способ формирования левой грудо-брюшной преграды по м.и.давыдову

Формула изобретения

Способ формирования левой грудо-брюшной преграды путем использования аутопластических материалов, отличающийся тем, что при обширных (тотальных) дефектах левой половины диафрагмы мобилизуют левую долю печени (отсекают венечную, левую треугольную и серповидную связки) и селезенку, после чего смещают левую долю печени влево и фиксируют ее за остатки треугольной связки к надкостнице 8 или 9 ребра, частично остаточный дефект закрывают селезенкой, фиксируя ее за диафрагмально- селезеночную связку к вентральным отделам тех же ребер, оставшийся же дефект в переднем фрагменте преграды закрывают с помощью мобилизированного большого сальника, фиксируя его редкими швами к реберной плевре.

Описание изобретения к патенту

Способ относится к медицине, а точнее, к хирургии или оперативной онкологии, и может найти использование при операциях, сопровождающихся обширными (тотальными) резекциями левой половины диафрагмы.

Известны способы закрытия обширных дефектов диафрагмы аллопластическими материалами декрон, тефлон, лавсан, ивалон, мерсилен. (В кн: Оперативная хирургия. Под ред. проф. И.Литтмана-Будапешт, 1981 с.291). "При закрытии тотальных дефектов, когда совершенно нет никаких участков диафрагмы, к которым можно было бы подшить лоскут из синтетического материала, швы закрепляют за сухожильный центр, сращенный с боков с перикардом, и периостом ребер". Недостатком способа является возможность отторжения, нагноения, т.е. все, что сопряжено с проблемой реакции организма на инородное тело. Более того, при тотальных резекциях диафрагмы зачастую возникает необходимость резецировать сухожильный центр вместе с перикардом. В таких случаях надежное крепление аллопластических материалов становится технически проблематичны. При аналогичных ситуациях, со слов И.Литтмана, "эти вмешательства неосуществимы".

Известен способ формирования левой грудо-брюшной преграды с помощью аутопластических методов например, путем использования мышечно-плеврального лоскута, кожного лоскута на ножке, свободной пересадки фасций (Monod-B Гос. P. Harle. M. -I. Chir 1957,74,1,44-55). Эти способы приняты нами в качестве прототипа.

Недостатком каждого из названных способов является, в том числе и прототипа, техническая сложность и значительная травматичность. Перечисленные недостатки усугубляются по мере приближения объемов резекции диафрагмы к тотальной. В этих случаях, при использовании, например, кожного лоскута на ножке последний должен быть столь обширным, что возникает вторая проблема - как и чем закрыть кожный дефект. Вариант плерально-мышечного лоскута в свете приведенных рассуждений становится вдвойне спорным.

Целью изобретения является техническое упрощение и снижение травматичности.

Цель достигается тем, что при обширных (тотальных) дефектах левой половины диафрагмы мобилизуют левую доли печени (рассекают венечную, левую треугольную и серповидную связки) и селезенку, после чего смешают левую долю печени влево и фиксируют ее на остатки треугольной связки к надкостнице 8 или 9 ребер, частично остаточный дефект закрываю селезенкой, фиксируя ее за диафрагменно-селезеночную связку к вентральным отделам тех же ребер. Оставшийся дефект в переднем фрагменте преграды закрывают с помощью мобилизованного большого сальника, фиксируя его редкими швами к костальной плевре.

Способ осуществляется следующим образом при обширных операциях, чаще всего онкологических, выполняемых комбинированным торако-френо-лапаротомным доступом и сопровождающихся унесением в едином органокомплексе левой половины диафрагмы вместе с сухожильным центром и прилежащими отделами перикарда формирование левой грудо-брюшной преграды начинают с мобилизации левой доли печени пересекают круглую связку, серповидную, левую треугольную и венечную до левой печеночной вены. Зажимом фиксируют оставшуюся часть левой треугольной связки, смещая долю печени влево, фиксируя связку периостальными швами к 8 или 9 ребру по задней аксиллярной линии. По завершении мобилизации (пересечении желудочно-селезеночной, диафрагмально-селезеночной, селезеночно-ободочной связки) фиксируют селезенку за остатки диафрагмально-селезеночной связки к периосту 8 или 9 ребра несколько вентральнее зоны фиксации доли печени. В результате остается не прикрытым незначительный участок переднего отдела формирующейся преграды. Этот участок закрывают мобилизованным большим сальником, фиксируя его края одиночными швами к костальной плевре.

Операции описанного характера выполнены в торакальном отделении НИИКО ОНЦ РАМН 4 больным мужчинам 18-45 лет.

Первый больной прооперирован по поводу распространенной нейробластомы ( опухоли Аскина) левой грудной стенки с прорастанием нижней доли левого легкого, перикарда, левой половины диафрагмы, левого надпочечника, забрюшинной клетчатки левой половины живота до крыля левой подвздошной кости. Удаление опухоли сопровождалось резекцией 9 ребер, нижней лобэктомией слева, реакцией левой половины диафрагмы единым комплексом с перикардом. Правой границей резекции была левая печеночная вена. Резецирован левый надпочечник, унесены опухолевые массы вместе с забрюшинной клетчаткой всей левой половины брюшной полости до малого таза. Вслед за формированием грудо-брюшной преграды описанным способом и дренирования левой плевральной полости расправилась верхняя доля левого легкого. Послеоперационный период гладкий. Контрольное обследование больного спустя месяц свидетельствовало о функциональной левой грудобрюшной преграды.

Аналогичного рода операции выполнены еще 3-м больным. Во всех случаях операции выполнены по поводу местно-распространенного немелкоклеточного рака с обширным поражением нижней доли левого легкого перикарда, левого купола диафрагмы. Нижние комбинированные расширенные лобэктомии-2. Пульмонэктомия - 1.

Формирование грудо-брюшной преграды и послеоперационный период у этих больных протекал без особенностей.

Осложнений со стороны органов, использованных в качестве аутопластического материала, не зафиксировано. Больные прослежены на протяжении 6, 8, 12 месяцев.