способ правосторонней пульмонэктологии с резекцией бифуркации трахеи у больных раком легких

Формула изобретения

Способ правосторонней пульмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи у больных раком легкого, включающий полную срединную стернотомию, пульмонэктомию, резекцию бифуркации трахеи, формирование трахеобронхиального анастомоза около дуги аорты, отличающийся тем, что после пульмонэктомии и резекции бифуркации трахеи вскрывают левую плевральную полость рассечением медистинальной плевры, отделяют левую легочную артерию от левого бронха, затем весь бронх перемещают в левую плевральную полость и располагают его спереди от левой легочной артерии и дуги аорты, а трахеобронхиальный анастомоз формируют слева или над дугой аорты, после чего разрушают левую легочную связку и выполняют пульмонопексию верхней доли левого легкого к куполу плевральной полости.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и онкологии.

Известны различные способы хирургического лечения злокачественных опухолей легкого, при которых главными условиями радикальности операции считают полное удаление единым блоком пораженного участка органа (доли, легкого) и регионарных лимфатических узлов с окружающей и х клетчаткой, отстояние линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1,5-2 см и отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически, в крае пересеченных бронха и сосудов (Атлас онкологических операций под редакцией Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса, М. Медицина, 1987 г. стр. 188-189):

1. Резекция легкого, в т.ч. лобэктомия, билобэктомия, лобэктомия с клиновидной или циркулярной резекцией главного или промежуточного бронха.

Способ применяется при ограниченности опухолевого процесса долей (периферический или центральный рак сегментарных бронхов, дистальных отделов долевого бронха) без региональных матастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфоузлы (Т1N0МО, Т1N1MO, Т2N0MO).

2. Пульмонэктомия (типичная) выполняется при поражении долевого и промежуточного справа бронха с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферическом раке со значительным прорастанием соседней доли, множественных метастазах в лимфатические узлы нескольких зон регионального метастазирования, а также опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого, независимо от локализации и характера роста первичной опухоли (Т2N0MO и T1-2N1MO).

3. Расширенная пульмонэктомия преследует цель повышения радикальности операции за счет более широкого удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения (Т1-3N2MO).

4. Комбинированная пульмонэктомия показана при распространении опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция пищевода, диафрагмы), когда типичная пульмонэктомия с тотальным удалением главного бронха и экстраперикардиальной обработкой сосудов корня невозможна или сомнительно радикальна (Т3N1-2MO).

Однако, все указанные способы не могут быть использованы при распространении опухолевого процесса по главному бронху, включая ипсилатеральную боковую стенку трахеи, с вовлечением в процесс не только киля бифуркации трахеи, но и первого-второго полукольца противоположного главного бронха, что наиболее часто наблюдается при правосторонней локализации рака легкого.

В качестве прототипа принят способ пульмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи включающий полную срединную стернотомию, вскрытие левой плевральной полости, левостороннюю пульмонэктомию, резекцию бифуркации трахеи, формирование трахеобронхиального анастомоза у больного с эпидермоидным раком левого главного бронха и с распространением опухоли на бифуркацию трахеи (Ю.Б. Бирюков, Л.М. Гудовский, Ч.М. Джаваров, М.А. Выжигига, А.А. Волков, Демонстрация больного на пульмонологической секции хирургического общества Москвы и Московской области от 05.05.87. "Грудная хирургия", 1988, N 3, стр. 83-84).

Однако, особенности топографоанатомических взаимоотношений трахеи, ее бифуркации, обоих главных бронхов правой и левой легочной артерией, перикардом, пищеводом не позволяют выполнить подобную операцию при правосторонней локализации опухоли, тем более, когда необходимо удалить 3-4 и более полуколец надбифуркационного отдела трахеи и 1-2 полукольца левого главного бронха. Подобный объем операции в известных способах либо вообще невозможен, либо сопровождается неизбежным развитием стеноза трахеобронхиального анастомоза из-за его чрезмерного натяжения и перегиба под дугой аорты и дугой левой легочной артерии, что, в свою очередь, сопровождается глубокими нарушениями вентиляции единственного легкого и сдавления левой легочной артерии и другими не менее грозными ранними и поздними послеоперационными осложнениями (несостоятельность анастомоза, арозионное кровотечение и т.п.).

Задачей изобретения является создание эффективного способа правосторонней пульмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи у больного раком легкого при его центральных формах и правосторонней локализации.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе правосторонней пульмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи у больных раком легкого, включающем полную срединную стернотомию, пульмонэктомию, резекцию бифуркации трахеи, формирование трахеобронхиального анастомоза около дуги аорты, после пульмонэктомии и бифуркации трахеи вскрывают левую плевральную полость рассечением медиастинальной плевры, отделяют левую легочную артерию от левого главного бронха, затем весь бронх перемещают в левую плевральную полость и располагают его спереди левой легочной артерии и дуги аорты, а трахеобронхиальный анастомоз фирмируют слева или над дугой аорты, после чего разрушают левую легочную связку и выполняют пульмонопексию верхней доли левого легкого к куполу плевральной полости.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ дает возможность оказывать хирургическую помощь больным раком легкого при его центральных формах и правосторонней локализации, которые ранее считались неоперабельными. При этом разработанная методика позволяет резко уменьшить степень натяжения трахеобронхиального анастомоза и полностью исключить резкий перегиб левого главного бронха и левой легочной артерии, что наблюдается в известных способах и сопровождается частым развитием стеноза анастомоза, его несостоятельностью, аррозионным кровотечением и нарастанием легочной гипертензии.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному лежа на спине осуществляют полную срединную стернотомию. Фрагменты грудины разводят и фиксируют реечным ранорасширителем. Вскрывают правую плевральную полость после частичной мобилизации плевры путем ее рассечения параллельно перикарду. После ревизии плевральной полости и легкого, пальпаторной и визуальной оценки распространения опухолевого процесса, определения резектабельности, осуществляют пульмонэктомию: выделяют и перевязывают сосуды легкого экстраперикардиально. При наличии инфильтрации опухолевым процессом легочной артерии или легочных вен рассекают передний листок перикарда, начиная от аортокавального промежутка. Сосуды перевязывают вручную или обрабатывают сосудосшивающими аппаратами интраперикардиально. Мобилизуют правый главный бронх в едином блоке с верхними и нижними бифуркационными лимфоузлами как со стороны вскрытой правой плевральной полости, так и из срединногоаортокавального промежутка. Выделяют трахею и левый главный бронх и берут их на резиновые держалки. Проводят резекцию надбифуркационного отдела трахеи и киля бифуркации трахеи.

Осуществляют срочное гистологическое исследование линии пересечения левого главного бронха для исключения ракового процесса. При обнаружении последнего осуществляют резекцию 1-2 полуколец левого главного бронха. Выделяют левую медиастинальную плевру, рассекают ее вдоль по ходу и отступя кпереди от перикарда. Выделяют левую легочную артерию с одновременным ее отделением от передневерхней поверхности левого главного бронха. Артерию берут на держалку без ее стенозирования. Полностью выделяют левый главный бронх как со стороны аортокавального промежутка, так и со стороны вскрытой левой плевральной полости с одновременным удалением левых парабронхиальных и парааортальных лимфоузлов. Весь левый главный бронх вытаскивают из под дуги левой легочной артерии, перемещают полностью в плевральную полость и располагают спереди от левой легочной артерии и дуги аорты. Трахею смещают влево от средней линии в плевральную полость и выполняют трахеобронхиальный анастомоз, который в зависимости от анатомического варианта отхождения ветвей дуги аорты выполняют в двух вариантах. При наиболее часто наблюдаемом анатомическом варианте (отхождение трех артериальных ветвей от дуги аорты) анастомоз формируют слева от нисходящей части дуги аорты. При наличии 1 или 2 ветвей дуги аорты, а также при значительно выраженной дисперсии (расстояния между ветвями) ветвей аорты анастомоз формируют над дугой аорты или рядом слева.

В целях уменьшения натяжения и профилактики коллапса легкого при развитии несостоятельности трахеобронхиального анастомоза разрушают левую легочную связку и выполняют пульмонопексию верхней доли (зона С₁-C₃) к куполу плевральной полости. Дренируют правую и левую плевральную полости. Ушивают правую и левую медиастинальную плевру. Дренируют переднее средостение одним дренажом, который выводят на кожу рядом с мечевидным отростом. Ушивают отдельными швами грудину и мягкие ткани. Дренажи подключают к системе активной аспирации при незначительном разряжении (5-10 мм рт.ст.).

Пример. Больной А. 51 года, житель села, тракторист, поступил в торакальное отделение Актюбинского облтубдиспансера после флюорографического обследования при устройстве на работе с подозрением на опухоль правого легкого.

При комплексном рентгенотомографическом обследовании выявлено опухолевидное образование в области головки корня правого легкого, гиповентиляция C₁. При трахеобронхоскопии обнаружена опухоль, исходящая из начальных отделов главного бронха с его стенозом на 1/4, эндобронхиальным ростом опухоли по латеральной стенке до верхнего края верхнедолевого бронха, а по передней и медиальной стенке до киля бифуркации трахеи. Сделана прямая щипцовая биопсия.

При гистологическом исследовании биопсийного материала диагностирован умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак правого главного бронха.

Метастазы в над и подключичные контралатеральные средостенные лимфоузла не выявлены. Поражения печени и других органов не обнаружено.

Клинический диагноз: центральный рак правого главного бронха (умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак), III "а" cтадия (Т32MO). Противопоказаний к операции не установлено.

Больной 02.10.90. оперирован.

Интубация эндобронхиальная в левый главный бронх. Анестезия фентапилом, дроперидолом и седуксеном на фоне релаксации дитилином и ИВЛ закисью азота и кислорода в соотношении 5:2.

Полная срединная стернотомия листовой иглой, задняя пластика грудины в области ее рукоятки досечена стернотомом Шумахера.

Разведены фрагменты грудины и фиксированы реечным ранорасширителем. Рассечена правая медиастинальная плевра параллельно перикарду и вдоль него. Вскрыта правая плевральная полость. Выделена правая легочная артерия, перевязана и дистальнее прошита аппаратом УКЕН-25. Последовательно выделена верхняя и нижняя легочные вены, которые дважды лигированы и пересечены.

Разделена экстракардиальная часть аорто-кавального промежутка (пространство Абруццини), обнажена бифуркации трахеи. Выделена проксимальная часть первого главного бронха, при этом обнаружены нижние бифуркационные лимфоузлы под правым и левым главным бронхом с признаками метастазов. Выделение надбифуркационного отдела трахеи, который взят на держалку. Пальпируется плотная опухоль в правом главном бронхе и в области киля бифуркации трахеи. Прорастание в верхнюю полую вену, перикард и пищевод нет. Через правую плевральную полость полностью выделен правый главный бронх, пересечен по краю трахеи и легкое вместе с лимфоузлами и клетчаткой удалено после предварительного их отделения от задней стенки верхней полой и непарной вены.

Срочное гистологическое исследование зоны пересеченного правого главного бронха обнаружен рост опухоли. Резекция бифуркации трахеи: трахея резецирована по 2-му кольцу, левый главный бронх по краю 1-го кольца. Повторное срочное гистологическое исследование обнаружен рост опухоли в медиальной зоне (область киля) левого главного бронха. Решено произвести резекцию левого главного бронха с удалением первых двух колец. Бронх реампутирован в целях лучшей адаптации к трахее в косом направлении (сверху вниз и слева направо).

Пробное сопоставление бронха и трахеи сопровождается выраженным натяжением бронха. Мобилизация грудного отдела трахеи и левого главного бронха до латеральной стенки дуги аорты ситуацию не улучшило. Решено трахеобронхиальный анастомоз наложить в левой плевральной полости, которая вскрыта путем рассечения медиастинальной плевры.

Выделена и отделена от левого главного бронха левая легочная артерия, которая взята на держалку. Дополнена мобилизация левого главного бронха через левую плевральную полость до устья верхнедолевого бронха. Главный бронх взят на держалку. Оротрахеальная интубационная трубка подтянута в трахею. Одновременно левый главный бронх вытащен из-под дуги левой легочной артерии, расположен спереди от нее и заинтубирован через операционную рану. Экстубация с удалением оротрахеальной трубки с заменой ее на трубку меньшего диаметра.

Рассечена медиастинальная плевра над дугой аорты между левой подключичной и общей сонной артерией. Мобилизованная ранее трахея смещена влево в плевральную полость. За держалки бронх подтянут вверх после разрушения легочной связки. Оротрахеальная трубка продвинута в левый главный бронх после удаления интубационной трубки, проведенный ранее в бронх через операционную рану. Трахеобронхиальный анастомоз выполнен на атравматичных иглах орсилоном. Проверка анастомоза на герметизм. После выведения интубационной трубки краниальнее анастомоза наложено два дополнительных шва на медиальную стенку анастомоза. Дренаж в левую плевральную полость после пульмонопексии С₁ и C₃. Левая медиастинальная плевра ушита наглухо. Дренаж в правую плевральную полость. Проведено ушивание правой медиастинальной плевры. Дренировано загрудинное пространство. Грудина ушита отдельными капроновыми швами иглой Ревердена. Ушили мягкие ткани. Дренаж подключен к системе аспирации.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8 сутки проведена контрольная трахеобронхобифроскопия. Анастомозита и стеноза не выявлено. Больной выписан на 48 сутки для дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдение онколога.