способ диагностики сердечной недостаточности у больных с гипертрофической кардиомиопатией

Формула изобретения

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ, включающий проведение радионуклидной вентрикулографии, отличающийся тем, что после проведения радионуклидной вентрикулографии проводят пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре в положении лежа до достижения 75% от расчетной мощности, определяемой по таблице Shephard, 1969, затем осуществляют повторную радионуклидную вентрикулографию на высоте реакции на нагрузку, измеряют конечно-систолический объем и максимальную скорость изгнания из левого желудочка сердца в состоянии покоя и на высоте реакции на нагрузку, вычисляют приросты конечно-систологического объема КСО и максимальной скорости изгнания Cu_макс, определяют коэффициент из выражения



при этом при величине K равной или более 6,0, диагностируют сердечную недостаточность.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности у больных гипертрофической кардиомиопатией.

Известен способ диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности у больных сердечно -сосудистыми заболеваниями при использовании данных инструментальных исследований (рентгенконтрастная и радионуклидная вентрикулография, эхокардиография), при этом увеличение конечно-диагностического и/ или конечно-систолического объемов левого желудочка сердца в сочетании с уменьшением общей фракции выброса и скоростных показателей изгнания (чаще всего скорости циркулярного укорочения волокон миокарда) рассматривается как критерий ранней сердечной недостаточности [1]

Однако состояние кардиодинамики у больных гипертрофической кардиомиопатией характеризуется тенденцией к уменьшению конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка в сочетании с сохраненной в нормальных пределах или увеличенной общей фракцией выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, что затрудняет раннюю диагностику сердечной недостаточности у больных с гипертрофической кардиомиопатией, поскольку начальные изменения объемов в сторону их увеличения и скорости изгнания в сторону ее уменьшения при появлении сердечной недостаточности приводит на ранних этапах к ложной нормализации используемых показателей, что при учете их значительных индивидуальных колебаний может длительное время маскировать возникновение сердечной недостаточности.

Поскольку начальная стадия сердечной недостаточности является недостаточностью, проявляющейся при нагрузках, способ диагностики ранней сердечной недостаточности предполагает проведение функциональных проб, в частности пробы с дозированной физической нагрузкой. При этом снижение общей фракции выброса, уменьшение ударного объема, увеличение конечно-диастолического и конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой свидетельствует о наличии у них сердечной недостаточности даже при условии, что величины основных показателей кардиодинамики находятся в покое в пределах нормы [1 3]

Однако у больных с гипертрофической кардиомиопатией изменения параметров кардиодинамики при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой нивелируются за счет противоположно направленных изменений показателей кардиодинамики в покое, что делает возможным диагностику сердечной недостаточности у больных гипертрофической кардиомиопатией лишь при возникновении у них клинических при знаков сердечной недостаточности, то есть на более поздних ее стадиях.

Целью изобретения является повышение точности способа и чувствительности диагностики сердечной недостаточности у больных гипертрофической кардиомиопатией.

Цель достигается путем проведения радионуклидной вентрикулографии в покое после внутривенного введения радиофармпрепарата (^99мТс-пертехнетата, индикаторная доза 275 300 МБк), пробы с дозированной физической нагрузкой до достижения субмаксимального уровня (75% от максимальной), либо появления признаков ее неадекватности, повторной радионуклидной вентрикулографии на высоте реакции на нагрузку после внутривенного введения радиофармпрепарата (^99мТс-пертехнетата, индикаторная доза 275-300 МБк). На основании данных радиометрии первой и второй радионуклидных вентрикулографий измеряют конечно-систолический объем левого желудочка сердца и максимальную скорость изгнания в исходном состоянии и на высоте реакции на нагрузку, вычисляют приросты конечно-систолического объема (КСО) и максимальной скорости изгнания ( СИ_макс) и определяют их отношение КСО/ СИ_макс, величину которого используют в качестве критерия для выявления ранней сердечной недостаточности.

Определение критерия КСО/ СИ_макс при обследовании практически здоровых лиц, больных с признаками сердечной недостаточности и больных с гипертрофической кардиомиопатией позволило выявить пределы колебаний указанных параметров. Величина критерия в группе практически здоровых лиц колебалась от 0,3 до 5,0, составляя по средним данным 2,16-0,28; в группе больных с клиническими признаками сердечной недостаточности величина критерия находилась в пределах 13-25, составляя по средним данным 16,7-2,33.

Дискриминационная величина для критерия ранней диагностики сердечной недостаточности определена как средняя арифметическая плюс 3 стандартных отклонения в контрольной группе, которая составляет 5,52.

Величина критерия, превышающая 6,0, позволяет диагностировать раннюю (доклиническую) сердечную недостаточность у больных с гипертрофической кардиомиопатией в отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности и при адекватном гемодинамическом обеспечении физической нагрузки.

В нашем примере исследования проводят на гамма-камере ЛФОВ-IV фирмы Hуклеар Чикаго (США), сопряженной с компьютером РДР 11/34а фирмы ДЕС (США). Детектор гамма-камеры (диаметр 39 см) используют с параллельным коллиматором для низкоэнергетических излучений (до 150 кэВ). Энергетический дискриминатор гамма-камеры настраивают на фотопик гамма-излучения используемого нуклида (^99мТс 140-142 кэВ) с шириной энергетического окна 15%

Исследования проводят в положении больного лежа на спине, что позволяет получить наиболее стабильное положение сердца в грудной клетке. Над областью сердца устанавливают сцинтилляционный детектор гамма-камеры в левой передней косой (30-40^о) проекции с дополнительным наклоном (10^о) в сторону головы для лучшей визуализации левого желудочка сердца. Проводят кардиосинхронизированную запись первого прохождения болюса радиоактивности через полость левого желудочка на магнитные диски после внутривенного введения в локтевую вену больного индикаторной дозы ^99мТс-пертехнетата. По данным изменения радиоактивности над областью сердца в течение сердечного цикла проводят измерение конечно-систолического объема левого желудочка сердца и максимальную скорость изгнания в исходном состоянии (в состоянии покоя).

Проводят пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре в положении лежа на спине под детектором гамма-камеры со скоростью педалирования 50 об./мин. Расчетная нагрузка составляла 75% от максимальной и определялась по таблице Shephard с учетом пола, возраста и массы больного. Нагрузка задавалась в ступенчато-возрастающем режиме, начальная ее величина составляла 25 Вт, продолжительность ступени 5 мин с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт. Нагрузка прекращалась при достижении расчетной мощности или при появлении признаков неадекватности (отсутствие роста систолического артериального давления, повышение его выше допустимого, появление одышки, сердечного болевого синдрома, изменение ЭКГ изменение конечной части желудочкового комплекса, инверсия, реверсия зубца Т, снижение вольтажа зубца R, нарушение сердечного ритма, проводимости).

На высоте реакции на дозированную физическую нагрузку повторно проводят радионуклидную вентрикулографию после внутривенного введения индикаторной дозы ^99мТм-пертехнетата. Проводят измерение конечно-систолического объема и максимальной скорости изгнания. Проводят сравнение исходных величин измеряемых параметров в покое и достигнутых на высоте реакции на нагрузку. Определяют прирост конечно-систолического объема (КСО) и прирост максимальной скорости изгнания (СИ_макс) и определяют отношение КСО/ /СИ_макс и по его величине, превышающей 6,0, диагностируют раннюю (доклиническую) сердечную недостаточность.

Обследовано 49 больных с гипертрофической кардиомиопатией. Диагноз устанавливали на основании клинических и эхокардиографических данных. С целью диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности проведен анализ данных радионуклидов вентрикулографии по способу-прототипу и с использованием предлагаемого критерия. Для оценки точности диагностики сердечной недостаточности с использованием способа-прототипа и предлагаемого способа определены чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного результата.

При анализе состояния кардиодинамики 49 больных с гипертрофической кардиомиопатией с использованием критериев диагностики сердечной недостаточности способа-прототипа (табл.1) у 10 больных получен истинно положительный результат, ложно положительных результатов не отмечено, у 39 больных получен отрицательный результат, при этом у 12 из них ложно отрицательный.

Таким образом, чувствительность способа-прототипа составила 45% специфичность 69% предсказующая ценность положительного результата 83,9% предсказующая ценность отрицательного результата 59,2%

При анализе состояния кардиодинамики 49 больных с гипертрофической кардиомиопатией с использованием предлагаемого критерия диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности отмечены колебания его величины от 0,3 до 20,0. У 28 больных величина критерия не превышала 6,0, составляя по средним данным 2,140,21 (индивидуальные колебания от 0,3 до 4,9). У 21 больного величина предлагаемого критерия превышала 6,0, колебалась от 6,9 до 20,0 составляя по средним данным 10,60,8; различия между указанными подгруппами больных с гипертрофической кардиомиопатией статистически достоверны (Р < 0,01).

Установлено, что из 21 положительного результата 19 составили истинно положи- тельный и 2 признаны ложно отрицательными. Из 28 отрицательных результатов 27 признаны истинно отрицательными и 1 ложно отрицательным. Таким образом, чувствительность предлагаемого способа диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности составила 95% специфичность 93% предсказующая ценность положительного результата 905% предсказующая ценность отрицательного результата 96,4%

Сравнение критериев информативности способов диагностики ранней сердечной недостаточности (способа-прототипа и предлагаемого способа) позволило установить повышение точности диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности у больных с гипертрофической кардиомиопатией с использованием предлагаемого способа с повышением чувствительности на 50% с сохранением высокой специфичности (93,1% ) и предсказующей ценности положительного результата (90,5%) и увеличением предсказующей ценности отрицательного результата на 37,2% по сравнению со способом-прототипом.

Диагностика ранней (доклинической) сердечной недостаточности у больных гипертрофической кардиомиопатией с использованием предлагаемого критерия показана в табл.2.

П р и м е р. Больной К.С.В. 38 лет (история болезни N 135, 1990 г.). Диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия (необструктивная форма).

В течение нескольких лет больной периодически отмечал боли в области сердца, однако серьезного внимания на них не обращал, не обследовался. В ноябре 1989 г при профосмотре выявлены изменения на ЭКГ, которые позволили заподозрить у больного перенесенный инфаркт миокарда. Направлен в Украинский НИИ кардиологии для уточнения диагноза.

При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца различной интенсивности и продолжительности, связанные и не связанные с нагрузкой, изредка ощущение перебоев.

На ЭКГ: отмечаются глубокие отрицательные зубцы Т в отведениях V₃-V₆.

На эхокардиограмме: размеры сердца не увеличены. Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (толщина ее 1,7-1,8 см, толщина задней стенки левого желудочка 1,1-1,2 см). Диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия.

С целью оценки функционального состояния сердца, его сократительного резерва, оценки уровня работоспособности больного и обоснования медикаментозного лечения больному проведена проба с дозированной физической нагрузкой в сочетании с радионуклидной вентрикулографией с ^99мТс-пертехнетатом.

Больной уложен на функциональную кровать в положении лежа на спине. Стопы фиксированы в педалях велоэргометра. Наложены электроды на конечности и грудную клетку для регистрации электрокардиограммы для контроля за состоянием больного во время выполнения велоэргометрии и проведения кардиосинхронизированной регистрации сцинтилляционной информации при выполнении радионуклидной вентрикулографии.

Детектор гамма-камеры (ЛФОВ-IV, фирмы Нуклеар Чикаго, США) с диаметром кристалла 39 см установлен над областью сердца в левой передней косой (35^о) проекции с дополнительным наклоном (10^о) в сторону головы для лучшей визуализации левого желудочка сердца. В локтевую вену больного введена индикаторная доза ^99мТс-перетехнетата (275 МБк). Выполнена регистрация первого прохождения болюса радиоактивности через полость левого желудочка синхронно с сигналом кардиосинхронизатора (зубец R ЭКГ) на магнитный диск компьютера РДР 11/34-а (ДЕС, США).

По данным радионуклидной вентрикулографии в состоянии покоя проведено измерение основных параметров кардиодинамики, которые составили: общая фракция выброса 56% конечно-диастолический объем левого желудочка 86 см³; конечно-систолический объем левого желудочка 38 см³; ударный объем 48 см³; скорость циркулярно укорочения волокон миокарда 0,92 с^-1; максимальная скорость изгнания 5,22 с^-1.

Указанные параметры находятся в пределах нормы и индивидуальных колебаний в группе здоровых лиц. Таким образом, признаков сердечной недостаточности с использованием критериев способа-прототипа не выявлено.

Проведена проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Расчетная мощность нагрузки с учетом возраста (38 лет), пола (мужчина) и массы тела (82 кг) определена по таблице Шефарда (1969 г) и составила 165 Вт, субмаксимальная частота сердцебиений 156 ударов в мин.

Больной выполнил 50 Вт 5 мин. ЧСС в покое 76 уд. мин^-1; АД 110/70 мм рт. ст. На высоте нагрузки ЧСС 126 уд. в мин; АД 165/90 мм рт.ст. Проба остановлена в связи с реверсией отрицательных зубцов Т в отведениях V₃-V₅.

По данным радионуклидной вентрикулографии на высоте реакции (индикаторная доза ^99мТс-пертехнетата введена в локтевую вену больного в момент остановки физической нагрузки и составила 300 МБк) проведено измерение основных показателей кардиодинамики, которые составили: общая фракция выброса 59% конечно-диагностический объем левого желудочка 129 см³; конечно-систолический объем левого желудочка 57 см³; ударный объем 72 см³; скорость циркулярного укорочения волокон миокарда 1,15 с^-1. максимальная скорость изгнания 7,75 с^-1.

Отмечена положительная динамика общей фракции выброса, ударного объема, скоростных показателей изгнания на высоте нагрузки по сравнению с состоянием покоя. Величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов находятся в пределах индивидуальных колебаний у лиц контрольной группы.

При использовании способа-прототипа сердечная недостаточность у данного больного не выявлена. Проведено определение приростов конечно-систолического объема левого желудочка сердца (КСО) и максимальной скорости изгнания (СИ_макс) на нагрузке, которые составили: КСО 57 см³ 38 см³ 19 см³; СИ_макс ) 7,75 5,22 2,53 с^-1.

Определен коэффициент К

К 19/2,53 7,5.

Величина К 7,5 превышает дискриминационную величину, равную 6,0, что позволяет диагностировать у данного больного раннюю (доклиническую) сердечную недостаточность по предлагаемому способу. Результат диагностики с использованием предлагаемого способа согласуется с появлением признаков неадекватности физической нагрузки, несмотря на наличие положительной инотропной реакции сердца на нагрузку и сохранение параметров кардиодинамики в нормальных пределах.

Учитывая наличие ранней (доклинической) сердечной недостаточности у больного, введена коррекция в проводимое лечение малоэффективное лечение антагонистом кальция заменено на лечение капртеном (препарат с хорошим клиническим эффектом в условиях сердечной недостаточности) в суточной дозе 25 мг. Отмечен положительный клинический эффект: исчезновение боли в области сердца, увеличение толерантности к физической нагрузке до 100 Вт. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, клиническая апробация предлагаемого способа диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности у больных с гипертрофической кардиомиопатией заключается в использовании критерия диагностики, определяемого при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой в сочетании с радионуклидной вентрикулографией из выражения

К КСО/ СИ_макс

При этом при величине К, равной или превышающей 6,0, диагностируют раннюю (доклиническую) сердечную недостаточность.

Использование предлагаемого способа позволило повысить точность диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности сердечной недостаточности с повышением чувствительности на 50% по сравнению со способом-прототипом при сохранении высокой специфичности (93,1%) и предсказующей ценности положительного результата (90,5%) и увеличением предсказующей ценности отрицательного результата на 37%

Использование предлагаемого способа диагностики сердечной недостаточности не ограничивается только группой больных с гипертрофической кардиомиопатией. Способ может быть использован при обследовании больных с артериальными гипертензиями, для которых также характерна адекватная гемодинамическая производительность сердца.