способ профилактики воспалительных осложнений в забрюшинных пространствах малого таза после операции вертгейма

Формула изобретения

Способ профилактики воспалительных осложнений в забрюшинных пространствах малого таза после операции Вертгейма, включающий обеспечение оттока раневого отделяемого через влагалище, отличающийся тем, что забрюшинные пространства орошают растворами антисептиков и/или антибиотиков через дренажи, оставляемые с обеих сторон во время операции, верхние концы которых помещают на подвздошно-поясничную мышцу, а нижние выводят через культю влагалища наружу, причем растворы антисептиков и/или антибиотиков вводят в забрюшинные пространства через нижние концы дренажей под давлением, а в верхнем конце дренажной трубки сбоку проделывают дополнительное отверстие.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к онкогинекологии, и может быть использовано при оперативном случае больных раком шейки и тела матки, у которых выполняется расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму.

Операция Вертгейма является довольно травматичным оперативным вмешательством, при котором помимо матки с придатками из забрюшинных пространств малого таза удаляется клетчатка с заключенными в ней лимфатическими узлами. В результате этой операции образуется обширная раневая поверхность и в забрюшинных пространствах малого таза скапливается в большом количестве раневой экссудат, что нередко является причиной таких осложнений, как воспалительные инфильтраты и даже абсцессы забрюшинных пространств таза (чаще всего в параметриях), а также лимфатические кисты, требующие длительного лечения и делающие невозможным своевременное проведение у больных послеоперационной лучевой терапии, что сказывается и на прогнозе у них. Последствия же этих осложнений угрожают здоровью и даже жизни больных - слоновость нижних конечностей в результате лимфатических кист, формирование абсцесса забрюшинного пространства с возможностью прорыва его в брюшную полость и развития перитонита, возникновение аррозионного кровотечения из магистральных сосудов малого таза [1, с. 118-119]. В связи с этим существенным является вопрос о дренировании забрюшинных областей малого таза.

Известен способ дренирования забрюшинных пространств малого таза с помощью иодоформного тампона, оставляемого в параметриях с обеих сторон, нижние концы которого выводят через культю влагалища наружу [2, с. 83]. В настоящее время эта методика не применяется ввиду ее малой эффективности [2, с. 83]. Кроме того, оставление в забрюшинных пространствах марлевых тампонов на длительное время может даже увеличить риск их инфицирования.

Известен также способ активного вакуум-дренирования забрюшинных областей малого таза, при котором в последние латеральнее подвздошных артерий вводят мягкие полиэтиленовые дренажи, которые фиксируют к боковым отделам влагалища, и через которые происходит отсасывание раневого отделяемого. После окончания операции трубки извлекают из влагалища и присоединяют к аппарату Боброва для постоянного активного дренирования забрюшинных областей в течение 2-3 суток [1, с.119].

Недостатком способа является необходимость постоянного контроля за функционированием дренажей, т.к. в некоторых случаях отверстия их закрываются присосавшимися вследствие вакуум-аспирации окружающими тканями или же забиваются сгустками крови [1, с. 120], а также громоздкость способа - использование банки для вауум-аспирации, длинных резиновых шлангов. Кроме того, больная бывает вынуждена длительное время находиться в постели без активных движений, что нередко приводит к атонии мочевого пузыря и кишечника.

Наиболее близким к предлагаемому является способ бестампонного дренирования параметриев по И.Л.Брауде, при котором влагалище со стороны операционной раны остается открытым и в послеоперационном периоде раневой экссудат спонтанно вытекает через него наружу [3, с. 416-417]. Однако в условиях радиального удаления тазовых лимфатических коллекторов, когда в углублениях забрюшинных пространств скапливается в больших количествах раневой экссудат, она также не всегда эффективна [1, с. 119].

Целью изобретения является повышение эффективности профилактики воспалительных осложнений в забрюшинных пространствах малого таза у больных раком шейки и тела матки после расширенной экстирпации матки с придатками по Вертгейму.

Указанная цель достигается тем, что в процессе операции в забрюшинные пространства с обеих сторон вводят дренажные трубки, верхние концы которых размещают в самой высокой точке операционного поля (на m. ileopsoas), а нижние выводят через культю влагалища наружу для введения через них в послеоперационном периоде под давлением растворов антисептиков и/или антибиотиков, орошающих стенки забрюшинных пространств на протяжении всего операционного поля, вымывающих раневой экссудат и свободно вытекающих через культю влагалища.

Способ осуществляют следующим образом.

До отсечения матки на боковые стенки влагалищной трубки, отступя приблизительно на 0,3-0,5 см книзу от предполагаемого уровня пересечения влагалища, накладывают две провизорные кетгутовые лигатуры (по одной с каждой стороны). Производится отсечение препарата и ушивание стенок влагалища по методу И.Л. Брауде [3, с. 416-417]. Нижние концы двух полиэтиленовых дренажей длиной 16-18 см каждый со стороны операционной раны вводят в культю влагалища настолько, чтобы верхние их концы достигали областей m. ileopsoas с каждой стороны, где они заводятся подбрюшинно на указанную мышцу, т.е. в наиболее высоко расположенные точки операционного поля. При этом с целью облегчения поступления через них в забрюшинные пространства вводимых под давлением растворов, отступя на 1 см от верхнего конца каждого дренажа, ножницами на нем производят дополнительное боковое отверстие. С помощью наложенных ранее провизорных кетгутовых лигатур дренажные трубки фиксируются к боковым стенкам влагалища так, чтобы не сузить их просвет. До перитонизации операционное поле, и особенно параметральные пространства каждой стороны, включая fossa obturatorica, омывают раствором антисептика или антибиотика, например 1% диоксидином, расходуя при этом 20-30 мл диоксидина с каждой стороны, т. е. 40-60 мл 1% раствора его на всю операцию. В последующие дни послеоперационного периода введение диоксидина производят уже через нижние концы дренажных трубок: в каждый из дренажей с помощью шприца под давлением вводят по 20-30 мл 1% раствора диоксидина. После введения диоксидина с целью предотвращения обратного тока его из дренажной трубки конец ее пережимается мягким зажимом на 3-5 минут, т.е. на то время, когда падает давление в забрюшинном пространстве в результате истечения его из влагалища. При этом происходит орошение забрюшинных пространств малого таза на протяжении всего операционного поля, поскольку диоксидин под давлением поступает в самые верхние области операционной раны - у стенок малого таза на m.ileopsoas, свободно стекает по всей поверхности параметриев, вымывая при этом раневой экссудат, заполняет их и медленно вытекает из открытого конца влагалищной трубки, при этом некоторое количество его остается в углублениях параметральных пространств, в основном в области fossa obturatoricac каждой стороны, что усиливает антимикробное действие препарата, поскольку он резорбируется тканями в течение определенного времени. После второго-третьего введения диоксидина(на 3-4 день после операции) оба дренажа удаляют за их влагалищные концы.

Предлагаемым способом было прооперировано более 150 больных раком шейки и около 50 больных раком тела матки и ни у одной из них на наблюдалось каких-либо из указанных выше осложнений, что позволило у всех своевременно начать послеоперационную лучевую терапию. Каких-либо осложнений от введения самого диоксидина (как местных, так и общих), также не наблюдалось.

Пример 1. Больная А., история болезни N..., диагноз: рак шейки матки 1б стадии. Произведена расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму с орошением забрюшинных пространств малого таза по предложенному способу. В послеоперационном периоде каких-либо осложнений, связанных с инфицированием параметриев, не наблюдалось.

Пример 2. Больная Б., история болезни N..., диагноз: рак тела матки II стадии, ожирение II - III степени. Произведена расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, при этом удалена забрюшинная клетчатка в большом количестве. Во время операции и на 2-4 дни послеоперационного периода в параметрии вводился 1% раствор диоксидина по указанному выше способу, при этом никаких осложнений со стороны параметриев не наблюдалось.

Предложенный способ в сравнении с аналогами и прототипом имеет следующие преимущества:

- резко снижает частоту воспалительных процессов в параметриях и связанных с ними осложнений;

- улучшает отток раневого отделяемого через влагалище путем вымывания его вводимыми через дренажи растворами;

- пролонгирует антимикробное действие используемых препаратов, поскольку часть их остается в углублениях забрюшинного пространства, где и резорбируется тканями в течение определенного времени;

- отпадает необходимость применения тампонов;

- не требует каких-либо дополнительных приспособлений (аппарат Боброва, резиновые шланги и др.);

- исключает необходимость постоянного контроля за функционированием дренажей, поскольку отток раневого отделяемого происходит через влагалище, а дренажи служат только лишь для введения через них в забрюшинные пространства растворов;

- обеспечивает надежный контроль за кровотечением в последовательном периоде;

- обеспечивает мобильность больной в послеоперационном периоде, что предотвращает атонию мочевого пузыря и кишечника.

Источники информации

1. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. - Кишинев: Штиинца, 1976.

2. Серебров А.И. Оперативная онкогинекология. - Л.: Медицина, 1965.

3. Брауде И.Л. Оперативная гинекология. - М.: Медгиз, 1959.