способ лечения вторичной глаукомы

Формула изобретения

Способ лечения вторичной глаукомы путем формирования поверхностного склерального лоскута в форме инвертированной трапеции основанием к лимбу, иссечения участка синуса и трабекулы, проведения периферической иридэктомии, фиксации склерального лоскута в приподнятом состоянии посредством сближения боковых краев последнего, отличающийся тем, что иссечение участка синуса и трабекулы производят одновременно с глубокими слоями склеры до цилиарного тела в виде полоски на всю длину склерального ложа, далее соответственно нижнему краю удаленной склеральной полоски выполняют надрезы с обеих сторон основания послойного лоскута склеры и после произведенного по всей длине удаленной полоски глубоких слоев склеры предварительного билатерального циклодиализа производят фиксацию поверхностного склерального лоскута посредством ущемления его боковых краев в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении различных форм вторичной глаукомы.

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы - трабекулэктомия /Cairns J. E.//Amer. J. Ophthal. - 1968. - V. 66. N 4. - P. 673/. Сущность способа заключается в иссечении под поверхностным склеральным лоскутом, обращенным основанием к лимбу, секторального участка склерального синуса и трабекулы. На заключительном этапе послойный лоскут склеры укрепляется швами. В результате этого внутриглазная жидкость получает возможность оттекать под конъюнктиву, формируя фильтрационную подушку. Однако указанный способ не лишен ряда недостатков и осложнений, в частности, это рецидив повышения офтальмотонуса вследствие рубцевания склеры как в ранние, так и поздние сроки после операции.

Наиболее близким техническим решением является способ хирургического лечения вторичной глаукомы - тоннельная трабекулэктомия /Berke S.J. //Ophthalmology Times. - 1990. - N 1. - P. 25-27/. Способ заключается в том, что после приготовления поверхностного склерального лоскута в форме инвертированной трапеции основанием к лимбу иссекают участок склеры, содержащий синус и трабекулу, проводят периферическую иридэктомию, затем боковые края послойного лоскута склеры сближают и в таком приподнятом состоянии укрепляют двумя узловыми швами. В результате этого после операции создается сильный отток внутриглазной жидкости из передней камеры под коньюнктиву и образуется распространенная фильтрационная подушка. Обладая по сравнению с традиционной трабекулэктомией более выраженным фистулизирующим действием, данная операция тем не менее в 40-50% случаев не дает стойкого гипотензивного эффекта.

Нами была поставлена задача - повысить стабильность гипотензивного эффекта операции при вторичной глаукоме.

Для решения поставленной задачи предложен способ лечения вторичной глаукомы путем формирования поверхностного склерального лоскута в форме инвертированной трапеции основанием к лимбу, иссечения участка синуса и трабекулы, проведения периферической иридэктомии с последующим укреплением поверхностного лоскута склеры в приподнятом состоянии посредством сближения боковых краев последнего, при этом иссечение участка синуса и трабекулы производят одновременно с глубокими слоями склеры до цилиарного тела в виде полоски на всю длину склерального ложа, после чего соответственно нижнему краю удаленной склеральной полоски выполняют надрезы с обеих сторон основания послойного лоскута склеры и, после произведенного по всей длине удаленной полоски глубоких слоев склеры предварительного билатерального циклодиализа, выполняют фиксацию поверхностного склерального лоскута посредством ущемления его боковых краев в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры.

Предложенный способ обеспечивает дренирование передней камеры, препятствует блокаде угла передней камеры корнем радужки и рубцеванию склерального отверстия за счет элемента двойной иридоциклоретракции, который достигается посредством ущемления краев склерального лоскута в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве непосредственно по обе стороны от образованной фистулы. Удаление участка синуса и трабекулы одновременно с глубокими слоями на всю длину склерального ложа, проведение билатерального циклодиализа и фиксация послойного лоскута склеры в приподнятом состоянии способствуют послеоперационному оттоку внутриглазной жидкости к цилиохориоидальным сосудам, интрасклеральным коллекторам и в субконъюнктивальное пространство, не допуская "склеивания" цилиарного тела и склерального лоскута. Указанные приемы направлены на замедление репараторных процессов в разных отделах фистулезного хода и на активацию как передних путей, так и увеосклерального пути оттока камерной влаги, что обеспечивает стойкий гипотензивный эффект предложенной операции.

Способ осуществляют следующим образом. Производят разрез конъюнктивы в 9-10 мм от лимба, формируя конъюнктивальный лоскут основанием у лимба. Из поверхностных слоев склеры на половину толщины последней выкраивают склеральный лоскут с переходом на роговицу основанием к лимбу в форме инвертированной трапеции, боковые грани которой равны 7 мм, длина лимбальной части лоскута 8 мм, а противоположной 10 мм /фиг. 1/. Далее на всю длину склерального ложа, начиная с лимба, иссекают полоску глубоких слоев склеры до цилиарного тела шириной 3 мм. Причем нижний край ее проходит по прозрачной части роговицы, прилегающей к лимбу, и включает в себя расположенный кзади от него участок трабекулы с синусом. Проводят периферическую иридэктомию /фиг. 2/. После чего соответственно нижнему краю удаленной склеральной полоски выполняют надрезы с обеих сторон основания послойного лоскута склеры длиной 2 мм каждый. Затем, начиная с угла передней камеры на всю длину удаленной полоски глубоких слоев склеры, микрошпателем производят билатеральный циклодиализ /фиг. 3/. Поверхностный лоскут склеры фиксируют посредством сближения его боковых краев и ущемления их с помощью микрошпателя в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры. При этом края лоскута склеры укрепляют таким образом, чтобы последний, особенно его проксимальная часть, оказывался значительно приподнятым над поверхностью цилиарного тела /фиг. 4/. На рану конъюнктивы накладывают непрерывный шов.

Пример 1. Больной В., 44 лет, поступил с диагнозом: Правый глаз - почти тотальное васкуляризированное бельмо роговицы после химического ожога /серной кислотой/, состояние после частичной кератопластики /трансплантант мутный/, осложненная катаракта, вторичная глаукома.

Острота зрения - светоощущение с правильной проекцией. Внутриглазное давление /ВГД/ при суточной тонометрии на фоне максимального медикаментозного режима /1% пилокарпин 3-кратно и 0,5% окупресс 2-кратно/ в пределах 34-38 мм рт.ст. по Маклакову.

Произведена операция по предлагаемому способу. Выполнен разрез конъюнктивы в 10 мм от лимба, сформирован конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Из поверхностных слоев склеры в 1/2 ее толщины выкроен лоскут склеры до прозрачной роговицы размером 8х7х10 мм в форме инвертированной трапеции. На всю длину склерального ложа иссечена полоска глубоких слоев склеры до цилиарного тела шириной 3 мм, при этом основание ее проецировалось на прозрачные слои роговицы у лимба и включало в себя участок трабекулы с синусом. Произведена периферическая иридэктомия. Соответственно нижнему краю удаленной полоски склеры сделаны надрезы длиной 2 мм с обеих сторон основания послойного лоскута склеры. На всю длину удаленной полоски склеры микрошпателем произведен билатеральный циклодиализ. Поверхностный лоскут склеры укреплен в приподнятом состоянии посредством сближения его боковых краев и ущемления их с помощью микрошпателя в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву.

Во время и после операции осложнений не было. На 8-е сутки больной был выписан на амбулаторное лечение. Острота зрения при выписке равна дооперационной. ВГД - 15 мм рт.ст. по Маклакову. Фильтрационная подушка хорошо выражена, разлитая. Через 1,5 года после операции острота зрения осталась прежней, ВГД стабильно держится в пределах 22-25 мм рт.ст. без дополнительного применения гипотензивных средств. Фильтрационная подушка выраженная, ограниченная.

Пример 2. Больная Ш., 52 лет, поступила с диагнозом: Левый глаз - состояние после перенесенного увеита неизвестной этиологии, осложненная неполная катаракта, вторичная глаукома.

Острота зрения - 0,08 не корригирует. ВГД при суточной тонометрии в пределах 36-45 мм рт.ст. по Маклакову на фоне 2-кратных истилляций тиомолола. Тонография: P₀-32; C-0,06. Гониоскопия: угол передней камеры узкий, неравномерный, множественные гониосинехии.

Произведена операция по предлагаемому способу. Сформирован конъюнктивальный лоскут в 10 мм от лимба и основанием к нему. Из поверхностных слоев склеры на 1/2 ее толщины выкроен и отсепарован до прозрачной роговицы лоскут склеры 8х7х10 мм в форме инвертированной трапеции. В области склерального ложа и на всю длину его удалена полоска глубоких слоев склеры до цилиарного тела шириной 3 мм. Основание иссеченной полоски было сформировано по прозрачной части роговицы, прележащей к лимбу, и включало в себя участок трабекулы с синусом. Выполнена периферическая иридэктомия. Соответственно нижнему краю иссеченной полоски склеры произведены надрезы с обеих сторон основания поверхностного лоскута склеры длиной 2 мм каждый. На всю длину удаленной полоски склеры микрошпателем произведен билатеральный циклодиализ. Поверхностный лоскут склеры фиксирован в приподнятом состоянии посредством сближения его боковых краев и ущемления их к углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву.

Во время и после операции осложнений не было. На 7-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение при остроте зрения 0,1 и офтальмотонусе - 16 мм рт. ст. по Маклакову. Фильтрационная подушка выраженная и разлитая. При осмотре через 6 месяцев после операции: офтальмотонус стойко нормализован /20-24 мм рт. ст. по Маклакову/ без использования каких-либо гипотензивных средств, острота зрения 0,1 не корригирует, сформировалась хорошо выраженная фильтрационная подушка. Гониоскопия: в области вмешательства виден хорошо выраженный щелевидный дефект, с обеих сторон от которого в углу передней камеры видны аутосклеральные имплантаты /края склерального лоскута/, угол передней камеры в этой зоне дополнительно раскрыт.

По предлагаемому способу прооперировано 12 больных /12 глаз/ вторичной глаукомой /с травматической - 8, увеальной - 2, сосудистой - 2/. Для сравнения по способу-прототипу было прооперировано 10 больных /10 глаз/ вторичной глаукомой /с травматической - 6, увеальной - 2, сосудистой - 2/. Сравниваемые группы были сопоставимыми по возрасту больных, формам и стадиям заболевания. Сроки наблюдения - от 6 месяцев до 1,5 лет. Непосредственный гипотензивный эффект был получен в 100% случаев в обеих сравниваемых группах. Однако в группе, где операция производилась по предлагаемому способу, гипотензивный эффект во всех случаях отмечен без дополнительного использования местных гипотензивных средств. Тогда как в группе, где операция была выполнена по способу-прототипу, у 2-х больных /20%/ для нормализации офтальмотонуса пришлось дополнительно прибегнуть к местной гипотензивной терапии /0,5% тимолол/. Частота осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде в обеих сравниваемых группах существенно не отличалась. Так, гифема и цилиохориоидальная отслойка наблюдались в основной и контрольной группах соответственно в 33,3% и 25% случаев по сравнению с 30% и 30% случаев.

Стойкий гипотензивный эффект операции по предлагаемому способу в отдаленные сроки наблюдения отмечен у всех 12 больных /100%/, из них только у 1-го больного потребовалось дополнительное назначение местной гипотензивной терапии. Тогда как в группе больных, оперированных по способу-прототипу, нормализация офтальмотонуса отмечена всего лишь у 6/60%/ из 10 больных. При этом 3-е из 6 больных с нормализованным офтальмотонусом нуждались в дополнительной местной медикаментозной терапии. Остальные 4 больных с рецидивом повышения ВГД были повторно с успехом прооперированы, но уже по предлагаемому способу/операция выполнялась в другом секторе глаза/.

Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет добиться стабильного гипотензивного эффекта при различных формах вторичной глаукомы без увеличения числа осложнений.