способ пластики пузырно-влагалищного свища

Формула изобретения

Способ пластики пузырно-влагалищного свища, расположенного вблизи от устьев мочеточников, наложением швов на стенку мочевого пузыря и влагалища, отличающийся тем, что на первом чреспузырном этапе со стороны мочевого пузыря выполняют циркулярный разрез, несколько отступя от краев свища, и накладывают лигатуры вокруг свищевого отверстия, после чего фиксируют лигатуры к катетеру и выводят с его помощью через свищевой ход в сторону влагалища, затем на обновленные края свищевого хода со стороны мочевого пузыря накладывают шов Данотти, на втором влагалищном этапе рубцовые ткани свищевого хода, вывернутые в сторону влагалища, иссекают, а на стенку влагалища накладывают шов Дано

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии.

По литературным данным, в настоящее время, 0.5-0.6% акушерско-гинекологических вмешательств осложняется образованием мочеполовых свищей (А.Ф. Возианов, А.В. Люлько, П.С. Серняк Пузырно- и уретрогенитальные свищи у женщин. Киев, Здоровье, 1991). 44,6% мочеполовых свищей составляют пузырно-влагалищные свищи (Д.В.Кан Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986).

В 97% случаев пузырно-влагалищные свищи возникают вследствие травм во время родов, акушерских и гинекологических операций. У 85% больных пузырно-влагалищные свищи возникают после гинекологических операций, 11%-после родов, 4%-после облучения (А.Ф. Возианов, А.В. Люлько, П.С. Серняк Пузырно- и уретрогенитальные свищи у женщин. Киев, Здоровье, 1991).

Только в 8-10% случаев эффективно консервативное лечение (Д.В.Кан Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986). И, несмотря даже на многочисленные оперативные вмешательства, некоторые женщины не могут излечиться. Эти больные составляют 8 - 10% (А.Ф. Возианов, А.В. Люлько, П.С. Серняк Пузырно- и уретрогенитальные свищи у женщин. Киев, Здоровье, 1991).

Наибольшую сложность представляют свищи, расположенные в области устьев мочеточников. В этом случае оперативное пособие осуществляется, главным образом, чреспузырным доступом. Существуют многочисленные методы операций, осуществляемые чреспузырным доступом. Наиболее близкой к предлагаемому нами решению является следующая операция (Д.В.Кан Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986). Нижнесрединным разрезом между пупком и лобковым симфизом обнажают околопузырное пространство. Выделяют переднюю стенку мочевого пузыря. На нее накладывают две провизорные лигатуры и между ними вскрывают мочевой пузырь на протяжении 4 - 5 см. Ревизия мочевого пузыря. Если фистула граничит непосредственно с устьями мочеточников, то их катетеризируют, и пластику осуществляют под контролем катетеров.

Отступя на 1,0 - 1,5 см от краев фистулы, отделяют стенку мочевого пузыря от влагалища, держась на безопасном расстоянии от устьев мочеточников.

После достижения достаточной подвижности краев раны и возможности сблизить их без натяжения, раздельно, с одинаковой тщательностью, зашивают дефекты во влагалище и мочевом пузыре. Рану влагалища ушивают одиночными капроновыми или лавсановыми нитями, которые накладывают на ее края, и, после стягивания их, образуют "гребень", обращенный в просвет влагалища. Затем на раневую поверхность мочевого пузыря накладывают матричные швы атравматическими иглами с хромированным кетгутом. Расстояние между швами 0,7 - 1,0 см.

Операцию заканчивают эпицистостомией или ушивают мочевой пузырь наглухо, в этом варианте мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на 8 - 10 дней.

Недостатками данного метода являются следующие:

1) Ушивание раны влагалища производится капроновыми или лавсановыми нитями, при этом должен образоваться "гребень", который должен смотреть во влагалище, однако технически это не всегда выполнимо. Выворачиваясь в полость мочевого пузыря, швы контактируют с мочой, в результате чего часто инфицируются, что в дальнейшем может вести к расхождению краев раны.

2) Вследствие того, что швы на мочевом пузыре и влагалище расположены на ограниченном участке (практически на одной поверхности), резко ухудшается кровоснабжение тканей данного участка.

3) При данной операции остается незакрытой часть свища, обращенная в стороны влагалища, так как пузырно-влагалищные свищи не всегда имеют прямой ход.

Учитывая вышеизложенные недостатки, нами предложена пластика пузырно-влагалищного свища комбинированным способом.

Целью изобретения является улучшение результатов оперативного лечения женщин с мочеполовыми свищами, расположенными вблизи от устьев мочеточников, за счет улучшения герметичности швов и сохранения хорошего кровоснабжения тканей оперируемого участка.

Способ осуществляется следующим образом.

Положение больной на операционном столе: лежа на спине с разведенными ногами, уложенными на подколенники, которые опущены до уровня поверхности стола. Ноги фиксированы. Головной конец стола несколько опущен.

Первый этап. Чреспузырный. Производится нижнесрединный разрез. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз. Мышцы тупо разводятся, рассекается поперечная фасция. Предпузырная клетчатка с поперечной фасцией тупо отслаиваются кверху. Мочевой пузырь берется на держалки, между которыми и вскрывается. Производится ревизия мочевого пузыря (фиг. 1а). Если свищевое отверстие располагается в непосредственной близости от устьев мочеточников, то они катетеризируются. Циркулярный разрез несколько отступя от краев свища (фиг. 1б). Вокруг свищевого отверстия накладываются лигатуры (фиг. 1в), которые фиксируются к катетеру (фиг. 2а), с помощью которого через свищевой ход выводятся в сторону влагалища (фиг. 2б). На обновленные края свищевого хода со стороны мочевого пузыря накладывается шов Данотти рассасывающимися нитями (фиг. 2в, 3а). Мочевой пузырь дренируется, ушивается. Послойное ушивание раны.

Второй этап. Чрезвлагалищный. Рубцовые ткани свищевого хода вместе с лигатурами выворачиваются в сторону влагалища (фиг. 2б). Рубцовые ткани иссекаются со стороны влагалища. Накладывается шов Данотти (фиг. 3б).

Пример. Больная Клешкова Г.В., 48 лет, история болезни N 7884, находилась в урологическом отделении РКБ МЗ РТ с 09.04.97 г. по 26.05.97 г. с диагнозом: рецидивный пузырно-влагалищный свищ. Камень мочевого пузыря. Хронический вторичный цистит.

В анамнезе у больной шесть попыток фистулопластики, в том числе одна в условиях нашей клиники.

21.04.97 г. проведена цистоскопия. При осмотре слизистая мочевого пузыря гиперемирована, отечна, с отсутствием сосудистого рисунка в области треугольника. Устья точечной формы, несколько выбухают, за предполагаемой переходной складкой определяется округлой формы свищевой ход диаметром около 10 мм. В полости мочевого пузыря конкремент белого цвета диаметром 30 мм. Заключение: пузырно-влагалищный свищ. Камень мочевого пузыря. Вторичный хронический цистит в стадии обострения.

22.04.97 г. Цистолитотрипсия. Под внутривенной потенциированием проведен тубус цистоскопа. Цистоскопическая картина та же (см.21.04.97 г.). Проведена цистолитотрипсия механическим раздрабливанием до мелких фрагментов. Последние отмыты из мочевого пузыря.

05.05.97 г. Операция: пластика пузырно-влагалищного свища комбинированным способом.

Протокол операции.

Положение больной на операционном столе: лежа на спине с разведенными ногами, уложенными на подколенники, которые опущены до уровня поверхности стола. Ноги фиксированы. Головной конец стола несколько опущен.

Наркоз: общий интубационный.

Первый этап. Чреспузырный. Произведен нижнесрединный разрез с послойным рассечением кожи, подкожной клетчатки, апоневроза. Мышцы тупо разведены, рассечена поперечная фасция. Предпузырная клетчатка с поперечной фасцией тупо отслоена кверху. Мочевой пузырь взят на держалки, между которыми и вскрыт. Произведена ревизия мочевого пузыря. Сразу за переходной складкой, на расстоянии около 8 - 9 мм от устья левого мочеточника обнаружено свищевое отверстие диаметром около 10 мм. Проведена катетеризация обоих мочеточников. Отступя 5 - 7 мм от краев свища, проведен циркулярный разрез. Вокруг свищевого отверстия наложены лигатуры, которые фиксированы к катетеру и с помощью последнего выведены через свищевой ход в сторону влагалища. На обновленные края свищевого хода со стороны мочевого пузыря наложен шов Данотти рассасывающимися нитями. Мочеточниковые катетеры выведены наружу. Мочевой пузырь дренирован, ушит. Рана послойно ушита.

Второй этап. Чрезвлагалищный. Рубцовые ткани свищевого хода вместе с лигатурами вывернуты во влагалище. Рубцовые ткани иссечены со стороны влагалища. Наложен шов Дано