способ протезирования толстой кишки после ее удаления

Формула изобретения

Способ протезирования толстой кишки, включающей замещение части кишки сосудистым протезом, отличающийся тем, что сосудистый протез, пропитанный собственной кровью оперируемого, сшивают проксимальным концом с подвздошной кишкой, дистальным - с анальным каналом.

Описание изобретения к патенту

Данное изобретение относится к медицине, в частности к проктологии.

Хирургическое лечение таких заболеваний как диффузный полипоз толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и некоторых других приводит в ряде случаев к необходимости удаления всей толстой кишки. Альтернативой постоянной илеостомии у этих пациентов стала операция формирования тонкокишечного тазового резервуара с наложением илеонального анастомоза.

В то же время операции такого рода сопряжены со следующими отрицательными моментами.

1. Для формирования тонкокишечного тазового резервуара используется чрезвычайно важный в функциональном отношении дистальный отдел тонкой кишки. По строению и функции он сходен с пилорическим отделом желудка. В концевом отделе подвздошной кишки находится второй центр миогенного механизма регуляции моторной деятельности тонкой кишки. Раздражение этой области тормозит моторику подвздошной кишки, тощей, двенадцатиперстной и желудка. По данным Лубоцкого Д.Н., из всех отделов здесь локализуется зона наиболее чувствительная к рефлекторным влияниям. Кишечное содержимое подвздошной кишки богато пищеварительными ферментами и секретами. Здесь инактивируются энтерокиназа и щелочная фосфатаза, трипсин и амилаза, частично всасываются и частично подвергаются деконъюгации компоненты желчи. Пищеварительные секреты и их активные компоненты-ферменты, фосфорсодержащие соединения, желчные кислоты частично реабсорбируются в терминальном отделе подвздошной кишки, частично в правой половине ободочной. Здесь происходит активный эпителиальный транспорт жидкости.

Таким образом, в анатомо-функциональном отношении терминальный отдел подвздошной кишки имеет ряд особенностей и играет важное значение. Использование его для создания тонкокишечного тазового резервуара нарушает моторную деятельность желудочно-кишечного тракта и нарушает механизмы регуляции эпителиального транспорта жидкости, пищеварительных секретов и их активных компонентов. Связано это не только с изменением анатомии подвздошной кишки при формировании резервуара, но и с явлениями воспаления слизистой резервуара ввиду застоя тонкокишечного содержимого в нем и присоединения патогенной флоры.

2. В случаях, когда воспалениt резервуара прогрессирует и развивается клиническая картина "резервуита" в некоторых случаях возникает необходимость его удаления при неэффективности антибактериальной терапии и присоединения различных осложнений.

3. В функциональном отношении тонкокишечные тазовые резервуары приблизительно в 25% не удовлетворяют пациентов в связи с большой частотой стула (более 10 раз в сутки) и изменения соотношения ночной дефекации к дневной, большей чем 1 к 3. В некоторых случаях это также приводит к необходимости удаления резервуара с формированием постоянной илеостомы.

Ближайшим прототипом авторы считают способ протезирования аорты сосудистым протезом.

В независимости от того, по какой причине возникло прекращение кровообращения между двумя участками кровеносного русла, можно его восстановить путем удаления измененного участка и возмещения анатомической целостности соответствующей вставкой. Для вставок после сегметарных резекций применяют синтетические сосудистые протезы, которые вшиваются с наложением двух анастомозов по типу "конец-в-конец".

Лучше всего себя зарекомендовали для этих операций протезы из фторолон-лавсана, тефлона или дакрона. Стенка синтетического сосуда может быть тканой, вязаной или гомогенной (велюр).

Выделение бифуркации аорты и обеих подвздошных артерий производится при полной срединной лапаротомии. Кишка из полости малого таза перемещается в верхнюю половину брюшной полости и изолируется там мокрым полотенцем. После рассечения заднего листка париетальной брюшины становится доступной бифуркация аорты. Абдоминальный отдел аорты и подвздошные артерии берутся на турникеты и зажимы. Аорто-подвздошный сегмент резецируется. Сосудистый протез после пропитывания кровью и смоделированный с удаленным сосудистым сегментом протезируется наложением центрального анастомоза с аортой и двумя дистальными анастомозами с подвздошными артериями непрерывным швом на артавматичной игле. После окончания наложения добавочных швов протез заполняется кровью соответственно артериальному давлению. После проверки на гемостаз восстанавливается целостность тазовой брюшины и ушивается передняя брюшная стенка.

Операция протезирования толстой кишки после ее удаления (описание основных приемов).

После обработки операционного поля проводится срединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Производится мобилизация толстой кишки поочередным наложением зажимов, пересечением и перевязкой брыжеечных сосудов. Сальник предварительно отделяется от поперечной ободочной кишки. Толстая кишка резецируется на уровне не 2-3 см от боугиниевой заслонки в проксимальном направлении и на 2-3 см от анального канала в дистальном.

После этого сосудистый протез длиною в 5/6 см пропитывается собственной кровью собаки, окутывается сальником и вшивается дистальным концом с культей прямой кишки непрерывным швом на артавматической игле, проксимальным с подвздошной кишкой также непрерывным синтетическим швом на артавматической игле. Сальник целесообразно обернуть вокруг протеза таким образом, чтобы предотвратить соприкосновение свободной стенки с брюшной полостью. При необходимости можно дополнительно мобилизовать сальник с сохранением питающего его сосуда.

В 10 см от проксимального анастомоза подвздошная кишка выводится на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез, формируется двуствольная петлевая илеостома по Тронболлу.

После контроля на гемостаз производится ушивание передней брюшной стенки. Швы на кожу.

Подобная операция проведена на беспородной собаке (кабель) 4-х лет, масса 7 кг. Длительность операции 1 ч 40 мин.

Илеостома начала функционировать на 2 сутки. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия. На 7 день собака выведена из эксперимента токсической дозой калипсола. При ревизии органов брюшной полости брюшина гладкая, блестящая, протез окутан сальником в виде муфты, здесь же припаяны петли тонкой кишки. Оба анастомоза состоятельны, что подтверждено результатами морфологического исследования удаленного препарата: протеза с сегментом тонкой и оставшейся частью прямой кишки.

Завершающий этап операции - ликвидация илеостомы.

Положительный эффект:

1. Восстановление естественной кишечной непрерывности после операций, сопровождающихся удалением всей толстой кишки.

2. Техническая простота выполнения операции.

3. Отсутствие анатомических ограничений для манипулирования протезом.

4. Снижение водно-электролитных потерь за счет эпителиального транспорта жидкости клетками трансплантированного эпителия.

5. Отсутствие частого жидкого стула ввиду моторной инертности протеза и реабсорбции жидкости из неоректум.

6. Отсутствие противопоказаний к применению имплантанта для протезирования.

7. Возможность применения имплантанта для протезирования различных сегментов желудочно-кишечного тракта на любом уровне.

Преимущества перед известными методами:

В настоящее время альтернативой постоянной илеостомии после удаления толстой кишки является операция формирования тазового тонкокишечного резервуара с формированием илеоанального анастомоза.

Известен тонкокишечный резервуар в малый таз для формирования илеоанального анастомоза удается не всегда из-за короткой брыжейки тонкой кишки. В функциональном отношении тонкокишечные резервуары приблизительно в 25% случаев не удовлетворяют пациентов в связи с большой частотой стула (более 10 раз в сутки) и изменения соотношения ночной дефекации к дневной, большей, чем 1 к 3.

В этой связи видны преимущества протезирования толстой кишки, для чего используется имплантант без каких-либо анатомических ограничений при манипулировании с ним.

Эпителиальный транспорт жидкости клетками кишечного эпителия приводит к изменению консистенции, а следовательно, и количества стула и наряду с отсутствием моторной функции протеза - к снижению его частоты. Изменение консистенции и снижение частоты дефекации является значительным преимуществом функционирования протеза толстой кишки над тонкокишечным тазовым резервуаром.

Суть операции заключается в использовании имплантанта для протезирования толстой кишки при необходимости ее удаления. Материал для создания неоректум-сосудистый протез для аорты.

Основные моменты операции. После колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки сосудистый протез, пропитанный собственной кровью оперируемого, сшивается проксимальным концом с подвздошной кишкой, дистальным - с анальным каналом. Протез располагается либо забрюшинно, либо окутывается большим сальником на сосудистой ножке с целью создания благоприятных условий для процесса неоколлагенеза. Формируется двуствольная илеостома по Торнболлу для выключения протеза из пассажа по нему кишечного содержимого.

После герметизации протеза коллагеновым каркасом на внутреннюю поверхность его трансплантируется культивированный тонкокишечный эпителий, взятый с дистальных отделов подвздошной кишки во время первого этапа операции.

Подготовка эпителия кишечника к аутотрансплантации:

1. Ферментативная дезинтеграция клеток кишечного эпителия

2. Селекция и культивирование активно делящегося клона эпителиальных клеток кишки

3. Фиксация кишечного эпителия на внутреннюю поверхность имплантанта.

Следующий этап - засеивание культур бактерий, ассоциированных со слизистой толстой кишки.