.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному максимально расширяют зрачок с помощью мидриатиков (1%-ный мезатон либо 4%-ным гомотропин). С помощью лазерной установки производится коагуляция кровоизлияния по его периметру аргоновым лазером с мощностью 200-380 мВт, экспозиция 0,1-0,5 с. Диаметр светового пятна и мощность излучения подбираются в зависимости от площади кровоизлияния и прозрачности преломляющих сред с таким расчетом, чтобы на поверхности кровяного сгустка появились светло-серые коагулянты. Затем производится коагуляция кровоизлияния по всей его площади с помощью рубинового лазера, генерирующего световую энергию в красном диапазоне спектра (0,69 мкм), с энергией излучения 0,05-0,08 Дж, экспозицией 10^-3 с.

Способ разработан на основе известных данных о проницаемости светового и лазерного излучения через слои сетчатки и зависимости от длины волны, а также на результатах экспериментальных и клинических наблюдений. Так, было известно, что при использовании ксенонового фотокоагулятора и аргонового лазера свет поглощается в основном в поверхностных слоях кровоизлияния. При этом происходит разрушение кровяного свертка и резорбция его элементов только сосудистой сетью сетчатой оболочки.

Сущность предлагаемого способа заключается в воздействии лазерного излучения по всей толщине кровоизлияния с целью создания хориоретинальной спайки в области кровоизлияния, чтобы его резорбция происходила с участием сосудистой сети не только сетчатки, но и хориоидеи. Используемая с этой целью энергия лазера, излучающего в красном диапазоне спектра, проходит через кровоизлияние и создает эффект "дренирования" его и предотвращает образование витреоретинальных сращений, которые могут возникать при использовании ксенонового или аргонового коагуляторов. Кроме того, для предотвращения прорыва или аргонового коагуляторов. Кроме того, для предотвращения прорыва крови по площади при проведении коагуляции предлагается наносить аппликации аргонового лазера по периметру крово- излияния.

Экспериментальные исследования проведены на 10 кроликах породы шиншилла, у которых предварительно на обоих глазах вызывалась преретинальное кровоизлияние путем нанесения аппликаций рубинового лазера, энергией в 10 раз превышающей пороговую. Сразу же после проведения однократной коагуляции на дне глаза образовывалось преретинальное кровоизлияние диаметром 5-6 мм. Далее один глаз служил опытным, другой контролем. Через 15-20 мин после появления кровоизлияния на опытном глазу производилась лазеркоагуляционная терапия путем нанесения 50-60 аппликаций аргонового лазера по периметру кровоизлияния с частичным захватом последнего. Затем по площади кровоизлияния наносились аппликации рубинового лазера в количестве 20-39 в зависимости от площади кровоизлияния. По данным клинико-морфологических наблюдений рассасывание кровоизлияний на опытных глазах кроликов происходило на 7-12 сут после лазертерапии, на контрольных на 15-20 сут.

Гистологическое исследование опытных глаз с полностью рассосавшимися кровоизлияниями показало наличие нежной хориоретинальной спайки с сохранением структуры сетчатки по периферии облучаемой зоны и отсутствие витрео-ретинальных сращений.

Данные экспериментальных исследований приведены в табл.1 и 2.

Как видно из табл. 1 оптимальным режимом работы аргонового лазера для формирования прочной хориоретинальной спайки является мощность 200-300 мВт при энергии 0,1-0,5 с. При мощности меньше 200 мВт и экспозиции 0,1-0,5 с такой спайки не образуется из-за интактности хориоидеи. Мощность излучения больше 300 мВт и экспозиции 0,1-0,5 с приводит к разрыву сетчатки с последующим выходом крови в стекловидное тело.

Из табл. 2 следует, что оптимальным режимом излучения рубинового лазера для формирования хориоретинального шунтирования, способствующего быстрому рассасыванию кровоизлияния является энергия 0,05-0,08 Дж, экспозиция 10^-3 с. При меньших энергиях излучения образования хориоретинального соединения не происходит. Превышение же энергии излучения свыше 0,08 Дж, при экспозиции 10^-3 с вызывает образование парогазового пузырька с последующим разрывом сетчатки и выходом крови в стекловидное тело.

Клинические испытания предлагаемого способа проведены в отделении глаукомы и офтальмоэндокринологии ОНИИГБиТТ им. акад. В.П.Филатова на 23 глазах (23 больных) с различными по площади преретинальными кровоизлияниями, возникшими на почве диабетической ретинопатии (19 глаз) и гипертонической ретинопатии (4 глаза). Контролем служили 20 глаз (у 20 больных), лечение которых осуществлялось традиционным способом в сочетании с методом фото- и аргонлазеркоагуляции.

Сравнительные результаты лечения двумя методами представлены в табл.3.

В результате лечения по предлагаемой методике у всех больных рассосались кровоизлияния и не отмечался их прорыв в стекловидное тело. При этом скорость рассасывания крови была более, чем в два раза быстрее, чем при традиционном методе лечения с применением фото и аргонлазеркоагуляции.

П р и м е р. Больной П. ист.бол. N 587701, с диагнозом сахарный диабет в тяжелой форме, находился на стационарном лечении с 15.09 по 15.10.86 г. по поводу обширного преретинального кровоизлияния, выраженной пролиферативной диабетической ретинопатии на правом глазу. На левом глазу простая выраженная диабетическая ретинопатия.

При поступлении: острота зрения правого глаза 0,17 с корр. + 3,0 Д 0,25; острота зрения левого глаза 0,2 с корр. + 3,0 Д 0,7. В поле зрения правого глаза парацентральная абсолютная скотома в пределах 10-15^о, сужение поля зрения на 15^о по периферии. Поле зрения левого глаза ограничено по периферии на 10^о. Внутриглазное давление обоих глаз в норме. На дне правого глаза обширное преретинальное кровоизлияние размером 6х5 мм, расположенное снаружи и снизу от макулярной области.

После расширения зрачка 3-х кратным закапыванием 4%-ного раствора гомотропина и эпибульбарной анестезии 0,25%-ным раствором дикаина больной произведена аргонлазеркоагуляция сетчатки по периметру кровоизлияния на офтальмокоагуляторе "Лиман-2". Диаметр cвето- вого пятна от 200 до 500 мкм, мощность 200-300 мВт, экспозиция 0,1-0,5 с. Затем на том же аппарате с помощью лазера на рубине произведена коагуляция по площади кровоизлияния при энергии излучения 0,06 Дж, при экспозиции 10^-3 с. Очаги, ограничивающие кровоизлияние, были светло-серого цвета, а на поверхности кровоизлияния выглядели светлыми точками.

На 4-й день после коагуляции отмечалась пигментация очагов вокруг кровоизлияния и само кровоизлияние начало уменьшаться по площади и по толщине, что определялось с помощью прямой офтальмоскопии, а также бинокулярной офтальмоскопии щелевой лампой с контактной линзой.

На 7-й день на месте лазеркоагуляции определялись пигментированные хориоретинальные очажки, площадь и толщина преретинального кровоизлияния уменьшилась значительно.

На 15-й день площадь кровоизлияния уменьшилась вдвое. На 20-25-й день после лазертерапии в зоне кровоизлияния остался тонкий сгусток свергнувшейся крови размером 1,5х1 мм. По этому остатку кровоизлияния произведена коагуляция лазером на рубине с энергией излучения 0,08 Дж при экспозиции 10^-3 с. На поверхности кровоизлияния остались светлые точки.

В стационаре больной получал инсулинтерапию.

При выписке: острота зрения правого глаза 0,2 с корр. + 3,0 Д 0,35; левого глаза прежняя. На правом глазу уменьшилась площадь парацентральной скотомы до 5-6^о. На месте кровоизлияния остались его следы и едва заметные (только в бескрасном свете) хориоретинальные очажки на месте аппликаций рубинового лазера.

Таким образом, клинические испытания предлагаемого способа показали, что преретинальные кровоизлияния после аппликаций аргонового лазера и нанесения на поверхность кровоизлияния аппликаций рубинового лазера рассасывается быстрее, чем при традиционном методе фотокоагуляции, а также не вызывает осложнений в виде витреоретинальных сращений или прорыва кровоизлияний по площади, или в стекловидное тело.