способ хирургического лечения болезни гиршпрунга у детей

Формула изобретения

Способ лечения болезни Гиршпрунга, предусматривающий мобилизацию, резекцию измененной части толстой кишки и демукозацию прямой кишки из лапаротомного доступа, отличающийся тем, что после частичной демукозации прямой кишки производят заднесагиттальный разрез по срединной линии от копчика вниз, не доходя 1,5 2 см до наружного отверстия анального канала, выделяют аганглионарный участок прямой кишки, после чего полуциркулярным и продольным разрезами рассекают мышечную оболочку прямой кишки и демукозируют ректальный участок удаляемой ее части, выделенный слизистый футляр резецируют и удаляют, а через мышечный футляр низводят участок неизменной толстой кишки, затем формируют анастомоз конец в конец в косом направлении между неизмененным низведенным участком толстой кишки и дистальным участком слизистого футляра прямой кишки с последующим закрытием зоны анастомоза мышечной оболочкой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении болезни Гиршпрунга у детей.

Заболевание представляет собой врожденный порок развития преимущественно дистальных органов толстой кишки, которое характеризуется дефицитом или полным отсутствием интрамуральных нервных ганглиев. Это приводит к затруднению пассажа кишечного содержимого, вторичным изменениям стенок толстой кишки, а также к нарушению функции других органов и систем.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе и патентным источникам выявлен ряд способов лечения болезни Гиршпрнга у детей. Идея операции Свенсона-Исакова заключается в эвагинации прямой кишки через задний проход и низведении через нее дистального отдела пересеченной сигмовидной кишки, анастомоз на кишку при этом накладывается вне пределов брюшной полости. К недостаткам данной методики можно отнести нарушение функции тазовых органов /С.Я. Долецкий, А.Г. Пугачев. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. М. 1968. С. 254/. Смысл операции Дюамеля-Баирова сводится к ретроректальному трансанальному низведению неизмененного участка толстой кишки и формированию анастомоза между задней стенкой прямой кишки и передней стенкой низведенной кишки. К недостаткам этого метода можно отнести возможность нарушения акта дефекации вследствие оставления длинной культи прямой кишки, а также стеноза анастомоза, обусловленного образованием рубцов в месте наложения зажимов. Наложение бокового анастомоза менее физиологично. При этой методике возможно повреждение сфинктерного аппарата и нарушение функции тазовых органов /А.А Шалимов, В.Ф. Саенко. Хирургия кишечника. Киев, 1977. С. 109/. Операция Ребейна заключается в интраабдоминальной резекции аганглионарной зоны с формированием анастомоза вне брюшной полости ниже переходной складки брюшины. К недостаткам данной методики можно отнести возможность оставления части аганглионарной зоны в проксимальном отделе прямой кишки, а также возникновение воспалительного процесса в области анастомоза /А.И. Ленюшкин. Детская колопроктология. -М. 1990. С. 184, Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М. 1988. С. 203/.

Авторским свидетельством N1412747,кл. A 61 B 17/00 защищен способ лечения болезни Гиршпрунга, который предусматривает формирование анастомоза между низведенной неизмененной кишкой и слизистой анального канала за счет тракции и последующей эвагинации через задний проход мобилизованной ободочной кишки через выделенный слизистый цилиндр прямой кишки. Недостатком этого способа является то, что он не дает возможность точно определить дистальный уровень резекции кишки, что может повлечь за собой рецидив заболевания, а также привести к повреждению слизистого цилиндра при демукозации прямой кишки до внутреннего сфинктера.

Наиболее близким по своей сути аналогам изобретения, взятым за прототип, является способ лечения болезни Гиршпрунга по методу Соаве-Ленюшкина. Суть этой операции состоим в том, что после демукозации ректального участка удаляемой кишки производят низведение неизмененной ободочной кишки на промежность в мышечном футляре прямой кишки. /А.И. Ленюшкин. Детская колопроктология. -М. 1990. С. 171/. К недостаткам данной методики можно отнести то, что при демукозации кишечника не обеспечивается хороший обзор операционного поля, а в случае выраженного склероза подслизистого слоя риск повреждения слизистой оболочки возрастает. При выполнении демукозации только из лапаротомного доступа достаточно трудно определить уровень, на котором необходимо завершить данную манипуляцию, а при длинной аганглионарной зоне недостаточная демукозация приводит к сохранению участка аганглиоза, что в последствии может вызвать стеноз анастомоза или рецидив заболевания, а чрезмерно низкая мобилизация слизистой оболочки может привести к повреждению нервных рецепторов с последующим нарушением функции тазовых органов /А.И. Ленюшкин. Детская колопроктология. М. 1990. С. 176/.

Целью изобретения является предупреждение рецидивов заболевания, снижение воспалительный осложнений в полости таза, сохранение адекватной функции дефекации и континенции за счет тракции мобилизованной ободочной кишки через мышечный футляр прямой кишки.

Эта цель достигается путем формирования анастомоза между низведенным неизмененным участком толстой кишки и дистальным участком слизистого футляра прямой кишки с последующим закрытием зоны анастомоза мышечной оболочки.

Для наглядности и лучшего понижения характера оперативного вмешательства на фиг. 1-8 показаны этапы предлагаемого способа.

Способ осуществляется следующим образом. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. После ревизии расширенного участка толстой кишки определяют проксимальный уровень резекции. Затем приступают к мобилизации измененного участка нисходящей толстой кишки и сигмовидной кишки, который резецируют, при этом временно ушивают просвет дистальной части толстой кишки, оставляя длинные ликатуры для последующего низведения этого участка на промежность. Отступя 2-3 см от переходной складки брюшины производят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя сигмовидной кишки под зажимом, оставленным на дистальной части сигмовидной кишки после ее резекции. На края разреза накладывают несколько швов-держалок и начинают демукозацию кишки на глубину до 6 см ниже переходной складки брюшины. Затем больной переводится в положение на живот с приведенными к туловищу ногами. Выполняют задний сагиттальный разрез по срединной линии от копчика вниз не доходя 1,5 -2 см до наружного отверстия анального канала. Строго по срединной линии рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы тазового дна. Копчик резецируют. Фиг. 1. Дном раны является участок прямой кишки. Последовательно двумя разрезами рассекают ее мышечную оболочку. Один разрез полуциркулярный, его выполняют отступя проксимально 1-1,5 см от верхней границы наружного сфинктера, другой делают продольно по срединной линии до верхнего угла раны. Фиг. 1. Под контролем глаза мобилизуют мышечный слой. Фиг. 2. После полной демукозиции производят резекция подслизисто-слизистого футляра на уровне 1,5 см от верхней границы наружного сфинктера прямой кишки в косом направлении. Фиг. 3. Его проксимальную часть удаляют. Через оставшийся мышечный футляр выполняют низведение нормального участка толстой кишки. Фиг. 4. Затем приступают к формированию анастомоза конец в конец в косом направлении узелками в просвет кишки между участком низведенной толстой кишки и дистальной частью слизистого футляра прямой кишки. Фиг. 5-6. Зону анастомоза закрывают, накладывая швы на края мышечного слоя. Фиг. 7. Рану послойно ушивают, околопрямокишечное пространство дренируют перчаточной резиной. Фиг. 8. Больного переводят в положение на спину. Низведенную толстую кишку фиксируют по окружности к проксимальному краю мышечного футляра. Лапаротомную рану послойно ушивают наглухо.

Предложенный способ оперативного вмешательства был использован для лечения болезни Гиршпрунга в клинике детской хирургии Ростовского медицинского института на базе городской клинической больницы N20.

В качестве примера приводим следующее наблюдение: и/б 8312/2766 Больная Галя К. 3 года, поступила в клинику детской хирургии 20 мая 1994 г. с жалобами на упорные запоры. После клинического обследования был установлен диагноз: болезнь Гиршпрунга, ректальная форма. 27 мая 1994 г. была выполнена операция комбинированная проктопластика. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что левая половина толстой кишки расширена. Толстая кишка мобилизована, произведена резекция левой ее половины. Приводящая кишка временно ушита наглухо. Выполнена цемукозация дистальной части толстой кишки на глубину до 5-6 см ниже переходной складки брюшины. Ребенок переведен в положение на живот. Произведен заднесагиттальный разрез, рассечены мягкие ткани по срединной линии, выделена прямая кишка. Двумя разрезами рассечена ее мышечная оболочка, выполнена демукозация слизистого слоя. Слизистый футляр резецирован. Через мышечный футляр низведена толстая кишка, наложен анастомоз в косом направлении конец в конец. Зона анастомоза укрыта мышечной оболочкой. Параректальное пространство промыто хлорамином, дренировано перчаточной резиной. Рана послойно ушита. В анальный канал введен тампон с мазью Вишневского. Больная переведена в положение на спину. Края мышечного футляра подшиты к низведенной толстой кишке. Брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. Тампон был удален на следующий день после операции, а резиновый дренаж на третьи сутки. Рана зажила первичным натяжением. Самостоятельный стул появился на пятые сутки после операции. В хорошем состоянии выписана 24 июня 1994 г.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: предупреждается возможность рецидива заболевания за счет использования двух доступов к аганглионарному участку прямой кишки, что позволяет точно определить уровень дистальной резекции, уменьшается вероятность возникновения воспалительных осложнений в полости таза за счет облегчения наложения анастомоза и за счет минимального травмирования слизистой зоны анастомоза мышечным футляром, при этом не нарушается функция тазовых органов, так как использование заднесагиттального доступа не нарушает функции мышц тазового дна и позволяет предупредить повреждение нервных рецепторов.