способ хирургического лечения рака молочной железы по с.н.блохину и с.м.портному

Формула изобретения

Способ выполнения хирургического лечения рака молочной железы путем кожного разреза, иссечения и отсепаровки кожи больной молочной железы, секторальной резекции ткани молочной железы, ушивания ткани молочной железы и кожи с последующей подмышечной лимфаденэктомией со стороны опухоли, отличающийся тем, что кожный разрез выполняют циркулярно по краю ареолы, внизу по субмаммарной складке, на передней поверхности железы в виде W, причем боковые вершины W соответствуют верхним окончаниям разреза по субмаммарной складке, а среднюю вершину разреза определяют точкой планируемого перемещения сосково-ареолярного комплекса, иссечение кожи выполняют на нижней части молочной железы в рамках кожного разреза, исключая ареолу, после секторальной резекции ткани железы производят мобилизацию основания железы, а затем операцию аналогичного объема выполняют на здоровой молочной железе.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к технике выполнения органосохраняющих операций при раке молочной железы.

В качестве хирургического метода лечения рака молочной железы известно применение радикальной мастэктомии (radical mastectomy, Halsted, 1894, фиг. 1), при которой удаляется молочная железа вместе с большой и малой грудными мышцами и жировой клетчаткой, включающей регионарные лимфатические узлы подмышечной и подключичной областей (другими словами лимфатические узлы I, II и III уровней по Berg).

Известно применение радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы (modified radical mastectomy, Patey Disson, 1948), особенностью операции является сохранение большой грудной мышцы (удаляются молочная железа, малая грудная мышца и жировая клетчатка, включающая лимфатические узлы I, II и III уровней по Berg), что позволяет без ущерба для радикализма операции избежать грубой деформации грудной стенки в подключичной области, возникающей после операции по Halsted.

Известно применение радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц (modified radical mastectomy by Madden, 1972), имеющей целью дальнейшее уменьшение функциональных нарушений. При этой операции удаляются молочная железа и жировая клетчатка, включающая лимфатические узлы I и II уровней по Berg, сохраняются большая и малая грудные мышцы.

Нанесение при выполнении любой из мастэктомий косметического уродства больной, сопровождающееся нередко психологическими и сексуальными расстройствами, послужило причиной разработки органосохраняющих операций, позволяющих в сочетании с лучевой терапией достигать аналогичный лечебный эффект при лучшем косметическом эффекте.

Так, известно применение радикальной резекции молочной железы, включающей удаление 1/3 1/4 ее объема в виде широкого сектора ткани единым блоком с жировой клетчаткой, включающей лимфатические узлы I, II и III уровней по Berg (В. В. Вишнякова, 1976, фиг. 2). Аналогичная операция была описана в 1981 в Италии U. Veronesi с соавт. как квадрантэктомия с подмышечной диссекцией (quadrantectomy with axillary dissection). В США такая операция известна под названием сегментарной или частичной мастэктомии с подмышечной диссекцией (segmental or partial mastectomy with axillary dissection, B. Fisher et al. 1981).

При соблюдении определенных показаний (отсутствие мультицентричности опухоли, отсутствие распространения опухоли на кожу или подлежащую мышцу, размер первичной опухоли не более 4 см, а в последние годы и при больших исходных размерах опухоли в случаях их уменьшения после предоперационной химиотерапии) и в сочетании с лучевой терапией операция не уступает в радикализме радикальной мастэктомии, в то же время обеспечивает лучшее качество жизни больным за счет сохранения молочной железы.

Недостатками операции являются деформация оперированной молочной железы, асимметрия молочных желез, обусловленная уменьшением объема оперированной молочной железы, нередко возникающее смещение соска из-за стягивания молочной железы радиально идущим послеоперационным рубцом. По нашим данным в 32% после радикальной резекции наблюдается удовлетворительный косметический результат. У 68% больных косметический результат был квалифицирован как неудовлетворительный в связи с асимметрией объемов железы или смещением соска, или развитием отека железы (вследствие нарушения лимфооттока), или развитием постлучевой атрофии кожи (С. М. Портной с соавт. 1991).

Стремлением избежать значительного уменьшения объема оперированной молочной железы и смещения соска радиально идущим послеоперационным рубцом после операций типа радикальной резекции были обусловлены предложения NSABP (Национальный проект США по дополнению операций при раке молочной железы и толстой кишки, B. Fisher et al. 1985) выполнять операцию lumpectomy with axillary dissection (удаление опухоли с подмышечной диссекцией). Особенности операции: 1) удаление первичной опухоли производится с небольшим запасом здоровых тканей, причем иссечение кожи над опухолью и подлежащей фасции не обязательно; 2) удаление опухоли и лимфатических узлов производится из отдельных разрезов, оба разреза ориентируются по кожным складкам, то есть лимфаденэктомия осуществляется через кожный разрез, пересекающий подмышечную область в поперечном направлении от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины через это разрез удаляются лимфатические узлы I и II уровней по Berg; разрезы для удаления первичной опухоли осуществляются в виде отрезков окружности, центром которой является сосок. В последующем больные получают лучевую терапию в СОД 50 Гр. Авторы наблюдали развитие местного рецидива болезни в 8% случаев при среднем сроке наблюдений 6 лет. Одной из наиболее частых причин развития местного рецидива болезни было распространение опухоли по протокам молочной железы, не выявляемое во время операции.

В пластической хирургии известна операция редукционной пластики молочных желез, выполняемая при необходимости уменьшения объема молочных желез и устранения их птоза. Операция (фиг. 4) включает иссечение излишка кожи и железистой ткани в нижних отделах молочных желез, мобилизацию основания желез для создания правильной формы при их ушивании, перемещение кверху ареолы с соском (смотри рисунок, вариант редукционной пластики по E.Lexer приведен по H. Kuttner Die Operationen an der Brustdruse. Im: Bier Braun Kummel. Chirurgische Operationslehre, Liepzig, 1934, b.II, 164-202).

Прототип. Ранее нами было описано оперативное вмешательство, называющееся секторальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией, являющееся промежуточной операцией между радикальной резекцией и lumpectomy with axillary dissection (С.М.Портной с соавт. Органосохраняющее лечение рака молочной железы: проблемы первых лет. B: Тезисы Всесоюзного симпозиума "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения". г.Кострома, 5-6 июня 1991 г. Ленинград, 1991, с. 78-79.

Операция (фиг. 3) выполняется из двух разрезов, ориентирующихся по кожным складкам: 1. Кожа над опухолью рассекается дугообразным разрезом и отсепаровывается, ткань железы резецируется в виде сектора, что позволяет на большем протяжении иссечь протоки молочной железы, потенциально пораженные опухолью. Край пересечения ткани должен отстоять от края опухоли не менее, чем на 1,5 см. Полость раны послойно ушивается: ткань железы в радиальном направлении, кожа в направлении кожного разреза. 2. В подмышечной области горизонтальным разрезом от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины рассекается кожа, она отсепаровывается в границах подмышечной области и в слое между кожей и поверхностной фасцией, малая грудная мышца может иссекаться; удаляется жировая клетчатка, содержащая лимфатические узлы I, II и III уровней по Berg; рана дренируется и ушивается.

В последующем больные получали облучение остающихся тканей молочной железы в суммарной очаговой дозе 50 Гр. При средней длительности наблюдений 2,5 года мы не наблюдали развития местных рецидивов, в 52% случаев наблюдали удовлетворительный косметический результат. У 48% больных косметический результат был неудовлетворительным. Проявлением неудовлетворительных результатов были: отек кожи молочной железы, ее лучевая атрофия, послеоперационная деформация железы, асимметрия объемов желез или сочетание этих проявлений. Отек кожи молочной железы связан с лимфостазом, обусловленным лимфаденэктомией; атрофия кожи связана с проведением лучевой терапии в такой дозе; эти побочные явления трудно прогнозировать и мы не можем предложить реальных средств борьбы с ними.

Принципиальными недостатками прототипа являются: 1) деформирование больной молочной железы за счет ушивания не мобилизованных краев резецированной ткани железы и 2) асимметрия объемов молочных желез, возникающая в связи с односторонним удалением ткани. Целями предлагаемой операции является устранение этих дефектов.

Описание способа (фиг. 5-11).

1. Кожный разрез на молочной железе производится так же, как при редукционной пластике, то есть: внизу по субмаммарной складке, на передней поверхности железы в виде "W", причем боковые вершины "W" соответствуют верхним окончаниям разреза по субмаммарной складке. Средняя вершина разреза располагается выше верхнего края ареолы на 1 5 см (что задается точкой планируемого перемещения сосково-ареолярного комплекса). Локализация нижних вершин углов разреза обусловит площадь остающейся кожи, она определяется эмпирически с учетом остающегося объема железы и эластичности кожи. Производится также круговой разрез по краю ареолы.

2. Иссечение кожи, преимущественно над нижней частью железы, производится в рамках произведенного разреза. Кожа ареолы сохраняется и не отсепаровывается.

3. Отсепаровка кожи над верхней частью железы должна мобилизовать кожу, которой будет укрыт остающийся уменьшенный объем железы. Отсепаровка производится в слое между кожей и поверхностной фасцией. Если опухоль располагается в нижней части верхних квадрантов, отсепаровка кожи должна производиться не менее чем на 2 3 см выше ее верхнего края.

4. Вертикальными радиальными разрезами через всю толщу железы иссекается сектор ткани, включающий опухоль. Разрез должен проходить не менее, чем на 1,5 см от края опухоли. Пальпаторно и на глаз в ране контролируется отсутствие остаточной опухоли. В удаленном секторе ткани на разрезе контролируется соблюдение 1,5 сантиметрового запаса тканей от края опухоли. При наличии остаточной опухоли в ткани молочной железы или небольшом запасе иссеченных здоровых тканей на удаленном секторе, производится дополнительное иссечение тканей.

5. Мобилизация основания железы предпринимается для устранения деформации железы при ее ушивании. Ткань ближайших к иссеченному сектору квадрантов железы отслаивается от грудной стенки тупым и острым путем.

6. Ушивание ткани железы. Мобилизованная ткань железы ротируется и ее дефект ушивается в радиальном направлении.

7. Ушивание кожи. Нижние углы мобилизованных кожных лоскутов сшиваются между собой и с кожей субмаммарной складки. В верхней части образовавшейся вертикальной раны с каждой стороны иссекаются полуовальные участки кожи для подшивания ареолы. Ушивается кожа: по краю ареолы, по субмаммарной складке, по ходу вертикальной раны от ареолы к субмаммарной складке.

8. Подмышечная лимфаденэктомия производится так же, как и в способе прототипа.

9 15 этапы операции производятся на симметричной здоровой железе так же, как и на больной и соответствуют 1 7 этапам.

Нами выполнено 4 таких операции, во всех случаях проводилось послеоперационное облучение. Рецидивов опухоли не отмечено. Косметический результат во всех случаях удовлетворительный.