способ определения чувствительности к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента у больных инфарктом миокарда

Формула изобретения

Способ прогнозирования рефрактерности к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента у больных инфарктом миокарда, осложненным хронической сердечной недостаточностью, путем определения в венозной крови больного уровня свободной и связанной воды, вычисления соотношения свободной воды к связанной воде и установления величины коэффициента менее 1,2.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинической практике для индивидуализации базисной терапии сердечной недостаточности (СН) у больных инфарктом миокарда (ИМ).

Как известно, прогрессирующая СН заняла ведущее место среди непосредственных причин смерти у больных ИМ (У.И.Чазов, М. Я. Руда Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда // Кардиология.- 1987.- N 2.- С.5-12. M. J. Likoff, S.R.Shielman Mortality and the patient with chronic congestive heart failure//Cardiovasc. Rev. Rep. -1985. - V.6, N 12.- H. 1306-1312), причем, по данным И.В. Ландышевой с соавт. (Ландышева И.В., Синицкая Г.П., Калашникова Е.Э. Комплексная функциональная диагностика скрытой недостаточности кровообращения у больных инфарктом миокарда // Тез. докл. 4 Всероссийского съезда кардиологов.- Пенза, 1991.- С.248-249), признаки скрытой СН на 2-3 неделе заболевания выявлены у 100% больных.

В настоящее время для лечения СН широко используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, причем доказана их относительно высокая, по сравнению с другими лекарственными веществами, эффективность (Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности //Кардиология. - 1994.- N 12.- С. 4-11; Сидоренко Б. А., Преображенский Д.В. Лекарственные средства, применяемые при лечении хронической сердечной недостаточности // Кардиология.- 1995.- N 2.- С. 81-93). В то же время, лечение СН у больных с острым ИМ сопряжено с большими трудностями и достаточно высоким терапевтическим риском. Это объясняется тем, что назначение адекватных доз большинства препаратов, которые эффективны для лечения данного тяжелого осложнения, небезопасно при ИМ, особенно сопровождающимся гипотензией, часто встречающейся при крупноочаговом ИМ. Кроме того, эффективность схемы лечения СН зависит от патогенетических особенностей данного осложнения, поэтому врачи нередко сталкиваются с развитием толерантности к проводимой терапии.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов прогнозирования устойчивости СН к проводимой терапии.

Известен способ прогнозирования эффективности медикаментозного лечения недостаточности кровообращения у пожилых больных с гипертонической болезнью (М.А.Орынчак, авт. св. N 1671302, МКИ A 61 B 10/00), включающий пробное внутривенное введение лекарственных препаратов (дигоксина, фуросемида и антагониста кальция) в минимальных фармакологических дозировках с последующим проведением почасового измерения диуреза и при значении диуреза в первый час в 1,3-2,6 раза меньше таковых за последующие 4 часа прогнозируют эффективность терапии. Однако данный способ имеет ряд недостатков: он достаточно сложен и продолжителен по времени (требует внутривенного пробного введения трех фармакологических препаратов, контроля диуреза не менее 5 часов, почасовых расчетов диуреза), не учитывает особенностей патогенеза и терапии больных с острым ИМ (гликозиды и антагонисты кальция назначаются строго по показаниям и др.), а также не дает представления об эффективности длительного лечения СН. Кроме того, известно, что величина диуреза зависит не только от проводимой терапии диуретиками, но и от особенностей водного режима больного, времени года, наличия сопутствующих заболеваний мочевыводящей системы и ряда других факторов. Кроме того, минимальные фармакологические дозировки лекарственных препаратов строго индивидуальны для каждого больного, так как чувствительность к терапевтическим средствам у пациентов с СН варьирует в широких пределах.

Известен способ лечения больных сердечной недостаточностью (Остапюк Ф.Е. , Автандилов А. Г., авт. св. N 1102601, МКИ A 61 K 31/00), заключающийся в том, что с целью уменьшения токсического эффекта сердечных гликозидов при хронической почечной недостаточности путем установления индивидуальной дозировки, предварительно снимают эхокардиограмму, далее определяют скорость изменения "числа условных сократительных единиц" миокарда левого желудочка, и в зависимости от величины данного показателя назначают полную, поддерживающую дозу сердечных гликозидов, или отменяют препарат. Таким образом, данный способ предназначен только для индивидуального подбора дозы сердечных гликозидов с целью предотвращения гликозидной интоксикации, однако данные препараты в настоящее время ограниченно используются для длительного лечения СН, особенно у пациентов с ИМ, и только у небольшой группы пациентов с хронической почечной недостаточностью. Кроме того метод достаточно сложен и продолжителен по времени: требует наличия аппаратуры и обученного специалиста для проведения эхокардиографии, а также специальных расчетов "числа условных сократительных единиц".

Известен способ диагностики рефрактерной сердечной недостаточности (Кошля В.И., авт. св. N 1642393, МКИ G 01 N 33/48), заключающийся в том, что в плазме крови у больных определяют уровень серотонина и при достоверном увеличении этого показателя в сравнении с нормой диагностируют рефрактерную сердечную недостаточность. Однако данный способ достаточно сложен (для определения уровня серотонина в плазме крови необходимы специальные реактивы и оборудование биохимической лаборатории), продолжителен по времени (занимает 1 - 1,5 часа), а также не учитывает патогенетические особенности СН у больных ИМ и терапевтические возможности современных лекарственных средств. Кроме того, увеличение уровня серотонина в крови выше нормы наблюдается не только при развитии СН, но и при неосложненном инфаркте миокарда, опухолях различной локализации, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. (Клиническая оценка лабораторных тестов. /Под ред. N.W.Tietz. - М.: Медицина, 1986. -С. 319).

Целью изобретения является упрощение, ускорение и повышение точности способа прогнозирования рефрактерности к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента у больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью.

Поставленная цель достигается путем исследования венозной крови у больных инфарктом миокарда в день поступления в стационар. В крови определяют содержание свободной и связанной воды, после чего расчитывают соотношение свободной воды к связанной воде. При величине данного соотношения более 1,3 считают, что больной чувствителен к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и в схему индивидуальной терапии пациента включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, например, каптоприл в суточной дозировке 25 мг, если значение коэффициента менее 1,2 - прогнозируют наличие рефрактерности к препаратам данной группы.

Определение процентного содержания свободной и связанной воды в цельной крови осуществляется объемно-весовым дилятомет-рическим методом Р.А.Сахановой ( Саханова Р.А. Определение свободной и связанной воды в крови и тканях. - Лаб. дело.-1974.- N 11.= С. 677-680). Для осуществления метода необходим однократный забор 0,7 мл венозной крови. Количество общей воды вычисляют по разнице в весе до и после высушивания до постоянного веса, количество свободной воды - после замеров в дилятометре при температуре -3^oC и -9^oC, связанную воду определяют по разности общей и свободной воды.

В результате обследования 43 больных ИМ, осложненным СН (у 18 пациентов лечение, включающее ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, было неэффективным), прогностическая ценность метода составила 88,3 %. Результаты, полученные при апробации, приведены в табл. 1.

Результаты сравнительного анализа изменения концентрации серотонина у больных инфарктом миокарда приведены в табл. 2.

Пример 1. Больной P., 76 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: ИБС, острый крупноочаговый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда (29.12.94 г.), постинфарктный кардиосклероз (1981), класс тяжести 3, Н_2а. Диагноз поставлен на основании типичного болевого синдрома, жалоб на одышку, а также данных объективного (тахикардия, хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, пастозность стоп), электрокардиографического и лабораторного обследования. При исследовании соотношения свободной и связанной воды в крови составило 1,17, что соответствует резистентности к терапии антагонистами ангиотензинпревращающего фермента. За время нахождения в стационаре больной получал терапию, включавшую анальгетики, нитраты, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, диуретики, антагонисты ангиотензинпревращающего фермента и др. При выписке из стационара на 23 сутки болезни у больного сохранялись признаки недостаточности кровообращения: одышка и цианоз губ при небольшой физической нагрузке, склонность к тахикардии гипотония.

Пример 2. Больной А., 65 лет, находился на лечении в стационаре с диагнозом: ИБС, острый крупноочаговый обширный передне-боковой инфаркт миокарда (14.11.94), постинфарктный кардиосклероз (1978), класс тяжести 4, альвеолярный отек легких, H_2б. Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области сердца, длительностью более 30 минут, не купирующиеся приемом нитратов и ненаркотических анальгетиков, на одышку в покое, а также на основании данных объективного (влажные хрипы в нижних отделах легких, отеки голеней и др.) и лабораторно-инструментального обследования. При исследовании соотношения свободной и связанной воды в крови составило 1,44, что соответствует высокой чувствительности к терапии антагонистами ангиотензинпревращающего фермента. За время нахождения в стационаре больной получал терапию, включавшую анальгетики, нитраты, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, антагонисты ангиотензинпревращающего фермента, диуретики и др. При выписке из стационара на 24 сутки признаков недостаточности кровообращения не выявлено.

Таким образом, заявляемый способ по сравнению с прототипом обладает следующими преимуществами:

1. Для осуществления данного метода не требуется специального оборудования, метод прост, доступен медицинским учреждениям любого уровня.

2. Предложенный метод осуществляется в течение 20-30 минут, в то время как на осуществление прототипа необходимо 1-1,5 часа.

3. Прогностическая ценность предлагаемого метода 88,3%, в то время как у прототипа 54,9%.