способ атропластики

Формула изобретения

Способ артропластики путем трансплантации перихондриума, отличающийся тем, что лоскут перихондриума подгоняют по форме, площади и толщине к замещаемому дефекту, полностью, но без излишков, закрывая его, и фиксируют нерассасывающейся нитью с двух противолежащих сторон при помощи одноузлового шва через три чрескостных отверстия с расположением узла вне суставной поверхности, причем разработку движений начинают с первого дня после операции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний суставов.

Установлено, что при артропластике в случае наличия дефектов суставных поверхностей воспалительного, травматического или дегенеративного происхождения необходимо их закрывать материалами, изолирующими обнаженную (лишенную хрящевого покрова) кость от полости сустава таким образом, чтобы были возможны свободные движения и скольжение сочленяющихся суставных концов, что лучше всего обеспечивается свойствами нативного гиалинового хряща или способствующими его восстановлению прокладками интерпозиционной артропластикой (М.Д. Михельман. Артродез и артропластика. М. 1968. J. Chapchal. Arthroplasty of the hip. Stuttgart, 1973). Предложено более 50 видов прокладок для интерпозиционной артропластики, но ни одна из них не дает искомого результата.

Известен (наиболее хорошо изучен и широко применяется) способ артропластики с использованием ауто- и аллотрансплантации кожи (А.Я. Демидов. Артропластика тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита: Автореф. дисс. доктора мед. наук. Саратов. 1967). Многолетние клинические и экспериментальные исследования показали, что после операции кожа трансформируется в фиброзную ткань с гладкой поверхностью. Однако со временем ввиду отсутствия хрящевого покрова суставные концы костей деформируются, появляются неровности и костные разрастания, что угрожает рецидивированию тугоподвижности в суставе.

Известен способ замещения суставной поверхности при артропластике влагалищной оболочкой семенников быка (М.К. Панченко. Артропластика коленного сустава при деструктивном туберкулезном гоните: Автореф. дисс. доктора мед. наук. Киев. 1968; А.Т. Бруско. Динамика морфологических изменений и васкуляризации коленного сустава после артропластики; экспериментальное исследование: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев. 1972). В эксперименте отмечено образование отдельных участков хондроидной ткани и волокнистого хряща в фиброзной ткани, образующейся на суставных поверхностях. Однако восстановления суставного хряща не происходило и этот метод как более сложный по сравнению с кожной артропластикой широкого применения не нашел.

Известен способ применения при артропластике биосовместимых рассасывающихся полимеров (А. М. Кулиев, Л.В. Колпакова. Артропластика тазобедренного сустава с применением биосовместимых саморассасывающихся полимеров; экспериментальное исследование.( Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. N 3. с. 35 38). Установлено, однако, что полимерные пленки не играют прямой роли в образовании хряща, а выполняют лишь защитную роль как протекторы. Данный способ также практического применения не нашел.

Известен способ артропластики с применением трансплантации свободного аутоперихондриума, осуществленный в эксперименте на животных (кролики). (Engkvist O. E. Wilander. Formation of cartilage from rib perichondrium grefted to an articular defekt in the femur condyle of the rabbit. // Scand. K. Past. Reconst. Surg. 1979. N 3, v.13. p.371 376) (прототип), включающий в себя резекцию хрящевого конца одного из двух нижних ребер слева, длиной 15 мм, и снятие с него надхрящницы, образование в поперечном направлении дефекта в обеих мыщелках бедра до субхондральной кости диаметром 5 мм тотчас выше места прикрепления сухожилия разгибателя пальцев, внедрение в дефект трансплантата перихондриума и фиксацию его нерассасывающимися нитями через отверстия, высверленные в кости, наложением узловатых швов. Перихондриум поворачивали в сторону сустава поверхностью, прилежащей к хрящу. В связи с недостаточной надежностью фиксации трансплантата в ложе, конечность иммобилизировали проволокой в полусогнутом положении на срок 1 неделю. Недостатками данного способа являются: 1) ненадежная фиксация трансплантата в ложе, вследствие которой возможно его смещение, требует обязательной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде; 2) на месте пересаженного перихондриума наблюдалась гиперпродукция новообразованного хряща, вплоть до туморообразных разрастаний, которая ведет к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и сводит к минимуму результат восстановительной операции.

Целью изобретения является надежная фиксация трансплантата перихондриума в ложе, достижение образования полноценного неохряща, формирующего нормальную суставную поверхность.

Поставленная цель достигается тем, что дефект суставной поверхности полностью заполняется трансплантатом перихондриума, подготовленного с таким расчетом, чтобы трансплантат соответствовал дефекту как по длине и ширине, так и по высоте (толщине), не выступал за пределы его и не оставалось бы незаполненных пространств дефекта. Трансплантат надежно фиксируется лигатурами с двух сторон, причем лигатуры проходят вне трущихся поверхностей суставного хряща, узел на каждой стороне один и располагается он вне суставных поверхностей кости. С первого дня начинается разработка оперированного сустава до тех пор, пока объем пассивных и активных движений не возвратится к исходному уровню.

Этот способ позволяет избежать трансплантата в ложе, гиперпродукции новообразованного хряща, добиться формирования близкой к исходной суставной поверхности в месте бывшего дефекта.

Способ осуществляется следующим образом: на поверхности ямки надколенника блока коленного сустава бедренной кости скальпелем удалялся суставной хрящ до подлежащей слегка кровоточащей кости, причем сохранялась форма ямки и ограничивающие ее края, получался дефект размерами 10 х 5 мм, затем с поверхности хрящевого конца одного из двух нижних ребер, без резекции его, получали свободный трансплантат аутоперихондриума, который тщательно подгоняли по форме, площади и толщине к замещаемому дефекту. По наружному и внутреннему краям дефекта с помощью тонкого шила формировались отверстия для фиксации трансплантата, по три на каждой стороне. Трансплантат перихондриума укладывался в ложе, обращенный в сторону сустава поверхностью, прилежащей к хрящу. Затем производилась фиксация трансплантата к ложу при помощи атравматических игл нерассасывающимися нитями следующим образом: лигатуру проводили через среднее отверстие одной из сторон со стороны соответствующего мыщелка бедра в сторону дефекта, захватывая при этом лоскут трансплантата, затем проходили со стороны дефекта в сторону мыщелка другое отверстие, произвольно верхнее или нижнее, этой же стороны, также захватывая трансплантат, далее лигатура проводилась мимо среднего отверстия спереди или сзади входящего в него конца этой лигатуры и вводилась в другое отверстие этой же стороны со стороны мыщелка в сторону дефекта, выходя на поверхность и захватывая трансплантат, лигатура возвращалась в среднее отверстие данной стороны и проводилась со стороны дефекта к мыщелку, после достижения соответствующего натяжения, оба конца лигатуры связывались на внешней от дефекта стороне так, чтобы проходящая здесь нить оказывалась между ними, что обуславливает ее надежную фиксацию.

Подобным образом производилась фиксация трансплантата на противоположной стороне. После этого надколенник возвращался на место и рана ушивалась наглухо. В связи с тем, что надежность фиксации трансплантата в ложе не вызывала сомнений, послеоперационная иммобилизация конечности не производилась. Более того, в целях достижения формирования нормального хряща в месте дефекта, с первого дня после операции начиналась интенсивная пассивная, а затем и активная разработка оперированного сустава.

Для изучения результатов применения способа проведены экспериментальные исследования по гетеро- и ортотопической трансплантации свободного аутоперихондриума на 29 кроликах породы шиншилла, массой 2,5 4 кг обоего пола. При гетеротопической пересадке в мышцы спины во всех случаях наблюдалось образование хряща, которое начинается уже на 3 4 день после трансплантации.

Ортотопическая пересадка (пересадка на дефект коленного сустава) по вышеописанному способу дает убедительные результаты: 1) смещения трансплантата в ложе не происходит, 2) идет быстрое и надежное сращение трансплантата с ложем, 3) образуется нормальный суставной хрящ (отсутствие гиперпродукции) с формированием суставной поверхности, близкой к исходной.

Пример. Кролику N 14, 6 мес, 2,5 кг массой, была произведена следующая операция: справа с хрящевого конца 7 ребра получен трансплантат надхрящницы, размерами 10 х 5 мм. Затем на суставной поверхности ямки надколенника блока коленного сустава при помощи скальпеля выполнен дефект (снят суставной хрящ до подлежащей кровоточащей кости), длиной 10 мм и шириной на всю ширину суставной ямки надколенника, костные края ямки сохранены. По латеральному и медиальному краю дефекта тонким шилом образованы отверстия. Лоскут перихондриума тщательно подогнан по форме и величине дефекта, уложен на его поверхность, расправлен и зафиксирован по описанному выше способу. Полость сустава ушивалась наглухо, послеоперационная иммобилизация не производилась. С первого дня началась интенсивная разработка оперированного сустава. Наблюдалась отчетливо выраженная положительная динамика восстановления формы и функции сустава (движения, как пассивные, так и активные, быстро возвращались к исходному уровню, оперированная конечность участвовала в акте движения с полной нагрузкой, рентгенологические данные свидетельствовали об активном процессе восстановления суставной поверхности в месте внедрения трансплантата). Кролик забит через 1 месяц после перихондриопластики. Дефект, замещенный лоскутом перихондриума, покрыт белым блестящим эластичным хрящом, похожим на нормальный окружающий его суставной хрящ. Ни на одном участке новообразованный хрящ не превышал уровень окружающего суставного хряща, поверхность новообразованного хряща была близкой к нормальной суставной поверхности ямки надколенника блока коленного сустава.