способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающий выполнение оперативного вмешательства, направленного на снижение кислотопродукции в желудке с коррекцией внутрижелудочного кровотока, отличающийся тем, что производят изолированную перевязку левой желудочной артерии проксимальнее отхождения нисходящей ветви и правой желудочно-сальниковой артерии на уровне промежуточной бороздки желудка.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к хирургии, более конкретно к абдоминальной хирургии. Признана роль кислотно-пептического фактора в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (Мыш В. Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь 1987, 176). Для снижения желудочной секреции применяются резекции желудка по методам Бильрот 1 и Бильрот 2 в различных модификациях, эта операция направлена на удаление кислот-продуцирующей зоны желудка. Несмотря на свой радикализм она тем не менее дает 3-5% рецидивов ЯБДПК, у 20% развиваются болезни оперированного желудка, а в срок свыше 15 лет в 2-3 раза возрастает вероятность рака культи желудка. После резекции желудка отмечается длительная послеоперационная временная нетрудоспособность (145 дней), а также инвалидность 2 группы (16-20%) и 3 группы (20-30%) (Маят B. C. Панцирев Ю.М Квашнин Ю.К. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. 1975, 368. ). Эта операция связана с удалением большой части органа, она не всегда выполнима из-за тяжелого состояния больного при осложнениях ЯБДПК и выраженной сопутствующей патологии.

Паллиативные хирургические вмешательства, направленные ка удаление язвенного дефекта, не устраивают хирургов из-за большого числа рецидивов (до 30% ), после операции больной обречен на длительную медикаметозную терапию (Борисов Б. Ф. Василенко Л.И. Куницкий К). Л. Вторичные язвы желудка после органосохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вест. хир. 1988, 6, 25-28.)

Поиск новых способов лечения привел к разработке и внедрению органосохраняющих операций. Стволовая, селективная, селективная проксимальная ваготомия с различными видами дренирующих желудок операций широко используются при лечении ЯБДПК. Эффект ваготомии связан с парасимпатической денервацией желудка. Но, как показали результаты наблюдении, в послеоперационном периоде отмечается 7,6-26,1% рецидивов ЯБДПК, у 3-5% больных желудочный стаз, у 0,9-8,2% постваготомическая диаррея, у 1,3-9,1% демпинг-синдром (Панцирев Ю. М. Сидоренко В.И. Бабкова И. В. и др. Рецидивы язвенной болезни после селективной проксимальной ваготомии. Хир. 1988, 10, 11-16).

Механизм кислотопродукции состоит в активном, АТФ-зависимом транспорте протонов обкладочными клетками из слизистой оболочки в просвет желудка. Исследователи, отмечая уменьшение кислотности желудочного содержимого после ваготомии, обычно связывают этот факт с исчезновением влияния n.vagus на интрамуральные ганглии желудка, которое приводит к снижению парасимпатического действия на эффекторы. Но в первую очередь уменьшается стимуляция ацетилхолином гладкомышечных клеток стенок сосудов, поэтому повышается кровяное давление внутри сосудистой рефлексогенной зоны желудка, в результате происходит изменение желудочной гемодинамики с уменьшением интенсивности кровотока в теле желудка (Ковальчук Л. А. Хирургические аспекты регионарного кровотока желудка и ДИК. Хир. 3, 1984, 34-37). Очевидно, развивающаяся артерио-венозная ишемия имеет большое значение в эффекте снижения желудочной кислотопродукции. Таким образом, все виды регуляции секреции НСl имеют общее звено сосудистое русло гастро-дуоденальной зоны. Любые медиаторы влияют на кроваток слизистой оболочки желудка, и сосудистая реакция всегда предшествует секреторной активности обкладочных клеток (Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка. 1986, 243).

Известны способы лечения ЯБДПК, заключающиеся в том, что производится коррекция внутрижелудочного кровотока. Наиболее близким в рамках поставленной задачи является способ лечения язвенной болезни, состоящий в подавлении кислотопродукции желудка после селективной проксимальной ваготомии и операции циркулярной мукозэктомии антрального отдела желудка (Бабенков Г.Д. Саенко В. Ф. Гройсман С.Д. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Открытия и изобретения. 1987, 34, 23). При данном способе пересекаются нервные окончания малой кривизны желудка, что ведет к функциональным нарушениям (желудочный стаз, постваготомическая диаррея, демпинг-синдром).

В предложенном способе коррекции внутрижелудочного кровотока производится перевязка ствола левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии. Сопоставленный анализ заявляемого решения с прототипом показал, что предлагаемый способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отличается от известного тем, что не повреждаются нервы и короткие сосуды по малой и большой кривизне желудка, не производится мобилизация пищевода и циркулярная мукозэктомия, таким образом, по сравнению с известным способом обеспечиваются следующие преимущества:

1) отпадает необходимость в поэтапном пересечении мелких сосудов и нервных окончаний малого сальника, мобилизации пищевода;

2) малую травматичность, так как не страдает целостность стенки желудка и сокращается длительность операции;

3) предотвращение послеоперационных осложнений в результате сохранения инервации желудка.

Способ осуществляется следующим образом: посредством верхне-срединной лапаротомии обеспечивается доступ к желудку. В желудочно-поджелудочной связке выделяется левая желудочная артерия, которая изолированно перевязывается проксимальнее отхождения ее низходящей ветви. В тканях желудочно-ободочной связки выделяется ствол правой желудочно-сальниковой артерии, который изолированно перевязывается на уровне промежуточной бороздки желудка, соответствующей анатомической границе антрального отдела и тела желудка. Способы коррекции внутрижелудочного кровотока для лечения ЯБДПК известны, однако в доступной нам литературе мы не нашли способа, основанного на перевязке желудочных артерий. С этой целью, а также для разработки и совершенствования техники операции был проведен эксперимент на животных, представляющий собой селективную перевязку левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии, выполненную вышеописанным хирургическим способом. Эксперимент проводился на 28 беспородных кроликах. Изучение интрамурального кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки проводилось интраоперационно фотоэлектроплетизмографом с записью на "ЭЛКАРе". Секреторная функция желудка оценивалась методом пристеночной рН-метрии, стимуляция секреции проводилась инсулином и гистамином. Статистически достоверно показано, что перевязка указанных сосудов приводит к перераспределению внутрижелудочного кровотока его уменьшению в теле и дне желудка и увеличению в стенке двенадцатиперстной кишки (таблица 1). Одновременно зарегистрировано снижение базальной и стимулированной кислотности желудочного содержимого (таблица 2).

Примененный способ обеспечивает подавление кислотопродукции желудка. Это исключает необходимость выполнения селективной проксимальной ваготомии, циркулярной мукозэктомии.

Начато экспериментальное использование способа в клинике. Больной С 40 лет, поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь, хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом для планового оперативного лечения. Страдает язвенной болезнью более 15 лет. При фиброгастродуоденоскопии выявлена хроническая язва задней стенки ДНК 2 см в диаметре, суживающая вход в ДИК. При рентгенографии желудка отмечена задержка эвакуации бария до 12 ч. Исследование желудочной секреции: дебит-час базальной кислотопродукции 4,5 ммоль/лчас, дебит-час стимулированной гистамином 20,4 ммоль/л час. Плановая операция: верхне-срединная лапаротомия, ДПК деформирована, желудок увеличен в размерах, стенка его утолщена, другие органы брюшной полости без признаков патологии. Произведена перевязка левой желудочной артерии проксимальнее отхождения ее низходящей ветви и правая желудочно-сальниковой артерия на уровне промежуточной бороздки, пилоропластика по Финнею. Рана ушита. Время вмешательства на сосудах составило 3,5 минуты. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление первичным натяжением. При контрольной рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки нарушения эвакуаторной функции не выявлено, при исследовании желудочной секреции дебит-час базальной кислотопродукции 0 ммоль/лчас, с стимуляцией гистамином и инсулином О ммоль/лчас. Больной выписан через 14 дней после операции. Осмотрен через 13 месяцев. Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. При фиброгастроскопии данных за рецидив нет, при исследовании желудочной секреции дебит-час базальной кислотопродукции О ммоль/лчас, после стимуляции инсулином и гистамином О ммоль/лчас.