способ диагностики повреждения эпителия проксимальных канальцев почек у детей при гломерулонефрите

Формула изобретения

Способ диагностики повреждения эпителия проксимальных канальцев почек у детей при гломерулонефрите, включающий биохимическое исследование биологической жидкости, отличающийся тем, что в моче больных измеряют активность нейтральной -глюкозидазы и -галоктозидазы и при увеличении уровня активности нейтральной -глюкозидазы выше (25,20 1,76) мкмоль/ммоль креатинина в час у детей в возрасте от 3 7 лет и выше (19,95 1,29) мкмоль/ммоль креатинина в час у детей старше 7 лет, а также при увеличении уровня активности -галактозидазы выше (1634,28 76,17) нмоль/ммоль креатинина в час диагностируют повреждение эпителия проксимальных канальцев почек.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и касается методов оценки повреждения эпителия проксимальных канальцев почек.

Существуют различные способы определения состояния проксимальных канальцев почек: исследуются спектр свободных аминокислот плазмы крови в мочи, а также их клиренс, состояние активного транспорта глюкозы, почечный клиренс фосфатов, реабсорбация воды и электролитов. Для выявления повреждения эпителиальных клеток проксимальных почечных канальцев широко используется энзимодиагностика.

Поражение канальцев почек играет ведущую роль в формировании хронической почечной недостаточности, от степени и глубины его зависит прогноз гломерулонефрита. Реабилитация нормального состояния канальцевого эпителия и его функций является одной из основных целей терапии гломерулонефрита. Разработка новых диагностических критериев тубулярного повреждения является сегодня актуальной задачей детской нефрологии.

Гистоэнзимологические исследования показали, что эпителий канальцев почек очень богат энзимами. При его повреждении выход этих ферментов в мочу резко возрастает. Распределены энзимы по канальцевой системе неравномерно. Наибольшее их содержание характерно для проксимальных канальцев, в эпителии которых содержатся N-ацетил--D-глюкозаминидаза, b-глюкуронидаза, b-галактозидаза, кислая и нейтральная, a-глюкозидаза, щелочная фосфатаза и другие. Внутри клеток эти ферменты также имеют различную локализацию: b-гексозаминидаза (N-ацетил-b-D-глюкозаминидаза), b-глюкуронидаза, b-галактозидаза и кислая a-глюкозидаза располагаются ва лизосомах, нейтральная a-глюкозидаза частично в цитозоле, частично в мембранах щеточной каймы (мембраносвязанная форма). Другие ферменты локализуются в митохондриях (сукцинатидегидрогиназа, глютаматдегидрогиназа, частично малатдегидрогиназа). Согласно современным взглядам, в случае повреждения почечного канальцевого эпителия первыми в мочу выходят мембраносвязанные ферменты, затем энзимы лизосом и митохондрий.

Все исследовавшиеся до последнего времени у детей при нефропатиях энзимы не являются органоспецифичными, то есть кроме почек они содержатся в больших количествах и во многих других органах и тканях, поражение которых может способствовать усиленному выходу их в плазму крови и затем увеличению их экскреции с мочой. Это объясняет особый интерес нефрологов к исследовании ферментов, имеющих исключительно почечное происхождение, экскреция которых с мочой не зависит от состояния других органов и тканей.

b-галактозидаза (b-галактозид-галактогидролаза) широко распространена в организме. Относится к группе кислых лизосомальных гидролаз. Кроме эпителия проксимальных канальцев почек фермент обнаружен в клетках мозга, печени, селезенки, лейкоцитах, культуре кожных фибробластов, в костной ткани, хряще. Доказано повышение активности этого фермента, как у взрослых пациентов, так и больных нефропатиями детей, в моче (E.Kohlerr, K.J. Sheth, T.A. Goog, 1979; D.Maruhn, 1980, Длин В.В. 1985).

Нейтральная a-глюкозидаза в отличие от b-галактозидазы является органоспецифичным для почек ферментом. Доказано, что при титровании нейтральной a-глюкозидазы мочи антителами или антисывороткой, полученными к нейтральной a-глюкозидазе щеточной каймы почек человека происходит полное осаждение растворимого фермента у здоровых и больных с почечной патологией (Ушакова Н.А. Казллас Е. В. Лавренова Т.П. Лукомская И.С. 1986), что доказывает почечное происхождение нейтральной a-глюкозидазы мочи. Таким образом, усиление ферментурии нейтральной a-глюкозидазы является следствием повреждения эпителия проксимальных канальцев почек и не зависит от поражения других органов и тканей.

Кроме органоспецифичности значительным достоинством нейтральной a-глюкозидазы следует считать и ее устойчивость при сохранении мочи. Активность фермента оставалась неизменной в течение месяца при 0^oC или в замороженном виде как в присутствии, так и в отсутствии консервантов (Лавренова Т. П. 1987). Имеются литературные данные о повышении активности нейтральной a-глюкозидазы в моче взрослых больных нефропатиями. У детей активность этого энзима не исследовалась.

Из вышесказанного следует, что применение определения активности нейтральной a-глюкозидазы в сочетании с определением b-галактозидазы в моче может дать достаточно полную информацию о глубине повреждения проксимальных канальцев почек и оказать существенную помощь в предупреждении риска возникновения почечной недостаточности.

Существует "Способ диагностики патологии проксимальных канальцев почек при гломерулонефрите" В. Я. Плоткина (1986 г.), который взят за прототип. Недостатками этого метода являются:

1. Его трудоемкость он требует проведения 6 разновидностей лабораторных исследований (авторы предлагают 2 вида лабораторных исследований);

2. Эти исследования требуют большого количества крови, что в педиатрической практике нежелательно (заявленный метод основан на исследованиях мочи, причем в микроколичествах, что важно при обследовании больных с почечной недостаточностью);

3. Патология канальцев диагностируется косвенно, путем расчетов по специальной формуле с использованием неспецифических для канальцев почек биохимических показателей (повышение активности рекомендуемых для исследования ферментов в моче является прямым следствием повреждения клеточных и лизосомальных мембран эпителия проксимальных канальцев почек).

Целью изобретения является повышение точности, упрощение и уменьшение травматичности способа диагностики повреждения эпителия проксимальных канальцев почек у детей.

Для достижения указанной цели измерялись показатели активности b-галактозидазы и нейтральной a-глюкозидазы в моче и по их повышению судили о степени повреждения эпителия проксимальных канальцев почек.

Способ осуществлялся следующим образом: были определены нормативы активности b-галактозидазы и нейтральной a-глюкозидазы в моче у здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет. Активность нейтральной a-глюкозидазы в моче оказалась достоверно более высокой у детей в возрасте от 3 до 7 лет, чем у более старших детей, составив 25,20 1,76 мкмоль/ммоль креатинина в час. Экскреция нейтральной a-глюкозидазы с мочой детей старше 7 лет с возрастом достоверно не менялась и составила в среднем 19,95 1,29 мкмоль/ммоль креатинина в час. Активность b-галактозидазы не зависела от возраста и составила в среднем 1634,28 76,17 нмоль/ммоль креатинина в час.

Параллельно проводились исследования этих же ферментов в моче детей, больных гломерулонефритом. Исследования проводились следующим образом.

После диализа утренней (собранной с 7 до 10 часов) порции мочи в течение 24 часов при 4^oС относительно 25 мМ NaCl, содержащего 1 мМ ЭДТА, рН 6,7, определяли в ней активность b-галактозидазы флюориметрическим методом по скорости образования 4-метилумбеллиферона из 4-метилумбеллиферил-b-D-галакткопиранозида (K. Paigen, J. Peterson, 1978) и активность нейтральной a-глюкозидазы по скорости образования глюкозы из мальтозы с последующим определением ее количества глюкозоксидазным способом (Лукомская И.С. Лавренова Т.П. Томилина Н.А. и др. 1984). Полученные данные представлены в таблице.

При сравнении показателей энзимурии здоровых детей с ее показателями у детей, больных гломерулонефритом, было выявлено значительное увеличение активности исследованных ферментов в моче больных. Это позволило прийти к выводу, что при соответствии уровней активностей нейтральной a-глюкозидазы и b-галактозидазы контрольным значениям целостность лизосомальных и клеточных мембран можно считать ненарушенной или восстановленной, восстановление ее служит показанием к переходу на поддерживающую терапию гломерулонефрита. Повышение экскреции этих ферментов с мочой говорит о повреждении лизосомальных и клеточных мембран эпителия проксимальных канальцев почек и необходимости продолжения патогенетической терапии до нормализации показателей энзимурии.

Пример 1. Больная Т. с диагнозом ОГН с нефротическим синдромом. Почечная недостаточность острого периода. Больна 4 дня. Заболевание связывает с переохлаждением. При поступлении отеки век, лица, А/Д повышено до 130/70 мм рт. ст. урежение мочеиспусканий. Гипопротеинемия 49 г/л, гиперхолестеринемия 11,6 ммоль/л, протинурия 4,29 г/л, активность b-галактозидазы в моче увеличена до 14000,00 нмоль/ммоль креатинина в час, нейтральной a-глюкозидазы до 157,7 мкмоль/ммоль креатинина в час. В течение 40 дней нахождения больной в стационаре проводилась базисная терапия в сочетании с гормонотерапией (преднизолон) и гепаринотерапией. Была выписана после ликвидации клинической симптоматики и нормализации общепринятых биохимических показателей (общего белка, мочевины, холестерина в крови), с нормальными анализами крови и мочи, однако оставались повышенными ферменты почечных канальцев в моче. b-галактозидаза оставалась повышенной до 4419,33 нмоль/ммоль креатинина в час, нейтральная a-глюкозидаза до 62,30 нкмоль/ммоль креатинина в час. Несмотря на получение после выписки в амбулаторных условиях поддерживающей терапии преднизолоном и соблюдение диеты, через 3 месяца больная поступила в стационар повторно с развернутыми клинико-лабораторными проявлениями нефротического синдрома. Отмечалось повышение активности b-галактозидазы в моче до 16357,14 нмоль/ммоль креатинина в час и нейтральной a-глюкозидазы до 194,29 нкмоль/ммоль креатинина в час. На этот раз проводилась терапия, аналогичная предыдущей, но до достижения нормализации не только клинических и общепринятых в диагностике ГН лабораторных показателей, но и показателей ферментурии: b-галактозидазы - до 1166,67 нмоль/ммоль креатинина в час, a-глюкозидазы до 20,63 мкмоль/ммоль в креатинина в час. Больная была выписана с рекомендациями поддерживающей гормонотерапии. При контрольном обследовании через 1 год 2 месяца констатирована полная клинико-лабораторная ремиссия, в том числе в пределах нормы находились и показатели энзимурии: активность b-галантозидазы составила 1208,23 нмоль/ммоль креатинина в час, нейтральной a-глюкозидазы - 15,63 мкмоль/ммоль креатинина в час.

Пример 2. Больной Д. с диагнозом ОГН с нефротическим синдромом. Болен 7 дней, заболевание началось с общих отеков в олигурии после перенесенной ОРВИ. При поступлении выраженная гипопротеинемия 28 г/л, гиперхолестеринемия 9,9 ммоль/л, выраженная протеинурия 16,5 г/л, b-галактозидаза мочи повышена до 20500,00 нмоль/ммоль креатинина в час, нейтральная a-глюкозидаза до 56,25 мкмоль/ммоль креатинина в час. В течение 49 дней нахождения в стационаре больной получал базисную терапию с подключением гормонотерапии (преднизолон), Выписан в состоянии клинико-лабораторной ремиссии с нормализовавшимися показателями ферментов проксимальных канальцев почек в моче. Активность b-галактозидазы перед выпиской составляла 1152,00 кмоль/ммоль креатинина в час, активность нейтральной a-глюкозидазы 16,88 мкмоль/ммоль креатинина в час, больному рекомендована поддерживающая терапия преднизолоном. Клинико-лабораторная ремиссия продолжается 2 года.

Таким образом, преждевременная выписка больной с переходом на поддерживающую терапию преднизолоном без учета показателей ферментов проксимальных канальцев почек в моче в первом случае привела к рецидиву заболевания. Второй пример подтверждает большую чувствительность исследованных энзимов как диагностического критерия восстановления целостности эпителия проксимальных канальцев почек и возможности перехода к поддерживающей терапии гормонами.

Следует заметить, что нормализация активности b-галактозидазы в моче происходила обычно раньше, чем нейтральной a-глюкозидазы. Было замечено, что у больных ОГИ увеличение активности b-галактозидазы было более выраженным, чем увеличение активности нейтральной a-глюкозидазы. Обратное соотношение отмечалось только у 3,7% обследованных, и у всех них отмечалась тенденция к кронизации процесса. Среди детей, страдающих ХГН, было выявлено гораздо большее (39% ) количество больных, у которых нарастание экскреции с мочой нейтральной a-глюкозидазы превышало нарастание экскреции b-галактозидазы. Полученные данные говорят о большей диагностической чувствительности нейтральной a-глюкозидазы, а также о необходимости параллельного исследования обоих ферментов, так как соотношение их активностей имеет прогностическое значение в отношении хронизации гломерулонефрита и риска возникновения хронической почечной недостаточности.