способ коррекции гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию

Формула изобретения

Способ коррекции гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, путем фармакологического воздействия на миокард, отличающийся тем, что в качестве фармакологического средства внутривенно вводят цитомак в дозе 0,5 1,0 мл 0,25% -ного раствора на 1 кг массы тела ежедневно в течение первых дней жизни после рождения.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано в практической неонатологии для коррекции гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию.

В настоящее время остается высок удельный вес детей, рожденных от патологически протекавшей беременности и родов и перенесших перинатальную гипоксию. Кислородное голодание тканей вызывает изменение обмена веществ в организме плода и новорожденного, следствием которого является нарушение энергообеспеченности клетки, в частности, в миокарде. Уменьшение выработки энергии в клетках миокарда сопровождается снижением сократительной способности сердца. Кроме этого, сердце новорожденного, перенесшего гипоксию, находящееся в условиях послеродовой перестройки гемодинамики и легочной гипертензии, работает с повышенной функциональной нагрузкой. Эти факторы вызывают нарушение сердечной деятельности, вследствие чего возникают различные патологические типы гемодинамики. Нарушения гемодинамики у этих детей в первые дни после рождения носят преимущественно нетяжелый характер и не угрожают жизни ребенка. Они укладываются по классификации острой сердечной недостаточности у новорожденных в I, реже во II А стадию, но заметно влияют на процессы послеродовой адаптации новорожденных к внеутробной жизни. (Справочник неонатолога /Под ред. В.А.Таболина, Н.П.Шабалова, Л. Медицина, 1984, с. 170-181). Эта сердечная недостаточность носит вторичный характер и связана с высокой чувствительностью миокарда новорожденного к метаболическим нарушениям и обусловлена гипоксией, метаболическим ацидозом, электролитными нарушениями. Осложненная послеродовая адаптация сердечно-сосудистой системы у этих новорожденных удлиняет сроки выхаживания детей в родильном доме, что в конечном итоге приводит к удорожанию лечения и содержания ребенка. Поэтому актуальной задачей является разработка методов коррекции нарушенной гемодинамики, перенесших гипоксию новорожденных первых дней жизни.

В настоящее время коррекции нарушенной гемодинамики у новорожденных осуществляется посредством воздействия на три основных звена патогенеза: усиление сократительной функции миокарда, приводящей к увеличению сердечного выброса; уменьшение объема циркулирующей плазмы и вследствие этого уменьшение функциональной нагрузки на миокард; снижение сосудистого периферического тонуса, сопровождающегося уменьшением венозного притока к правому желудочку и функциональной нагрузкой на сердце.

Уменьшение объема циркулирующей плазмы достигается применением мочегонных препаратов, которые у новорожденных, в связи с неустойчивой регуляцией водно-электролитного баланса, могут приводить к серьезным сдвигам водно-солевого обмена, тем самым негативно сказываясь на общем состоянии ребенка.

Использование препаратов, изменяющих тонус сосудистой стенки у новорожденных, также ограничено вследствие того, что применяемые в неонатологии сосудистые препараты, изменяя тонус периферических сосудов, вызывают резкое перераспределение крови в различных частях организма, что может отрицательно сказаться на регионарной гемодинамике, в частности, сердца и мозга, учитывая и без того имеющиеся у этих детей постгипоксические изменения внутричерепной гемоликвородинамики. Эти способы коррекции гемодинамики применяются в основном у новорожденных, у которых есть признаки острой сердечной недостаточности II-Б III степени. (Справочник неонатолога /Под ред. В.А.Таболина, Н.П. Шабалова. Л. Медицина, 1984, с. 171).

Хорошим способом коррекции гемодинамики в первые дни жизни является применение препаратов, усиливающих сократительную функцию миокарда. Это достигается двумя основными путями: применение сердечных гликозидов и использование препаратов, улучшающих энерго- и метаболизм непосредственно в клетках сердечной мышцы.

Наиболее близким к предлагаемому способу и выбранному авторами за прототип является известный способ коррекции гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, включающий применение сердечных гликозидов в два этапа. На первом этапе производят расчет дозы насыщения сердечных гликозидов в пределах 50-70 мкг на 1 килограмм массы тела ребенка (по дигоксину). Эту дозу дают за двое суток, 1/2 дозы сразу, а затем 2 раза по 1/4 дозы через 8-12 часов. На втором этапе производится расчет поддерживающей дозы. Она равна 1/6-1/7 части от дозы насыщения. Поддерживающая доза вводится в последующие дни ежедневно. Таким методом сердечные гликозиды вводят внутривенно струйно медленно в периферические вены ребенка (И.В.Маркова, Н.П.Шабалов. Клиническая фармакология новорожденных. Л. Медицина, 1984, с. 104).

Однако применение сердечных гликозидов у новорожденных, перенесших гипоксию и имеющих патологические сдвиги в плазме крови ацидоз, гипогликемию, диэлектролитные изменения, встречает значительные трудности. В частности, в условиях гипоксии изменяются границы эффективной терапевтической дозы действия сердечных гликозидов. Вследствие этого возникают значительные трудности в подборе индивидуальной дозы насыщения, которая в одном случае не будет вызывать терапевтический эффект, в другом приводит к передозировке и появлению симптомов острого отравления сердечными гликозидами, с еще большим нарушением гемодинамики. Кроме этого терапия сердечными гликозидами по общепринятой методике громоздка. Этот способ требует кропотливой работы с пациентом в подборе индивидуальной терапевтической дозы, постоянного контроля за функционированием сердца. Все это ограничивает широкое применение сердечных гликозидов у новорожденных в условиях гипоксии, и такая методика применяется в основном в терапии острой сердечной недостаточности у больных с врожденными пороками сердца.

Целью изобретения является упрощение способа проведения лечения, улучшение сократительной способности миокарда, устранение возможного токсического эффекта препарата и ликвидации необходимости проведения громоздких методов контроля за эффективностью проводимого лечения.

Указанная цель достигается тем, что в известном способе коррекции гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, путем применения фармакологических средств в качестве фармакологического средства внутривенно вводят цитомак в дозе 0,5-1,0 мл 0,25% раствора на 1 килограмм массы тела ежедневно, в течение первых дней жизни после рождения.

Сопоставительный анализ заявляемого решения с прототипом показал, что заявляемый способ отличается от известного применения препарата цитомак в дозе 0,5-1,0 мл 0,25% раствора ежедневно в течение первых дней после рождения, что соответствует критерию "новизна".

Сравнение с другими техническими решениями показало, что цитомак (цитохром-с) гемсодержащий белок, играющий ферментативную роль в процессах тканевого дыхания на его конечном этапе взаимодействии кислорода с тканевым субстратом, что приводит к синтезу большей части энергии клетки. При парентеральном введении цитохрома-с улучшается проникновение кислорода вглубь клеток (в частности, в митохондрии) (Маркова И.В. Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. Л. Медицина, 1984, с. 66-67). Назначение препарата показано при гипоксических состояниях любой степени.

В настоящее время известен способ уменьшения постгипоксических повреждений головного мозга у новоpожденных детей первых дней жизни. С этой целью цитохром-с вводят внутривенно струйно медленно в дозе 4,0 мл 0,25% раствора в растворе глюкозы. (Шабалов Н.П. Ярославский В.К. Ходов Д.А. Любименко В.А. Асфиксия новорожденных. Л. Медицина, 1990, с. 170-171).

Однако в неонатологии с целью улучшения сократительной способности миокарда использование препарата цитомак не известно, а также не установлены оптимальные дозы этого препарата, что позволяет сделать вывод о присутствии критерия "изобретательский уровень".

Исследование влияния препарата цитомак на гемодинамику проводили с помощью ультразвукового эхокардиографа "Узкар-3" в М-режиме. Регистрация эхокардиограмм осуществлялась до внутривенного введения цитомака и через каждый час после введения в течение последующих четырех часов. Рассчитанный объем цитомака вводили внутривенно медленно в подкожные вены головы или конечностей ребенка. На эхокардиограмме измеряли систолический и диастолический размер левого желудочка. Диастолический и систолический объемы левого желудочка рассчитывали по наиболее распространенной формуле Teicholz (1976). В качестве показателей, характеризующих состояние центральной гемодинамики, излучали ударный объем левого желудочка (УО), минутный объем кровообращения (МО). Сократительная функция миокарда оценивалась по следующим параметрам: фракция изгнания (ФИ), процент укорочения диаметра левого желудочка от диастолы к систоле (Д% ), скоpость циркулярного укорочения миокарда (V_CF). Ультразвуковую локацию структур сердца новорожденного, расчет параметров центральной гемодинамики и показателей сократительной способности миокарда осуществляли по общепринятой в педиатрии методике (Сафронов В.В. и др. Эхокардиографический метод исследования в педиатрии. Горький, 1978, с. 10-17). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методом вариационной статистики.

Описанным методом было обследовано 30 доношенных новорожденных в течение первой недели жизни. У матерей этих детей отмечалось осложненное течение беременности в виде токсикоза, нефропатии, вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, анемии. Осложненное течение родов чаще всего наблюдалось в виде слабости родовой деятельности, родоусиления, быстрых или стремительных родов, раннего отхождения околоплодных вод. У всех новорожденных имелись клинические признаки перенесенной перинатально гипоксии различной тяжести. В частности, со стороны сердечно-сосудистой системы в первые дни после рождения у них отмечался синдром нарушенной послеродовой адаптации гемодинамики, который проявлялся приглушением сердечных тонов, склонностью к тахи- или брадикардии, бледностью или цианозом кожных покровов, периоральным и акроцианозом, пастозностью подкожно-жирового слоя. Описанный клинический синдром проявлялся у большинства новорожденных во время физической нагрузки (кормление, осмотр врача, пеленание, манипуляции с новорожденными), у части детей и в покое. Эхокардиографическое обследование у них показало наличие одного из патологических типов нарушений гемодинамики гипокинетического варианта, который характеризовался сниженными по сравнению с возрастной нормой УО, МО, показателями сократительной способности миокарда и частоты сердечных сокращений.

С целью отработки оптимальной дозы препарата все исследования были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 20 новорожденных, которые получали цитомак в дозе 0,5-1,0 мл на 1 килограмм массы тела ребенка. Вторую группу составили 5 детей, которым цитомак вводили в дозе менее 0,5 мл на 1 килограмм массы тела. В третьей группе новорожденные (5) получали препарат в дозе более 1,0 мл на 1 килограмм массы тела. Средняя масса тела и основные изначальные параметры гемодинамики во всех изучаемых группах новорожденных были примерно равными.

В результате исследования гемодинамики у новорожденных 1-й группы установлено, что в течение первого часа после внутривенного введения цитомака статистически достоверно увеличивались УО, МО, возрастали показатели сократительной способности миокарда (ФИ, DД% V_CF) (табл.1). Этот гемодинамический эффект был максимально выражен до 2 часов, затем несколько уменьшался, оставаясь примерно на одном уровне в течение всего времени наблюдения. Клиническое наблюдение детей из этой группы показало уменьшение, а в ряде случаев исчезновение симптомов нарушенной гемодинамики (порозовение кожных покровов, уменьшение кроцианоза, периорального цианоза, нормализации частоты сердечных сокращений).

У новорожденных второй группы после внутривенного введения цитомака в дозе менее 0,5 мл на 1 килограмм массы тела на эхокардиограммах не отмечено изменений гемодинамики. Показатели сократительной способности миокарда также не отличались от исходных (табл.2). Клинически у этих новорожденных не обнаруживались изменения симптомов нарушенной гемодинамики.

Показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда у детей третьей группы после внутривенного введения цитомака в дозе более 1,0 мл на 1 килограмм массы тела имели тенденцию к повышению, но эти изменения носили непродолжительный характер и ко второму часу УО, МО возвращались до исходного уровня. Такая же закономерность наблюдалась и в отношении показателей сократительной способности миокарда (табл.3). Во время клинического осмотра у части детей этой группы наблюдалось уменьшение интенсивности некоторых патологических симптомов нарушенной гемодинамики, у части детей таких изменений не было найдено.

Оценка результатов, полученных при изучении реакции гемодинамики на внутривенное введение цитомака, позволяет сделать вывод о целесообразности применения его в качестве препарата, повышающего сократительную способность миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию. С целью коррекции нарушенной послеродовой адаптации гемодинамики у этих детей цитомак рационально применять в дозе 0,5-1,0 мл на 1 килограмм массы тела ребенка. Выраженный терапевтический эффект после внутривенного введения цитомака в указанной дозе сохраняется более четырех часов.

Способ осуществляется следующим образом: взвешивается новорожденный ребенок и, учитывая его вес, врач рассчитывает оптимальную дозу цитомака, исходя из рекомендованных (0,5-1, мл на 1 килограмм массы тела ребенка). Затем полученный объем лекарственного раствора разводят в растворе глюкозы и вводят внутривенно медленно с помощью шприца или микроинъектора типа "Линеомат" в подкожные вены головы или конечностей ребенка, в течение первых дней жизни после рождения.

Примеры конкретного исполнения данного способа в виде выписок из историй болезни:

Пример 1.

Мальчик Л. родился от I беременности, I родов. Во время беременности у матери отмечалась нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Роды в срок. Во время родов развилась слабость родовой деятельности. У новорожденного после рождения отмечено двухкратное обвитие пуповиной вокруг шеи. Ребенок родился с массой 3350 г. длиной тела 52 см, с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов, в состоянии асфикции II степени.

В первый день жизни клинически состояние оценено как средней тяжести. Имело место снижение двигательной активности, физиологических рефлексов новорожденного, мышечного тонуса. Кожные покровы были розовые с цианотичным оттенком, акроцианозом. Дыхание пуэрильное, до 48 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца были приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 136 в 1 минуту. Печень пальпировалась на 2,0 см из-под края реберной дуги.

На третий день жизни состояние ребенка оставалось средней тяжести. Положительная динамика, в основном со стороны центральной нервной системы, была незначительной и выражалась в виде улучшения некоторых физиологических рефлексов новорожденных. Клинические проявления нарушенной гемодинамики отмечались в виде акро- и периорального цианоза, приглушения тонов сердца. Эхокардиографически у ребенка регистрировался гипокинетический вариант гемодинамики со сниженными показателями УО, МО и сократительной способности миокарда. С целью коррекции гемодинамики новорожденному было назначено внутривенное введение 0,25% раствора цитомака в объеме 3,0 мл (что составило 0,89 мл на 1 килограмм массы тела ребенка). Через 1 час после введения цитомака на эхокардиограмме регистрировалось возрастание основных показателей гемодинамики и сократительной способности миокарда УО на 66, МО на 36,0% В течение последующих 5 часов наблюдения показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда оставались примерно на том же уровне. Клиническое наблюдение за ребенком показало уменьшение акро- и периорального цианоза, розовый цвет кожи покровов, некоторое снижение частоты сердечных сокращений. Аускультативно тоны сеpдца стали более отчетливыми.

В последующие дни на фоне применения цитомака состояние ребенка прогрессивно улучшалось. Исчезли патологические симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы. Появилась значительная положительная динамика в неврологическом статусе. На 8-й день ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии, при этом у него удовлетворительно вызывались физиологические рефлексы новорожденного, улучшился мышечный тонус, прибавка в массе тела составила 150 граммов.

Пример 2.

Мальчик З. родился от II беременности, I родов. Настоящая беременность у матери протекала без осложнений. Роды в срок. Преждевpеменная отслойка аномально расположенной плаценты во время родов обусловила острую гипоксию плода, вследствие чего была произведена операция кесарева сечения. Ребенка извлекли с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи и туловища, в состоянии асфиксии III степени и оценкой по шкале Апгар 2-5 баллов. Самостоятельное дыхание появилось спустя 5 минут после реанимационных мероприятий.

В первые сутки жизни состояние было тяжелым. Отмечался слабый болезненный крик, значительное угнетение физиологических рефклексов новорожденного, мышечного тонуса. Кожные покровы бледные, периоральный и акроцианоз. Дыхание в легких пуэрильное до 58-60 в 1 минуту. Границы сердца определялись в пределах возрастной нормы. Тоны сердца были приглушены, ритмичные, тахикардия до 160-170 в 1 минуту. Печень выступала из-под реберной дуги на 2,0 см. Определялась пастозность нижней части живота.

На третий день жизни проведенное эхокардиографическое исследование показало гипокинетический вариант гемодинамики. Клинически со стороны сердечно-сосудистой системы сохранялись симптомы бледности кожных покровов с явлениями акро- и периорального цианоза. В связи с этим новорожденному назначено внутривенное введение цитомака в объеме 2,0 мл (что составило 0,54 мл на 1 килограмм массы тела).

Через 1 час после введения цитомака основные показатели гемодинамики возрастали: УО на 36,6% МО на 35,0% улучшились показатели сократительной способности миокарда. Такой гемодинамической эффект держался более 4 часов наблюдения. В результате коррекции гемодинамики наблюдался положительный клинический эффект в виде уменьшения интенсивности симптомов сердечно-сосудистой системы. Кожные покровы стали розовыми, уменьшились проявления акро- и периорального цианоза, снизилось число дыханий и сердечных сокращений. Улучшение общего состояния наблюдалось к следующему дню. Ребенок стал более активным, улучшились некоторые физиологические рефлексы, стал лучше сосать. В последующие дни выхаживания в родильном доме на фоне лечения цитомаком у ребенка наблюдалась положительная динамика общего состояния, исчезновение патологической симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы и он на 6-е сутки был переведен на второй этап лечения в состоянии средней тяжести.

Сравнение предлагаемого способа с прототипом позволило выявить следующий положительный эффект (табл.4).