способ реконструкции концевой колостомы, осложненной параколостомической грыжей

Формула изобретения

Способ реконструкции колостомы, осложненной параколостомической грыжей, включающий грыжесечение, пластику передней брюшной стенки и формирование новой колостомы, отличающийся тем, что после пластики передней брюшной стенки со стороны лапаратомного разреза формируют забрюшинный канал, начиная от основания брыжейки сигмовидной кишки через отверстие в апоневрозе латеральнее ранее имеющегося, а затем проводят дистальную часть сигмовидной кишки через сформированный канал с выведением на переднюю брюшную стенку через старое кожное отверстие.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к оперативной колопроктологии, когда необходимо выполнение реконструктивной операции на колостоме осложненной параколостомической грыжей.

В настоящее время в клинической практике используются два основных вида реконструкции осложненной параколостомической грыжей колостомы:

1.Реконструкция осложненной колостомы с оставлением колостомы на прежнем месте.

2. Реконструкция колостомы с переносом стомы на новое место.

Суть первой методики заключается в следующем: после ушивания кожи над колостомой производят разрез кожи, окаймляющий колостому. Внутренние края кожной раны сшивают. Рассекают сращения вокруг грыжевого мешка и выведенной кишки. Грыжевой мешок вскрывается в наиболее свободном месте. Разрез брюшины продолжают вокруг выведенной кишки. Освободивщееся содержимое грыжевого мешка (сальник, петли тонкой кишки) погружают в брюшную полость. Освобождают от рубцов и спаек дистальный отдел ободочной кишки, после разделения спаек нужно поместить избыток кишки в брюшную полость и зафиксировать его в надлежащем положении (при значительном избытке дистальной части сигмовидной кишки после разделения спаек производится резекция избытка кишки), грыжевой мешок отсекается, а края париетальной брюшины подшивают отдельными швами к выводимой кишке. После этого апоневроз освобождают от спаек и рубцов и ушивают вокруг выведенной кишки до соответствия с ее диаметром. Кожная рана ушивается наглухо. (Противоестественный анус. Киев. 1984 г. Савчик А.Б. и др., стр. 90 - 91).

При устранении параколостомической грыжи с реконструкцией и перемещением колостомы на новое место выделение грыжевого мешка и выведенной кишки производится описанным выше способом. Затем, отступая на 6 - 7 см в сторону от основного разреза, формируют новое отверстие в передней брюшной стенке для выведения дистальной части ободочной кишки. Ободочную кишку выводят во вновь сформированное отверстие после иссечения рубцово-измененных отделов. Брюшину на месте бывшей колостомы ушивают после иссечения грыжевого мешка. Затем производят пластику передней брюшной стенки на месте колостомы и грыжевых ворот (Гаджиев Г.И. Клиника, диагностика и лечение параколостомических грыж. Дис. ... кан. мед. наук. -М.: 1985).

Анализируя результаты лечения больных с поздними параколостомическими осложнениями, мы пришли к выводу, что причина столь большого числа осложнений заключается в том, что все предлагаемые ранее методики хирургической коррекции осложнений повторяют недостатки ранее используемых методов внутрибрюшной колостомии, а не устраняют их (наличие щелевидных пространств между дистальной частью выводимой ободочной кишки и левой боковой стенкой живота).

Целью предлагаемого способа является предотвращение рецидивов параколостомической грыжи.

Техника предлагаемого способа реконструкции колостомы заключается в следующем. Операция выполняется из срединного лапоротомного разреза с иссечением старого послеоперационного рубца после предварительного закрытия просвета колостомы. Производится ревизия органов брюшной полости с целью исключения возможного рецидива опухолевого процесса (основная часть пациентов оперирована по поводу злокачественной опухоли толстой кишки), рассечение спаек, выделение сальника и петель тонкой кишки из грыжевого мешка, а затем и выведение участка толстой кишки из толщи передней брюшной стенки. Выделяется стенка выведенной кишки по всей окружности, а при наличии избытка последней в брюшной полости производится резекция ее дистальной части. Выполняется пластика апоневроза по типу дубликатуры, а затем производится формирование забрюшинного канала слева от бифуркации аорты у основания брыжейки сигмовидной кишки. При этом сохраняется отверстие кожи в левой подвздошной области в месте ранее имеющийся колостомы, а отверстие в апоневрозе формируется латеральнее на 1 - 2 см линии швов после пластики последнего. Дистальная часть сигмовидной кишки должна быть достаточной длины для выведения через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку, но и без натяжения кишки и оставления свободной петли в брюшной полости. Затем подготовленный отрезок толстой кишки выводится через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку. Срединная рана передней брюшной стенки послойно ушивается наглухо.

Последним этапом производится формирование плоской колостомы: после циркулярного рассечения серозно-мышечного слоя до слизистой оболочки выведенной кишки, отдельными швами за серозно-мышечный слой кишки к краю кожи производится формирование стомы, после чего отсекается слизиста оболочка кишки на уровне кожи. Таким образом, формирование колостомы происходит на закрытой кишке.

Пример: Больная Д. , 66 лет, история болезни N 2648-93 г. Находилась в ГНЦК по поводу параколостомической грыжи. 15.11.93г. больная в плановом порядке оперирована, произведена реконструкция колостомы с пластикой передней брюшной стенки, грыжесечением и проведением дистальной части сигмовидной кишки через сформированный забрюшинный канал. Послеоперационный период протекал без осложнений. Обследована через 1 год после операции. Данных за рецидив параколостомической грыжи не выявлено. Пользуется калоприемником. Стома функционирует хорошо.

Пример: Больна Р. , 47 лет, история болезни N 1727-95 г., находилась в ГНЦК по поводу параколостомической грыжи. 10.08.95г. в плановом порядке оперирована, выполнена реконструкция колостомы по предлагаемой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрена через 3 месяца после операции. Данных за рецидив заболевания не выявлено. Стома функционирует хорошо. Пользуется калоприемником, использует метод ирригации.

Таким образом, в сравнении со способами прототипами новый способ имеет следующие преимущества: полностью исключает возможность образования карманов и "щелевидных пространств" между дистальным отделом толстой кишки и левой боковой стенкой живота, значительно увеличивает общую площадь сращения выводимой кишки с окружающими тканями, что позволяет избежать таких осложнений, как параколостомическая грыжа и пролапс, формирование плоской колостомы на закрытой, без захвата слизистой оболочки кишке, снижает риск возникновения гнойных осложнений и развития краевых некрозов, что сокращает процент возникновения рубцовых стриктур.