способ коррекции гипергликемии у больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями

Формула изобретения

Способ коррекции гипергликемии у больных сахарным диабетом при гнойно-воспалительных заболеваниях, включающий терапию дробным введением простого инсулина, отличающийся тем, что в схему его лечения включают окситоцин, который вводят парентерально по 5 МЕ 2 раза в сутки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии и хирургии. В частности, способ предназначен для коррекции гипергликемии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета.

Необходимость снижения высокого содержания сахара в крови обусловлена взаимоотягощающим влиянием некоррегированного сахарного диабета и гнойной инфекции. Своевременная стабилизация течения сахарного диабета благоприятно сказывается на исходах гнойно-воспалительных заболеваний.

Традиционно коррекция гипергликемии у больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями осуществляется дробным введением инсулина короткого действия, доза которого определяется уровнем гликемии. Для данной категории больных, типичной является рекомендация проводить оперативное вмешательство, при гликемии в пределах 11,1-13,3 ммоль/л, так как увеличение доз экзогенного инсулина чревато развитием гипогликемического состояния (Б. М. Газетов, А.П. Калинин. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом// М.: Медицина. - 1991. - 236 с.). Однако дробное введение инсулина не всегда приводит к снижению гликемии и стабилизации течения сахарного диабета даже при увеличении дозы экзогенного инсулина. Ю.А. Абельсон (1985) описала инсулиноподобное действие окситоцина - гормона задней доли гипофиза. По своей инсулиноподобной активности, окситоцин уступает инсулину, что проявляется как в необходимости более высоких концентраций для получения ответа, так и в меньшей выраженности самого эффекта, который составляет обычно не более 15% от эффекта инсулина.

Изучение инсулиноподобного действия окситоцина проводилось на жировой ткани крысы. Описана способность окситоцина стимулировать поглощение глюкозы и повышать скорость ее окисления до CO₂ срезами молочной железы лактирующих крыс, кроликов и мышей (Ю.О. Абельсон. Метаболическое действие нейрогипофизарных гормонов// Успехи физиологических наук 1985. - Т. 16. - N 2. - с. 3360.).

Однако для коррекции гипергликемии у больных сахарным диабетом окситоцин ни в отдельности, ни в комбинации с инсулином не применялся.

Основной задачей, на решение которой направлен заявляемый способ, является повышение эффективности коррекции гипергликемии у больных сахарным диабетом с различными гнойными заболеваниями, путем включения в традиционную схему коррекции гипергликемии дробными инъекциями простого инсулина, окситоцина, вводимого парентерально по 5 МЕ 2 раза в сутки.

В зависимости от формы, тяжести и локализации гнойно-воспалительного поражения больным проводилось хирургическое вмешательство с использование минимального доступа по типу разрез-прокол, либо широкое вскрытие гнойного очага, некрэктомия и дренирование, либо ампутации по показаниям с наложением швов на дренажно-промывной системе. Местно применялось лечение с гипертоническими растворами и антисептиками (пливасепт, хлоргексидин, гипохлорид натрия).

При поступлении все больные переводились на инсулин короткого действия, назначаемый по принципу "интенсивной инсулинотерапии" (дробное подкожное введение инсулина короткого действия под контролем уровня гликемии каждые 2-4 часа, в соответствующих дозах, для I и II типа диабета). Контроль гликемии (глюкозо-оксидазный метод) проводился ежедневно (в 7, 9, 13, 17.30, 22 часа) как до операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. С целью повышения эффективности коррекции гипергликемии дополнительно парентерально вводился окситоцин по 5 МЕ 2 раза в сутки: при проведении внутриартериальных инфузий окситоцин вводили внутриартериально по 5 МЕ 2 раза в сутки, в других случаях окситоцин вводили внутримышечно по 5 МЕ 2 раза в сутки.

Об эффективности коррекции углеводного обмена у обследованных больных судили по уровню гликемии и глюкозурии, по частоте возникающих в период наблюдения гипогликемических состояний и кетонурии, по суточной потребности больных в инсулине.

Анализ собственных результатов коррекции гипергликемии у 90 больных сахарным диабетом I и II типа и гнойно-воспалительными заболеваниями показал преимущество заявляемого способа по сравнению с традиционным, о чем свидетельствуют нижеприведенные данные.

Для проведения коррекции гипергликемии у 40 больных сахарным диабетом тяжелого течения (диабет I тип - 8 человек (20%) возраст 34,4 3,4 лет, II тип - 32 человека (80%), возраст 66,2 2,6 лет), в состоянии суб- и декомпенсации и гнойно-некротическими поражениями тканей, наряду с дробным введением простого инсулина, внутримышечно или внутриартериально вводили окситоцин по 5 МЕ 2 раза в сутки на весь период купирования гнойного процесса. Из 40 больных у 35 было гнойно-некротическое поражение стоп, у 5 гнойно-некротические процессы другой локализации. У 22 больных было ожирение II-III ст. (55%), гипертоническая болезнь у 19 больных (38%), ИБС, коронаросклероз у 22 больных (55%).

В сравниваемую группу (50 человек) вошли больные сахарным диабетом тяжелого течения (диабет I тип - 9 человек (18%) возраст 39,4 4,8 лет, диабет II тип - 41 человек (82%), возраст 61,6 3,8) в состоянии суб- и декомпенсации и гнойно-некротическими поражениями. Из 50 больных у 42 было гнойно-некротическое поражение стоп, у 8 гнойно-некротические процессы другой локализации. У 24 больных было ожирение II-III ст. (48%), гипертоническая болезнь у 21 больных (42%), ИБС, коронаросклероз у 26 больных (52%).

Применение дробных инъекций простого инсулина в сравниваемой группе у больных с сахарным диабетом II типа позволило добиться компенсации диабета в предоперационном периоде у 15 больных (36,6%). Средний уровень гликемии не превышал 8,5 ммоль/л, глюкозурия отсутствовала у 4 больных, кетонурия не отмечалась. Потребность в инсулине составила 12,4 1,7 ЕД/сут.

У 22 больных (53,6%) снижения уровня гликемии не наступило, у 12 из них средний уровень гликемии колебался от 8,5 до 10 ммоль/л, глюкозурия в пределах от 1,5 до 3,5%, кетонурия не отмечалась (субкомпенсированное течение диабета), а у 10 больных средний уровень гликемии превышал 10 ммоль/л (11,7 0,3 ммоль/л), глюкозурия свыше 2,5%, кетонурия отмечалась у 9 из них. Потребность в инсулине составила 35,6 3,4 ЕД/сут (декомпенсированное течение диабета).

У 4 больных (9,7%) отмечены гипогликемические состояния, средний уровень гликемии составил 3,4 0,7 ммоль/л, глюкозурия не превышала 2,5%, кетонурия не отмечалась.

После радикальной операции у больных с де- и субкомпенсированным течением СД в раннем послеоперационном периоде (первые 10 дней после операции) снижения уровня гликемии не наступило, уровень гликемии составил 11,4 0,6 ммоль/л, потребность в инсулине 35,3 3,7 ЕД/сут. Средняя продолжительность лечения всей группы составила 64,8 6,8 дней.

У больных сахарным диабетом I типа (9 человек) при поступлении средний уровень гликемии составил 13,0 1,4 ммоль/л, потребность в инсулине была 48,6 4,2 ЕД/сут, у 5 (55,9%) человек отмечалась кетонурия. В раннем послеоперационном периоде потребность в инсулине возросла до 51,3 4,3 ЕД/сут, а уровень гликемии составил 13,6 1,4 ммоль/л, кетонурия сохранялась у 3 человек.

Использование окситоцина (10 МЕ/сут) для коррекции гипергликемии у больных сахарным диабетом II типа вместе с дробным введением инсулина привело к снижению уровня гликемии у больных с суб- и декомпенсированным течением диабета с 12,1 0,7 ммоль/л (до назначения окситоцина) до 8,5 0,2 ммоль/л, потребность в инсулине составила 16,5 3,2 ЕД/сут. Кетонурия, все время получения окситоцина, не отмечалась. Гипогликемических состояний ни у одного из больных не было. После очищенная раны и купирования гнойного процесса окситоцин отменяли, больных переводили на инъекции пролонгированного инсулина или таблетированные сахароснижающие препараты, средний уровень гликемии составил 8,7 0,3 ммоль/л, кетонурии не было. Осложнений, связанных с применением окситоцина, не отмечалось. Длительность лечения составила 32,4 2,4 дней.

Парентеральное применение окситоцина для коррекции гликемии у больных сахарным диабетом I тип (8 человек) позволило снизить уровень гликемии с 13,2 1,4 ммоль/л (до назначения окситоцина) до 9,8 0,5 ммоль/л (после назначения окситоцина в послеоперационном периоде), уменьшив при этом потребность в инсулине с 48,8 4,3 ЕД/сут до 38,2 1,2 ЕД/сут, кетонурия отмечалась только у одного больного. Основные результаты применения инсулина или его сочетания с окситоцином у больных сахарным диабетом I и II типа представлены в таблицах 1, 2, 3.

Примеры использования заявляемого способа:

Пример 1

Больная С. , 63 года, находилась с диагнозом рана левой кисти. Осложнение: флегмона тыла левой кисти, костный панариций IV пальца левой кисти. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II тип, средней тяжести. Субкомпенсация. Диабетическая ангиопатия III ст., полинейропатия, энцефалопатия. Давность заболевания диабетом 10 лет. При поступлении произведено вскрытие и дренирование гнойно-некротических очагов, местно применялись повязки с гипертоническим раствором и антисептиками, однако некротический процесс вяло прогрессировал, деструктивные изменения в кости нарастали несмотря на неоднократные некрэктомии.

Коррекция гликемии проводилась дробным введением инсулина короткого действия. Первые 4 дня доза экзогенного инсулина составила 20 ЕД, уровень гликемии 12,0 0,9 ммоль/л, в последние дни количество вводимого инсулина прогрессивно увеличивали до 44 ЕД, однако уровень гликемии составил 13,8 0,7 ммоль/л. Глюкозурия сохранялась в пределах 2-2,5%.

К лечению больной добавили окситоцин, вводимый внутримышечно в дозе 5 ЕД 2 раза в сутки курсом 10 дней. Уровень гликемии снизился до 9,3 0,4 ммоль/л. Потребность в инсулине снизилась до 28 ЕД/сут. Местно раны очистились, эпителизировались. Перед выпиской уровень гликемии стабилизировался на уровне 6,4 0,4, глюкозурия и кетонурия отсутствовали. Инсулин отменен, больная переведена на манинил и выписана.

Пример 2

Больной П., 68 лет, поступил с диагнозом. Диабетическая гангрена первого пальца левой стопы. Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая ангиопатия IV ст., полинейропатия, остеартропатия, энцефалопатия III ст. Давность заболевания сахарным диабетом 15 лет. После предоперационной подготовки в течение 4 дней больной оперирован, произведена: экзартикуляция первого пальца левой стопы с наложением глухого шва на рану на дренажно-промывной системе, а также поставлен катетер в артерию конечности для проведения внутриартериальных инфузий. В предоперационном периоде коррекция гликемии проводилась дробным введением "простого" инсулина 28 ЕД/сут, колебания гликемии составили от 5,9 до 13,6 ммоль/л, глюкозурия до 4%. В послеоперационном периоде на фоне инсулинотерапии, внутриартериально вводили окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 суток. Колебания гликемии составили от 4,3 до 7,6 ммоль/л, на седьмые сутки больной был переведен на инсулин пролонгированного действия в дозе 20 ЕД/сут. Рана зажила первично, швы сняты на 14 сутки, больной выписан.

Пример 3

Больная З., 28 лет, поступила с диагнозом: Некротическая флегмона левой стопы. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, декомпенсация. Кетоацидоз. Диабетическая ангиопатия III ст., полинейропатия, остеоартропатия, энцефалопатия III ст. Давность заболевания сахарным диабетом 15 лет. После предоперационной подготовки больная была оперирована, произведено вскрытие клетчаточных пространств, некрэктомия, с наложением глухого шва на рану на дренажно-промывной системе, а также поставлен катетер в артерию конечности для проведения внутриартериальных инфузий. В предоперационном периоде коррекция гликемии проводилась дробным введением "простого" инсулина 58 ЕД/сут, колебания гликемии составили от 5,9 до 16,6 ммоль/л, глюкозурия до 4%, кетоацидоз. В послеоперационном периоде на фоне инсулинотерапии, внутриартериально вводили окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 суток. Колебания гликемии составили от 4,3 до 7,6 ммоль/л, явления кетоацидоза купировались, на седьмые сутки больная была переведена на инсулин пролонгированного действия в дозе 32 ЕД/сут. Рана зажила первично, больная выписана на двадцатые сутки.

Пример 4

Больной К., 39 лет, поступил с диагнозом: Диабетическая гангрена первого пальца левой стопы. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая ангиопатия IV ст., полинейропатия, остеоартропатия, энцефалопатия III ст. Давность заболевания сахарным диабетом 28 лет. После предоперационной подготовки в течение 2 дней больной оперирован, произведена: экзартикуляция первого пальца левой стопы с наложением глухого шва на рану на дренажно-промывной системе. В предоперационном периоде коррекция гликемии проводилась дробным введением "простого" инсулина 52 ЕД/сут, колебания гликемии составили от 4,9 до 15,8 ммоль/л, глюкозурия до 4%. В послеоперационном периоде на фоне инсулинотерапии, внутримышечно вводили окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки в течение 14 суток. Колебания гликемии составили от 6,3 до 8,6 ммоль/л, на седьмые сутки больной был переведен на инсулин пролонгированного действия в дозе 28 ЕД/сут. Рана зажила первично, больной выписан на двадцать седьмые сутки.

Получаемый в результате выполнения заявленного способа результат, проявляется в коррекции гипергликемии у больных с гнойными заболеваниями и сахарным диабетом и уменьшении доз экзогенного инсулина. Снижение гипергликемии приводит к стабилизации течения сахарного диабета, что позволяет в более короткий срок санировать очаг гнойного воспаления и улучшить качество проводимого лечения.

В заключении следует отметить, что положительный результат, полученный при использовании заявляемого способа, выступает в виде повышения эффективности коррекции гипергликемии у больных сахарным диабетом и гнойно-воспалительными заболеваниями, что способствует его стабилизации, что в свою очередь благоприятно сказывается на течении гнойного процесса. Следовательно, конечным результатом использования заявляемого способа является повышение качества лечения хирургических больных с гнойно-воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета и сокращение сроков их лечения.