способ лечения острого панкреатита и устройство для его осуществления

Формула изобретения

1. Способ лечения острого панкреатита, включающий формирование оментобурсопанкреатостомы путем подведения листков желудочно-ободочной связки к кожной ране, осмотр полости сальниковой сумки с санацией, последующие этапные панкреатомии под контролем эндоскопа, отличающийся тем, что в средней трети первого сегмента левой прямой мышцы живота делают разрез до 2 см в длину, под контролем лапароскопа эндозажимами захватывают бессосудистый участок передней стенки желудка с желудочно-ободочной связкой и подводят его к проекции кожной раны, через кожный разрез пункционным устройством, имеющим отверстия для введения лапароскопа и наложения напряженного оментобурсоперитонеума, пунктируют брюшную стенку и желудочно-сальниковую связку, подводят и прижимают желудочно-ободочную связку к брюшине и фиксируют его в брюшной стенке, через отверстия устройства вводят лапароскоп, накладывают напряженный оментобурсоперитонеум и продвигают лапароскоп далее в область сальниковой сумки, осматривают сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку, через манипуляционный канал лапароскопа выполняют панкреатонекрэктомию и удаляют секвестры парапанкреатической клетчатки с коагуляцией под визуальным контролем, снимают напряженный оментобурсоперитонеум, извлекают лапароскоп и закрывают отверстие в устройстве, периодически открывают отверстие и осуществляют контроль и лечебные мероприятия, по окончании лечения устройство удаляют, на рану накладывают швы.

2. Устройство для лечения острого панкреатита, содержащее корпус в виде полого цилиндра с фланцем, выполненным за одно целое с корпусом, наружную резьбу на корпусе, конусную головку, выполненную за одно целое со стержнем, с возможностью размещения стержня в корпусе, колпачок с отверстием в торце, сквозным патрубком сбоку и внутренней резьбой и вкладыш в виде круглого стержня с фланцем на конце, отличающееся тем, что наружная резьба корпуса снабжена фигурной гайкой, полый цилиндр корпуса с противоположной фланцу стороны выполнен с конусной частью, со стороны которой имеет сквозные щелевидные прорези, от которых вдоль наружной стороны корпуса в направлении конусной части выполнены продольные канавки, щелевидные прорези снабжены установленными в них лепестками, одна сторона лепестка расположена снаружи корпуса, другая сторона лепестка расположена внутри корпуса по нормали к наружной стороне лепестка, с возможностью поворота лепестка на угол до 90^o относительно продольной оси корпуса, между конусной головкой и стержнем выполнена диаметральная проточка, в конусной головке выполнены продольные канавки, конец стержня имеет выполненный за одно целое с ним фланец, снабженный распорными винтами, с возможностью упора винтов во фланец корпуса и фиксации наружных сторон лепестков внутри продольных канавок корпуса, причем устройство дополнительно снабжено гильзой, выполненной в виде цилиндра с фланцем и участками резьбы снаружи цилиндра по обе стороны от фланца, с возможностью установки и фиксации гильзы в корпусе с одновременной фиксацией внутренних сторон лепестков между корпусом и гильзой и установки наружных сторон лепестков в раскрытом положении по нормали к продольной оси корпуса и с возможностью крепления колпачка на наружной от фланца стороне гильзы, а вкладыш выполнен с возможностью размещения внутри гильзы при снятом колпачке.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии брюшной полости и может быть использовано при лечении острого панкреатита.

Известен способ лечения панкреатита, включающий рассечение желудочно-ободочной связки, подшивание ее краев к передней брюшной стенке в области лапаротомной раны, удаление гнойно-некротических масс и дренирование сальниковой сумки (а.с. СССР N 1517946, кл. A 61 B 17/00, 1984. Способ лечения гнойного панкреатита).

Недостатком этого метода является выполнение травматичной операции - лапаротомии и невозможность адекватно выполнить панкреатонекрэктомию, что требует повторных оперативных вмешательств.

Наиболее близким к предлагаемому способу по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения острого деструктивного панкреатита, включающий формирование оментобурсопанкреатостомы путем подведения пересеченных листков желудочно-ободочной связки к кожной ране, осмотр полости сальниковой сумки с санацией, последующие этапные панкреатонекрэктомии под контролем эндоскопа (а.с. СССР N 1091918, кл. A 61 B 17/00, 1989. Способ лечения острого деструктивного панкреатита - прототип).

Недостатком этого способа является необходимость выполнения лапаротомии, инфицирование полости сальниковой сумки, формирование длительно не заживающего панкреатического свища и развитие послеоперационных вентральных грыж и гнойных осложнений со стороны операционной раны и брюшной полости, не обоснованность применения в начальных стадиях острого панкреатита.

Известно устройство в виде комплекта инструментов для проведения лапароцентеза и ревизии брюшной полости, который состоит из изогнутого толстого троакара-трубки, втулки и стилета троакара с затупленным концом и спиралевидного диагностического шарящего зонда с постоянной кривизной, приближающейся к кривизне области боковых каналов брюшной полости (Неотложная хирургия брюшной полости. Под общ. редакцией проф. Зайцева В.Т. Авторы, Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С. и др. Киев. "Здоровья", 1989, с. 245-247).

Недостатком известного устройства является отсутствие возможности визуального наблюдения за проведением лапароцентеза и ревизии брюшной полости, а также невозможность введения манипулятора, работа которого также может осуществляться под визуальным контролем.

Наиболее близким к предлагаемому устройству по технической сущности и достигаемому результату является устройство для осуществления способа, включающее корпус в виде полого цилиндра с фланцем, выполненным за одно целое с корпусом, наружную резьбу на корпусе, корпусную головку, выполненную за одно целое со стержнем, с возможностью размещения стержня в корпусе, колпачок с отверстием в торце, сквозным патрубком сбоку и внутренней резьбой, и вкладыш в виде круглого стержня с фланцем на конце (Надров Ю.А. Пролонгированная послеоперационная санация брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. Дисс. на соискание к.м.н., Москва, 1990, с. 27-35. - принято за прототип устройства).

Крепление известного устройства в брюшной полости сопряжено с определенными трудностями. Так, например, его установка требует выполнения широкой лапаротомии, отсутствует возможность установки устройства снаружи во внутрь брюшной полости без дополнительного разреза, что вызывает излишние травматические воздействия на органы брюшной полости и ограничивает область его применения. Фиксация устройства в брюшной полости может быть осуществлена только с помощью фиксирующих нитей, которые проводят через узкие дырочки во фланце, наружнем кольце устройства и брюшную стенку, дополнительно травмируя ее, что, кроме того, требует определенного времени на их проведение. Нити, фиксирующие устройство, удлиняют сроки операции и создают дополнительные входные ворота для инфекции, что приводит к увеличению уровня микробной обсемененности сальниковой сумки, требует более длительного применения антибиотиков. При извлечении устройства из брюшной полости происходит ее дополнительная травматизация за счет наличия фланца, который пропускают через кожный разрез.

Сущность способа заключается в том, что при установлении показаний к оментобурсопанкреатостомии в средней трети первого сегмента левой прямой мышцы живота делают разрез до 2 см в длину, под контролем лапароскопа эндозажимами захватывают бессосудистый участок передней стенки желудка с желудочно-ободочной связкой и подводят его к проекции кожной раны, вставляют конус в корпус устройства и конусной головкой через кожный разрез пунктируют брюшную стенку и желудочно-сальниковую связку, вынимают конус из корпуса и на его место вставляют гильзу, которой раскрывают и фиксируют лепестки на корпусе устройства, вращают гайку на корпусе устройства, лепестками подводят и прижимают желудочно-ободочную связку к брюшине, фиксируют корпус устройства в брюшной стенке и на наружную часть гильзы устанавливают колпачок, в отверстие колпачка вводят лапароскоп, через сквозной канал в колпачке накладывают напряженный оментобурсоперитонеум, лапароскоп проводят далее в область сальниковой сумки, осуществляют осмотр поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, через манипуляционный канал лапароскопа выполняют панкреатонекрэктомию и удаление секвесторов парапанкреатической клетчатки с коагуляцией под визуальным контролем, снимают напряженный оментобурсоперитонеум, удаляют колпачок и в полость гильзы устройства вставляют вкладыш, периодически извлекают вкладыш и осуществляют контроль и лечебные мероприятия, по окончании лечения устройство удаляют и на рану накладывают швы.

Данный способ неосуществим без предлагаемого устройства, поэтому два изобретения объединены в одной заявке. Известные устройства не предназначены для острого панкреатита без проведения лапаротомий и повторных некрсеквестрэктомий.

Сущность устройства заключается в том, что наружная резьба корпуса снабжена фигурной гайкой, полый цилиндр корпуса с противоположной фланцу стороны выполнен с конусной частью, со стороны которой имеет сквозные щелевидные прорези, от которых вдоль наружной стороны корпуса в направлении конусной части выполнены продольные канавки, щелевидные прорези снабжены установленными в них лепестками, одна сторона лепестка расположена снаружи корпуса, другая сторона лепестка расположена внутри корпуса по нормали к относительно наружной стороне лепестка, с возможностью поворота на угол до 90^o относительно продольной оси корпуса, между конусной головкой и стержнем выполнена диаметральная проточка, в конусной головке выполнены продольные канавки, конец стержня имеет выполненный за одно целое с ним фланец, снабженный распорными винтами, с возможностью упора винтов во фланец корпуса и фиксации наружных сторон лепестков внутри корпуса, причем устройство дополнительно снабжено гильзой, выполненной в виде цилиндра с фланцем и участками резьбы снаружи цилиндра по обе стороны от фланца, с возможностью установки и фиксации гильзы в корпусе с одновременной фиксацией внутренних сторон лепестков между корпусом и гильзой и установки наружных сторон лепестков в раскрытом положении под углом 90^o к продольной оси корпуса и крепления колпачка на наружной от фланца стороне гильзы, а вкладыш выполнен с возможностью размещения внутри гильзы при снятом колпачке.

Заявленное изобретение направлено на снижение травматического воздействия при проведении панкреатонекрэктомии, времени проведения операции, инфицирования полости сальниковой сумки и брюшины, исключение формирования панкреатического свища и грыж, повышения надежности выполнения операции и излечения больного.

Предложенное для выполнения способа новое устройство позволяет без проведения верхне-срединной лапаротомии путем выполнения небольшого до 2 см в длину разреза мышцы живота пунктировать брюшную стенку и желудочно-сальниковую связку. Через разрез мышцы живота устанавливают и крепят в брюшной полости устройство, через отверстие в устройстве устанавливают лапароскоп, осуществляют осмотр поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Через манипуляционный канал лапароскопа в сальниковую сумку проводят эндоинструменты, создавая условия, близкие к обычной лапаротомии, к поджелудочной железе подводят антисептики, лекарственные препараты, осуществляют некрсеквестрэктомию. При наличии большого количества выпота, крови, некротизированных тканей выполняют промывание сальниковой сумки антисептическим раствором с последующей его элиминацией, рассекают спайки, проводят катетеризацию парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, обкалывают поджелудочную железу для локального подведения лекарственных веществ к очагу поражения. Устройство позволяет, не удаляя его из разреза, изолировать брюшную полость от внешней среды и открывать ее для очередной ревизии сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки и в случае необходимости проводить необходимые лечебные мероприятия без ухудшения состояния тяжелых больных.

Кроме того, появляется возможность бескровного рассечения спаек сальниковой сумки.

Технический результат заявленного решения в сравнении с прототипом выражается в повышении эффективности лечения различных форм острого панкреатита и надежности контролирования лечения гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, скорейшем излечении больного за счет снижения травматического воздействия при проведении панкреатонекрэктомии, уменьшении времени проведения операции, исключения инфицирования полости сальниковой сумки и брюшины, снижения формирования свищей и грыж.

На фиг. 1 показан корпус самофиксирующегося устройства, вид сбоку; на фиг. 2 вид А на фиг. 1; на фиг. 3 показан общий вид в сборе корпуса и конуса устройства; на фиг. 4 конус устройства - вид сбоку; на фиг. 5 вид Б на фиг. 4; на фиг. 6 показан общий вид в сборе корпуса, фигурной гайки и гильзы; на фиг. 7 - гильза, вид сбоку; на фиг. 8 - вкладыш, вид сбоку; на фиг. 9 - колпачок, вид сбоку; на фиг. 10 - то же, что на фиг. 9, вид сверху.

Способ лечения острого панкреатита заключается в том, что при установлении показаний к оментобурсопанкреатостомии в средней трети первого сегмента левой прямой мышцы живота делают разрез до 2 см в длину, под контролем лапароскопа эндозажимами захватывают бессосудистый участок передней стенки желудка с желудочно-ободочной связкой и подводят его к проекции кожной раны, устройством через кожный разрез пунктируют брюшную стенку и желудочно-сальниковую связку, устройством подводят и прижимают желудочно-ободочную связку к брюшине, фиксируют устройство в брюшной стенке и в отверстие в устройстве вводят лапароскоп, через сквозной канал в устройстве накладывают напряженный оментобурсоперитонеум, лапароскоп проводят далее в область сальниковой сумки, осуществляют осмотр поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, через манипуляционный канал лапароскопа выполняют панкреатонекрэктомию и удаление секвесторов парапанкреатической клетчатки с коагуляцией под визуальным контролем, снимают напряженный оментобурсоперитонеум, в полость гильзы устройства вставляют вкладыш, периодически извлекают вкладыш и осуществляют контроль и лечебные мероприятия, по окончании лечения устройство удаляют и на рану накладывают швы.

Устройство для осуществления способа заключается в следующем.

Устройство состоит из корпуса 1, выполненного в виде полого цилиндра с конусной частью 2 с одной стороны и фланцем 3 с другой стороны, выполненным за одно целое с корпусом. Внутри корпуса 1 со стороны фланца 3 выполнена внутренняя резьба 4, а снаружи корпуса, также со стороны фланца, выполнена наружная резьба 5. Со стороны конусной части 2 в стенке корпуса 1 по нормали к его продольной оси, под углом 120^o в диаметральной плоскости, выполнены сквозные щелевидные прорези 6, от которых вдоль и снаружи корпуса в направлении конусной части 2 выполнены продольные канавки 7 (фиг. 1). В прорезях 6 стенок корпуса 1, с возможностью поворота на угол до 90^o к его продольной оси, вставлены и зафиксированы от выпадения из прорезей лепестки 8. Лепесток 8 представляет собой согнутую под углом 90^o пластинку, наружная сторона которой по длине, толщине и ширине выполнена с возможностью свободного размещения в канавке 7 снаружи корпуса 1, а внутренняя сторона лепестка находится внутри корпуса и располагается по нормали к продольной оси корпуса. Лепесток 8 может занимать другое положение, когда наружная его сторона расположена по нормали к продольной оси корпуса 1, а внутренняя сторона лепестка прилегает к внутренней стенке полого цилиндра корпуса (фиг. 1, 2).

Полый цилиндр корпуса 1 может быть связан с конусом 9, представляющим собой стержень 10 круглого сечения с конусной головкой 11 с одной стороны, и выполненным за одно целое со стержнем, фланцем 12 с другой стороны (фиг. 3). Между стержнем 10 и конусной головкой 11 выполнена диаметральная проточка 13. Снаружи конусной головки 11 под углом 120^o в диаметральной плоскости выполнены продольные канавки 14, по ширине позволяющие разместить ширину внутренней стороны лепестка 8 и по глубине позволяющие разместить длину внутренней стороны лепестка. Фланец 12 имеет не менее двух диаметрально расположенных резьбовых отверстий 15, в которые установлены распорные винты 16. Диаметр стержня 10 выполнен несколько меньшим внутреннего диаметра полого цилиндра корпуса 1 с тем расчетом, чтобы стержень свободно размещался в полом цилиндре с находящимися в нем внутренними сторонами лепестков 8 (фиг. 4, 5). На наружной стороне корпуса установлена фигурная гайка 17 (фиг. 3).

Полый цилиндр корпуса 1 может быть связан с гильзой 18, имеющей также полый цилиндрический корпус с выполненным за одно целое с ним фланцем 19 (фиг. 6). Цилиндрическая часть 20 корпуса гильзы 18 по одну сторону фланца 19 выполнена диаметром несколько меньшим внутреннего диаметра полого цилиндра корпуса 1 с тем расчетом, чтобы она свободно размещалась в нем. На цилиндрической части 20 гильзы 18 со стороны фланца 19 выполнена наружная резьба 21, аналогичная внутренней резьбе 4 корпуса 1, с помощью которой гильза 18 может быть жестко связана с корпусом, причем длина цилиндрической части 20 гильзы 18 равна длине корпуса 1 устройства. По другую сторону фланца 19 гильза 18 имеет наружную резьбовую часть 22 (фиг. 7).

Во внутреннюю полость гильзы 18 может быть установлен вкладыш 23, выполненный в виде полого цилиндра с глухим дном 24 с одной стороны и фланцем 25 с другой стороны. Длина цилиндра вкладыша 23 равна длине гильзы 18 (фиг. 8).

На наружной резьбовой части 22 гильзы 18 может быть установлен колпачок 26, имеющий сквозное отверстие 27 в торце и сквозной канал 28. Внутри колпачка 26 выполнена расточка 29 для установки прокладки 30 и внутренняя резьба 31, соответствующая резьбовой части 22 гильзы 18. С наружной стороны колпачка 26 сбоку имеется патрубок 32, которым заканчивается сквозной канал 28 (фиг. 9, 10).

Устройство работает следующим образом.

В зависимости от стадии проведения лечения острого панкреатита используют различные сборки устройства. Так для пунктирования брюшной стенки и желудочно-сальниковой связки используют корпус 1 и конус 9 устройства.

В полый цилиндр корпуса 1 устройства вставляют конус 9. Для этого придерживают лепестки 8 с наружной стороны корпуса 1 в продольных канавках 7, при этом внутренние стороны лепестков располагаются на нормали к продольной оси корпуса. При полном вхождении конуса 9 в корпус 1 устройства, когда фланец 12 конуса достигнет фланца 3 корпуса, внутренние стороны лепестков 8 входят в диаметральную проточку 13. Затем поворачивают конус 9 относительно корпуса 1 до тех пор, пока продольные канавки 7 корпуса займут положение напротив промежутков между продольными канавками 14 в конусной головке 11. Вращают распорные винты 16 фланца 12 конуса 9 до распора их во фланец 3 корпуса 1. При этом внутренние стороны лепестков 8 взаимодействуют с верхней стороной промежутков между продольными канавками 14 конусной головки 11, расположенных в диаметральной проточке 13 между конусной головкой и стержнем 10. За счет распора винтов 16 во фланец 3, конус 9 стремится вдоль корпуса 1 и фиксирует внутренние стороны лепестков 8 таким образом, что внешние стороны лепестков оказываются зафиксированными в продольных канавках 7 корпуса. Для того чтобы извлечь конус 9 из корпуса 1 винты 16 отпускают, тем самым выводят их из распора во фланец 3. Конус 9 поворачивают относительно корпуса 1 до совпадения продольных канавок 7 корпуса 1 и продольных канавок 14 конусной головки 11 и вынимают конус из корпуса.

Для того чтобы зафиксировать устройство в брюшной стенке используют корпус 1 и гильзу 18.

На место извлеченного из корпуса 1 устройства конуса 9 устанавливают гильзу 18, вворачивая ее резьбовую часть 21 во внутреннюю резьбу 4 корпуса. При вхождении гильзы 18 внутрь корпуса 1, она своею передней торцевой частью, а затем и наружной стороной цилиндрической части 20 взаимодействует с внутренними сторонами лепестков 8 и разворачивает их в сквозных прорезях 6 таким образом, что наружные стороны лепестков устанавливаются по нормали к продольной оси корпуса 1 устройства параллельно стенке брюшины. Вращением фигурной гайки 17 на наружной резьбе корпуса 1 подводят ее ближе к лепесткам 8, зажимая брюшную стенку и обеспечивая фиксацию корпуса устройства и герметизацию его в брюшной полости.

Для наложения оментобурсоперитонеума и введения лапароскопа на резьбовую часть 22 гильзы 18 устанавливают колпачок 26 с прокладкой 30. Через сквозное отверстие 27 в колпачке вводят лапароскоп. Через патрубок 32 и сквозной канал 28 накладывают напряженный оментобурсоперитонеум.

После выполнения лечебных мероприятий снимают оментобурсоперитонеум и удаляют лапароскоп из сквозного отверстия 27 колпачка 26. Колпачок 26 снимают и в полость гильзы 18 вставляют и фиксируют вкладыш 23.

Регулярно вынимают вкладыш 23, устанавливают колпачок 26, вводят лапароскоп и накладывают оментобурсоперитонеум. По окончании лечения устройство удаляют из брюшины и на рану накладывают швы.

Способ с использованием предложенного устройства осуществляется следующим образом.

Для диагностики острого панкреатита проводят лапароскопию и устанавливают показания к оментобурсоскопии. Для проведения оментобурсоскопии в средней трети первого сегмента левой прямой мышцы живота делают разрез длиной до 2 см. При визуальном наблюдении под контролем лапароскопа эндозажимами захватывают бессосудистый участок передней стенки желудка с желудочно-ободочной связкой и подводят его к проекции кожной раны.

В полый цилиндр корпуса 1 устройства вставляют конус 9. Лепестки 8 с наружной стороны корпуса 1 придерживают в канавках 7, при этом внутренние стороны лепестков расположены по нормали к продольной оси корпуса. При полном вхождении конуса 9 в корпус 1 устройства, когда фланец 12 конуса достигнет фланца 3 корпуса, внутренние стороны лепестков 8 войдут в диаметральную проточку 13, выполненную между стержнем 10 конуса и конусной головкой 11. Далее поворачивают конус 9 относительно корпуса 1 до тех пор, пока продольные канавки 7 корпуса займут положение напротив промежутков между продольными канавками 14 в конусной головке 11. Затем вращают распорные винты 16 фланца 12 конуса 9 до распора их во фланец 3 корпуса 1. При этом внутренние стороны лепестков 8 взаимодействуют с верхней стороной промежутков между продольными канавками 14 конусной головки 11, расположенными в диаметральной проточке 13 между конусной головкой и стержнем 10. За счет распора распорных винтов 16 во фланец 3 конус 9 стремится сместиться вдоль корпуса 1 и фиксирует внутренние стороны лепестков таким образом, что внешние стороны лепестков оказываются зафиксированными в канавках 7 корпуса.

Конусной головкой 10 конуса 9 устройства, зафиксированным в корпусе 1, через кожный разрез пунктируют брюшную стенку и желудочно-сальниковую связку. После этого винты 16 отпускают, выводя их из распора во фланец 3, конус 9 поворачивают относительно корпуса 1 до совпадения продольных канавок 7 корпуса 1 и продольных канавок 14 конусной головки 11 и вынимают конус из корпуса, находящегося в брюшной стенке. На место извлеченного конуса 9 устанавливают гильзу 18, вворачивая ее резьбовую часть 21 во внутреннюю резьбу 4 корпуса 1. При вхождении гильзы 18 внутрь корпуса 1 она своею передней торцевой частью, а затем и наружной стороной цилиндрического корпуса взаимодействует с внутренними сторонами лепестков 8 и разворачивает их в сквозных прорезях 6 таким образом, что наружные стороны лепестков устанавливаются по нормали к продольной оси корпуса 1 устройства, параллельно стенке брюшины.

Вращают фигурную гайку 17 на наружной резьбе корпуса 1 устройства и лепестками 8 подтягивают желудочно-ободочную связку и плотно прижимают ее к брюшине, тем самым герметизируют ее и фиксируют корпус в брюшной стенке. На резьбовую часть 2 гильзы 18 устанавливают колпачок 26 с прокладкой 30, через сквозное отверстие 27 которого вводят лапароскоп. Затем через патрубок 32 и сквозной канал 28 накладывают напряженный оментобурсоперитонеум. После чего лапароскоп проводят далее в полость сальниковой сумки, осуществляют осмотр поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Через манипуляционный канал лапароскопа фирмы Шторц к поджелудочной железе, по мере необходимости, подводят антисептики или лекарственные препараты, осуществляют некрсеквестроктомию биопсийными щипцами, лазерное воздействие. После выполнения лечебных манипуляций снимают оментобурсопневмоперитонеум и удаляют лапароскоп из сквозного отверстия 27 колпачка 26. Колпачок 26 снимают с гильзы 18 и в полость гильзы 18 вставляют и фиксируют вкладыш 23.

Регулярно, через каждые 18-24 часа, вынимают вкладыш 23, устанавливают колпачок 26, вводят лапароскоп и накладывают напряженный оментобурсоперитонеум. Проводят очередную ревизию сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, а в случае необходимости и лечебные манипуляции. По стихании воспалительного процесса устройство удаляют и на рану накладывают швы.