способ лечения вторичной глаукомы

Формула изобретения

Способ лечения вторичной глаукомы, включающий синустрабекулэктомию, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют два сквозных разреза глубоких слоев склеры параллельно двум краям склеральной раны, через которые заправляют в супрахориоидальное пространство края лоскута ядерной мембраны из лавсана в форме равнобедренного треугольника, причем вершину имплантируют в переднюю камеру, а углы основания фиксируют узловым швом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в лечении вторичной глаукомы, которая является нередким исходом воспалительных заболеваний переднего отдела глаза, травм, осложнений в результате хирургического вмешательства, а также различной патологии сосудистого тракта.

Непосредственной причиной повышения внутриглазного давления при всех формах глаукомы служит нарушение оттока водянистой влаги из глаза. Основные места блокирования передней камеры: трабекулярная зона угла передней камеры, шлеммов канал и интрасклеральные пути. Блокада путей оттока может произойти корнем радужки, соединительно тканными швартами, хрусталиковыми массами, фрагментами стекловидного тела и крови, воспалительными экссулатом или сместившимся хрусталиком. Любые изменения одного звена вызывают изменения функционального, а затем и органического характера других звеньев, нередко с выраженным болевым синдромом.

Существует ряд методов хирургического лечения глаукомы: 1. Направленные на снижение секреции внутриглазной жидкости вмешательства, воздействующие на цилиарное тело; 2/. способствующие увеличению оттока внутриглазной жидкости

фистулизирующие операции [1] синусотомия с траблекулотомией; фистулизация шлеммова канала с пункцией трабекул; иридоциклоретракция с иридэктомией; глубокая синусотрабекулэктомия [2] разнообразные методы дренирования передней камеры с фиксацией дренажа в супрахориоидальное пространство, интрасклерально или субконъюктивально. В качестве дренажа использовались различные оболочки глазного яблока, артерии, вены, хрящ, щетина, золотая проволока, силикон, полиэтилен и т. д.

Существующие в настоящее время способы часто не дают ожидаемого результата и у 29 83,4% пациентов приводит глаз к гибели. Причина неудач в блокировании хирургически сформированных путей оттока. Опыт использования дренажей из тканей пациента / аутодренажи /, из тканей донора /аллодренажи/ и эксплантодренажей также имел существенные недостатки: длительная послеоперационная гипотония, мелкая передняя камера, макулярный отек в раннем послеоперационном периоде, обрастание грубой соединительно тканной капсулой, как правило, уже в первые месяцы после хирургического вмешательства; некроз склерального лоскута и конъюнктивы либо отторжение трансплантанта. Это неминуемое вело к поворотному подъему внутриглазного давления. Для обеспечения удовлетворительного оттока по имплантированному дренажу и стойкого гипотензивного антиглаукоматозного хирургического вмешательства, мы предлагаем способ эксплантодренирования, заключающийся в следующем: в ходе синусотрабекулэктомии /по Карнс или по Краснову М.М./ после отсепаровки склерального лоскута и синустрабекулэктомии производят два разреза внутренних слоев склеры. На дно помещают дренаж из ядерной мембраны на основе лавсана /полиэтилтерефталат. полиэстер/, имеющий форму треугольника, причем вершину имплантируют в переднюю камеру, а два других угла вводят в супрахориодальное пространство через разрезы во внутренних слоях склеры и фиксируют одним-двумя швами.

Предлагаемый способ поясняется чертежом, где 1 разрез поверхностного слоя склеры; 2 участок иссечения трабекул; 3 разрез глубоких слоев склеры, обеспечивающий подход к супрахориоидальному пространству; 4 дренаж на дне операционной рамы; 5 дренаж в передней камере; 6 передняя камера глаза.

Под местной анестезией ретробульбарно новокаин 4%-2,0 мл, акинезия 1%-2,0 мл новокаина, эпибульбарно -дикаин 0,25% отступив от лимба 7,0 мм выкраивают лоскут конъюктивы. Микрохирургическим ножом проводят разрез склеры по форме равнобедренного треугольника /основание и высота 6,0-6,5 мм/ на глубину 320 мкм 1. Отсепаровывают склеральный лоскут. Удаляют полоску трабекул 1х3 мм 2. Базальная иридэктомия 1х1 мм. Отступя от края склеральной раны 0,3-0,5 мм, параллельно краю склеральной раны проводят два сквозных разреза глубоких слоев склеры 3, длиной 1,5-1,7 мм. На дно операционной раны помещают дренаж в виде равнобедренного треугольника 4, со стороной 3,5-3,7 мм / данный диапазон размеров обеспечивает наименьшую травматизацию тканей глаза и надежную фиксацию дренажа/. Вершина треугольника имплантируется в переднюю камеру 5, два других угла вводят в супрахориоидальное пространство через разрезы во внутренних слоях склеры и фиксируют одним-двумя швами к склере. Склеральный лоскут возвращают на прежнее место, покрывая дренаж и фиксируя его вершину узловым швом из нейлона /8-0/. На боковые стороны накладывают по одному склеральному шву. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюктиву.

В качестве дренажа предложено использовать ядерную мембрану на основе лавсана /полиэтилентерефталат, полиэстер/, толщиной 10 мкм с диаметром пор 0,05 2,0 мкм. Материал атоксичен, эластичен и хорошо переносим тканями глаза. В ходе санитарно химических исследований установлено, что ядерная мембрана обладает сравнительно высокой устойчивостью, отвечает гигиеническим требованиям, предъявляемым в производстве лекарственных препаратов. Перед использованием ядерная мембрана стерилизуется одним из следующих способов: кипячением в дистиллированной воде, обработкой в атмосфере окиси этилена, в автоклаве при температуре до 150^oС или обработкой квантами.

Пример клинического наблюдения 1. История болезни 7491.

Больная П. госпитализирована в октябре 1991 года с диагнозом: пролиферирующая нейроретинопатия, вторичная глаукома, остаточные явления тромбоза центральной вены сетчатки правого глаза, помутнение стекловидного тела правого глаза.

В мае 1991 года больная поступила в клинику с диагнозом: пролиферирующий нейроретиноваскулит правого глаза. В августе 1991 года произведена операция по поводу вторичной глаукомы, обусловленной тромбозом центральной вены сетчатки, перенесенным больной ранее, а именно: синустрабекулэктомия с аллодренированием. Операция и ранний послеоперационный период прошли без осложнений. В позднем периоде повышение внутриглазного давления, снижение остроты зрения.

При поступлении острота зрения правого глаза: 0,1 не коррегирует, острота зрения левого глаза 0,2 с коррекцией +0,75 d 0,4. Внутриглазное давление правого глаза 32 мм рт. ст. левого глаза 19 мм рт. ст. Поле зрения правого глаза сужено с носовой стороны до 30 градусов.

14 октября 1991 года произведена синустрабекулэктомия с эксплантодренированием правого глаза.

Под местной анестезией ретробульбарно новокаин 4% 2,0 мл, акинезия 1% 2,0 мл новокаина, эпибульбарно дикаин 0,25% отступив от лимба 7,0 мм, выкроен лоскут конъюктивы. Микрохирургическим ножом произведен разрез склеры по равнобедренного треугольника / основание и высота 6,0 мм / на глубину 320 мкм. Отсепарирован склеральный лоскут. Удалена полоска трабекулярной ткани 1 х 3 мм. Произведена базальная иридэктомия 1 х 1 мм. Отступя от края склеральной раны, выполнены два сквозных разреза внутренних слоев склеры, длиной 1,5 мм. Затем на дно операционной раны помещен эксплантодренаж в форме равнобедренного треугольника со стороной 3,5 мм. Вершина его имплантирована в переднюю камеру, два других угла введены в супрахориоидальное пространство через разрезы во внутренних слоях склеры и фиксированы двумя швами к склере. Склеральный лоскут возвращен на прежнее место. Вершина его фиксирована узловым швом / 8 0 /. На боковые стороны наложено по одному склеральному шву. На конъюнктиву наложен непрерывный шов с узлами.

Острота зрения правого глаза при выписке 0,2 не корригирует, левого глаза 0,2 с коррекцией + 0,75 d 0,4

Внутриглазное давление правого глаза 16 мм рт. ст. левого глаза 22 мм рт. ст. Поле зрения глаза увеличилось с носовой стороны до 40 градусов. Функции оставались стабильными на протяжении 8 месяцев наблюдения.

2. История болезни 4501.

Больной Д. 36 лет, госпитализирован 16 января 1991 года с диагнозом: вторичная посттромботическая компенсированная глаукома левого глаза.

В сентябре 1990 года больной перенес тромбоз центральной вены сетчатки левого глаза. 19 января 1990 года произведена синустабекулэктомия с аллодренированием левого глаза. В качестве дренажа использовалась силиконовая лента. Спустя две недели после операции созданный отток был блокирован, дренаж начал постепенно обрастать соединительно тканной капсулой, внутриглазное давление поднялось до 30 мм рт. ст.

1 февраля произведена синустабекулэктомия с эксплантодренированием левого глаза.

Под местной анестезией ретробульбарно новокаин 4 2,0 мл, акинезия 1 2,0 мл новокаина, эпибульбарно дикаин 0,25 отступив от лимба 7,0 мм, выкроен лоскут конъюнктивы. Микрохирургическим ножом произведен разрез склеры по форме равнобедренного треугольника / основание и высота 6,0 мм / на глубину 320 мкм. Отсепарирован склеральный лоскут. Удалена полоска склеры с трабекулярной тканью 1 х 3 мм. Выполнена базальная ирилэктомия 1 х 1 мм. Отступя от края склеральной раны 0,3 мм, произведено два сквозных разреза внутренних слоев склеры параллельно краю операционной рана, длиной 1,5 мм. Затем на дно склеральной раны помещен из ядерной мембраны с диаметром пор 2,0 мкм, в виде равнобедренного треугольника со стороной 3,7 мм. Вершина его имплантирована в переднюю камеру, а два других угла введены в супрахориоидальное пространство через разрезы во внутренних слоях склеры и фиксированы двумя швами к склере. Склерный лоскут возвращен на прежнее место. Вершина его фиксирована узловым швом / 8 0 /. На боковые стороны наложено по одному узловому склерному шву. На конъюктиву наложен непрерывный шов.

При поступлении: острота зрения правого глаза 1,0, острота зрения левого глаза 0,02 не коррегирует. Внутриглазное давление правого глаза 16 мм рт. ст. левого глаза 39 мм рт. ст.

При выписке: острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза 0,07 не коррегирует. Внутриглазное давление левого глаза снизилось до 15 16 мм рт. ст. До операции границ поля зрения были сужены до 30 градусов, в послеоперационном периоде границы увеличились до 60 градусов. Исчез болевой синдром.

Существенным отличием предложенного способа является:

1. Использование в качестве эксплантодреножа ядерной мембраны на основе лавсана / полиэтилентерефталат, полиэстер /, позволяющего обеспечить отток внутриглазной жидкости из камер глаза к цилиохориоидиальным сосудам, в супрахориоидальное пространство, под конъюнктиву. Дренаж не допускает склеивания тканей в месте хирургического вмешательства, формирования грубого послеоперационного рубца и засорения путей оттока фрагментами стекловидного тела, крови, эксудатом или сместившимся хрусталиком. Дренаж атоксичен, эластичен, хорошо переносим тканями глаза. Имеется токсикологическое заключение и разрешение начальника Управления по внедрению новых лекарственных препаратов и медицинской техники МЗ СССР.

2. Выбор метода фиксации и имплантации дренажа в полости глаза, а именно в супрахориоидальное пространство, обеспечивает достаточно надежное положение дренажа и отток не только субконъюктивально и интрасклерально, как было предложено ранее рядом авторов.

В клинике прооперировано 27 пациентов со вторичной глаукомой, из них у 25 нормализовалось внутриглазное давление, у 17 улучшились зрительные функции в среднем на 0,002 0,08, снят болевой синдром, увеличились границы поля зрения на 10 15 градусов. Срок наблюдения от 3 до 15 месяцев.

Источники информации:

1. Краснов М.М./ Микрохирургии глауком. М. Медицина. 1974.

2. Краснов М.Л. Беляев В.С./ Руководство по глазной хирургии. М. Медицина.1988.

3. Кузнецов В.И. / Буклет Объединенного института ядерных исследований Дубна. 1989.