способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания

Формула изобретения

Способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания, включающий введение лекарственного вещества, отличающийся тем, что перед и после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки внутривенно вводят серотонин-адипинат.

Описание изобретения к патенту

Способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использован при резекции печени в условиях временного ее выключения из кровообращения.

В настоящее время важнейшей проблемой хирургической гепатологии являются вопросы гемостаза, так как одним из наиболее опасных осложнений при резекции печени является массивное кровотечение, нередко приводящее к летальному исходу (В. Д. Затолокин и соавт. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск. - 1989. - С. 79 - 81). Широкие возможности открыл способ оперирования на обескровленной печени путем пережатия воротной вены и печеночной артерии, который эффективно предотвращает кровотечение. Однако пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) вызывает тяжелые состояния (портальная гипертензия, дестабилизация гемодинамики, гипоксия печени, сердца, головного мозга и др.), которые зачастую приводят к летательному исходу. При этом, ишемическое поражение печени, во время ее обескровливания, является одним из ведущих в механизме возникновения смертельных осложнений, развивающихся при пережатии ПДС. Так, по данным Е.В. Антопольской (Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Харьков, 1988. - 21 с.), гистологическое исследование выявило, что выключение воротной вены на срок выше 20 минут приводит к необратимым морфофункциональным изменениям в печени в виде вакуольной и зернистой дистрофии и некротическим изменениям в гепатоцитах.

Известно, что возникающие гемодинамические расстройства при пережатии ПДС, успешно коррегируются наложением временного экстракорпорального портокавального шунта (В.Е. Букин // Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Харьков. - 1987. - 23 с). В то же время, наложение портокавального шунта не предотвращает появление такого грозного осложнения, как гипоксическое поражение печеночной паренхимы, выражающееся в ее функциональных и структурных нарушениях, вплоть до некроза. Это позволяет считать фактор ишемии печени при ее обескровливании не менее важным, в сравнении с фактором депонирования крови в системе воротной вены, в механизме возникновения смертельных осложнений, развивающихся при пережатии ПДС (С.В. Иванов // Автореф. дис. ... канд.мед. наук. - Москва. - 1981. - 25 с.).

Для коррекции структурно-функциональных расстройств при ишемии печени применяются различные лекарственные препараты: оксибутират натрия, цитохром C, дибунол и другие средства (В.Е. Букин // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Харьков. - 1987. - 23 с.; Е.В. Антопольская // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Харьков. - 1988. - 21 с.; В.Д. Затолокин и соавт. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск. - 1987. - С. 91-92 и др.). Однако известные в настоящее время методики не всегда предупреждают и купируют структурно-функциональные расстройства, возникающие при ишемии печени, а существующий арсенал антиоксидантных средств весьма ограничен. Поэтому для медицинской практики продолжает оставаться актуальным повышение устойчивости и сохранение функциональной активности печени при ишемии, возникающей во время резекции этого органа в условиях обескровливания.

Наиболее близким является способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания путем применения дыхательного фермента цитохрома C. При этом профилактикой гемодинамических нарушений, возникающих при пережатии ПДС, явилось наложение портокавального шунта (В.Д. Затолокин, С.В. Иванов, В.Е. Букин, Ю.П. Новомлинец // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск. - 1987. - С. 91-92).

Недостатком предложенного способа является то, что авторы, считая, что основным звеном в патогенезе повреждения гепатоцитов при ишемии печени является нарушение процессов перекисного окисления липидов мембран, ограничились только применением препарата, регулирующего интенсивность обменных процессов в клетке. С нашей точки зрения, механизмы развития ишемического поражения печени более сложные и связаны не только с накоплением продуктов перекисного окисления липидов, но и с развитием гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла печени, развившейся в результате временного обескровливания этого органа.

Задача изобретения - продлить безопасные сроки обескровливания печени и предупредить массивные кровотечения при операции на этом органе.

Задача изобретения достигается тем, что перед пережатием ПДС экспериментальному животному (собаке) внутривенно вводят 5 мг 1% раствора серотонина-адипината. После пережатия в течение 30 мин ПДС повторяют внутривенное введение 5 мг 1% раствора серотонина-адипината. При этом, у всех экспериментальных животных морфологическое исследование печени свидетельствует об отсутствии нарушений структуры печеночной паренхимы и микроструктуры гепатоцитов.

Способ осуществляется следующим образом.

Экспериментальному животному (собаке) под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) выполняют лапаротомию. Внутривенно медленно вводят 5 мг 1% раствора серотонина-адипината на 20 мл физиологического раствора. Затем производят инфильтрацию ПДС 10 мл 0,25% раствора новокаина и пережатие ее эластичным кишечным жомом на 30 минут. После устранения временной окклюзии ПДС, повторяют внутривенное введение 5 мг 1% раствора серотонина-адипината на 20 мл физиологического раствора. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Известно, что в микроциркуляторном русле наблюдаются ритмичные колебания сосудов, называемые эндогенной вазомоторикой (ЭВ), вазомоцией, миогенной регуляцией микрососудов и т.п. ЭВ обусловлена автоматизмом гладкой мускулатуры (ГМ). Благодаря ЭВ в организме поддерживается нормальный обмен веществ между кровью и тканями. Нарушения ЭВ вызывают тканевую гипоксию, в результате чего развивается моно- и полиорганная недостаточность, часто ведущая к летальному исходу. Для обозначения нарушений автоматизма и сократительной способности ГМ организма ранее мы предложили термин "гладкомышечная недостаточность" (ГМН), по аналогии с термином "недостаточность сократительной функции миокарда" (А.П. Симоненков, В.Д. Федоров, А.В. Федоров и др. // Вестн. Рос. АМН. - 1994. - N 6. - С. 11-15). Механизм эндогенной вазомоторики обусловлен тем, что серотонин, выделившийся в том или ином микрососуде из тромбоцитов, взаимодействует с серотониновыми рецепторами, изолированных друг от друга волокон ГМ и вызывает сокращения ГМ микрососудов. В норме тромбоциты постоянно (непрерывно) адсорбируют серотонин из энтерохромафинных клеток ЖКТ и постоянно его выделяют в микроциркуляторном русле, обеспечивая тем самым непрерывность поступления стимула, необходимо для сокращения ГМ микрососудов, а суммация этих сокращений регистрируется как эндогенная вазомоторика.

Таким образом, у нас есть все основания полагать, что обескровливание печени путем пережатия ПДС прекращает поступление тромбоцитов в микроциркуляторное русло печени и нарушает существующий в норме процесс постоянного выделения серотонина из тромбоцитов. Следовательно, не обеспечивается непрерывность поступления стимула, необходимо для сокращения ГМ микрососудов. Развивающаяся ГМН является основным патогенетическим звеном сосудистой недостаточности, способствующей тканевой гипоксии и ишемическому поражению печени. Поэтому для профилактики гипоксии печени и, исходя из способности серотонина повышать скорость кровотока и насыщение тканей кислородом (А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Бюл. экспер. биол. и медицины. - 1997. - Т. 123. N 1. С. 103-110), целесообразным является использование этого препарата до пережатия ПДС. Последующее введение серотонина после временного пережатия ПДС будет способствовать устранению ГМН микроциркуляторного русла и восстановлению нормального обмена веществ между кровью и тканями.

Основываясь на ранее полученных нами данных (А.П. Симоненков, В.Д. Федоров, А. В. Федоров и др. // Тез. докл. 5 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Москва. 1996. - Т. 2. - С. 97) при использовании серотонина-адипината для устранения ГМН у больных, оперированных на органах брюшной полости и имевших функциональную кишечную непроходимость и/или сосудистую недостаточность, а также у больных с локальной (различные виды ваготомий) и региональной денервацией (травматический разрыв спинного мозга) была выбрана доза лекарственного препарата 10 мг. Перед и после пережатия ПДС вводили по 5 мг серотонина-адипината.

По данным М.Д. Машковского и М.Э. Каминка (Фармакология и токсикология. - 1970. - Т. 33. - 673 с.), доза letalis - 50 для серотонина-адипината равна 164 мг/кг, т.е. при медленном введении 10 мг, говорить о какой-либо фармакологической токсичности нет оснований.

Исследование выполнено на 10 беспородных собаках. У 6 животных пережатие ПДС сочеталось с введением серотонина по предложенной нами методике. 4 животным (контрольная группа) пережатие ПДС не дополнялось введением лекарственного препарата. Животные выводились из опыта после 1-х суток. Материал для морфологического исследования брали из печени и обрабатывали по методике: гематоксилин и эозин.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в контрольной группе животных (пережатие ПДС на 30 минут, без введения серотонина), при морфологическом исследовании печени определялась выраженная зернистая дистрофия, вакуольная дистрофия и коагуляционный некроз гепатоцитов с рексисом и лизисом ядер во всех зонах. В дистрофичных гепатоцитах цитоплазма была представлена оксифильными хлопьевидными массами, ядра увеличены, с резко просветленным матриксом и маргинацией хроматина. Архитектоника паренхимы полностью нарушена.

В группе животных, где пережатие ПДС на 30 минут сочеталось с введением серотонина по предложенной нами методике, при морфологическом исследовании видимых нарушений структуры печеночной паренхимы и микроструктуры гепатоцитов не отмечено.

Примеры конкретного выполнения.

Пример N 1. Собака N 2. Операция 6.12.97 г.

Под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произведена лапаротомия. Выполнена инфильтрация ПДС 10 мл 0,25% новокаина и пережатие ее эластичным кишечным жомом на 30 минут. После устранения временной окклюзии ПДС брюшная полость послойно ушита наглухо.

Животное выведено из опыта после 1 суток.

Данный пример иллюстрирует фиг. 1, где представлена гистоструктура печени собаки N 2 через 30 минут после пережатия ПДС. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото. х 400. Архитектоника печеночной паренхимы нарушена, с дискомплексацией балок гепатоцитов. Синусоиды расширены. Во всех участках долек наблюдается резко выраженная зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов, обширные участки коагуляционного некроза паренхимы.

Пример N 2. Собака N 1. Операция 4.12.97 г. Под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произведена лапаротомия. Внутривенно введено 5 мг 1% раствора соротонина-адипината на 20 мл физиологического раствора. Затем произвели инфильтрацию ПДС 10 мл 0,25% раствора новокаина и пережали ее эластичным кишечным жомом на 30 минут. После устранения временной окклюзии ПДС повторили внутривенное введение 5 мг 1% раствора серотонина-адипината на 20 мл физиологического раствора. Брюшная полость послойно ушита наглухо.

Животное выведено из опыта после 1 суток.

Данный пример иллюстрирует фиг. 2, где представлена гистоструктура печени собаки N 1 через 30 минут после пережатия ПДС в сочетании с введением серотонина. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото. х 400. Гистоархитектоника печеночной паренхимы не нарушена. Гепатоциты в составе балок с однотипной сохраненной структурой, четкими границами, однородной мелкозернистой оксифильной цитоплазмой, изоморфными и хорошо структурированными ядрами с сохраненной структурой и распределением хроматина и ядрышек. Отмечается лишь умеренное полнокровие синусоидов и, главным образом, центральных вен долек. Элементы портальных трактов интактные или с умеренным полнокровием междольковых артерий и вен.

Пример N 3. Собака N 4. Операция 24.12.97 г. Под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произведена лапаротомия. Внутривенно введено 5 мг 1% раствора серотонина-адипината на 20 мл физиологического раствора. Затем произвели инфильтрацию ПДС 10 мл 0,25% раствора новокаина и пережали ее эластичным кишечным жомом на 30 минут. После устранения временной окклюзии ПДС повторили внутривенное введение 5 мг 1% раствора серотонина-адипината на 20 мл физиологического раствора. Брюшная полость послойно ушита наглухо.

Животное выведено из опыта после 1 суток.

Данный пример иллюстрирует фиг. 3, где представлена гистоструктура печени собаки N 4 через 30 минут после пережатия ПДС в сочетании с введением серотонина. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото. х 400. Структура печеночной паренхимы с сохраненной балочной архитектоникой. Гепатоциты изоморфные в пределах различных зон долек, с гомогенной цитоплазмой, изоморфными ядрами с интактной структурой. Синусоиды умеренно расширены, полнокровные преимущественно в центролобулярных участках, наряду с умеренным полнокровием центральных вен.

Таким образом, предложенный нами способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания позволяет продлить безопасные сроки окклюзии ПДС и предупредить массивные кровотечения при операции на печени.