способ лечения перитонита

Формула изобретения

1. Способ лечения перитонита, включающий дренирование брюшной полости, отличающийся тем, что после резекции большого сальника и рассечения круглой и серповидной связок печени в отлогих местах живота для дренирования брюшной полости устанавливают ирригаторы вдоль правого бокового канала и малого таза справа, корня брыжейки тонкой кишки, вдоль левого бокового канала в поддиафрагмальное пространство и подают по ним пульсирующую струю антисептика в смеси с воздухом, а аспирацию осуществляют через срединный дренаж, расположенный вдоль передней брюшной стенки поверх кишечных петель, причем после завершения хирургического вмешательства между органами брюшной полости и передней брюшной стенкой, ушитой наглухо, создают газовый пузырь.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для дренирования используют раствор гипохлорита натрия.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что промывание осуществляют через каждые 5 - 6 ч, до купирования воспалительного процесса.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии при лечении острых хирургических заболеваний брюшной полости.

Острый распространенный гнойный перитонит является одним из самых грозных осложнений экстренной хирургической патологии. Последние десятилетия это заболевание привлекает внимание в связи с недостаточной эффективностью использования антибактериальной терапии, высокой летальностью, значительной дороговизной лечения перитонита. Предложены к применению различные варианты лечения перитонита, однако, они не лишены различных недостатков, зачастую довольно травматичны и недостаточно радикальны. Одной из наиболее важных и проблематичных составляющих комплексного лечения перитонита является вопрос об адекватной хирургической коррекции, а точнее - вопросы полноценной интра- и послеоперационной санации брюшной полости. Все остальные компоненты терапии, как и в целом в гнойной хирургии, являются важными, но более эффективными моментами в лечении данной патологии, в связи с чем актуальность решения вопроса послеоперационной коррекции представляет наибольший интерес для улучшения лечебного эффекта.

Известен способ повторных лапаротомий (программированная релапаротомия).

Сущность этого способа заключается в проведении повторных лапаротомий через 24-48 ч, при которых производят удаление экссудата, разъединение рыхлых спаек, ликвидацию формирующихся внутрибрюшных абсцессов, промывание брюшной полости антисептиками. Цыбырнэ К.А., Ангелич Г.А., Лука Н.А. Первый Московский международный конгресс хирургов. Москва 1995. - с. 45-46).

Недостатками данного метода являются:

1. Значительный интервал между промываниями брюшной полости приводит к прогрессированию процесса.

2. Травматичность метода.

3. Высокая трудоемкость и дороговизна.

Известен также способ "открытого живота" (лапаростомия, перитонеостомия).

Способ заключается в оставлении лапаротомной раны после операции незашитой. Поверх органов брюшной полости укладывают марлевые салфетки, перфорированную полиэтиленовую пленку, полимерную сетку и т.п. Таким образом, брюшную полость дренируют через лапаротомную рану, которую ушивают после купирования воспалительного процесса (Анисимов А.Ю., Чуприн В.Г., Ярадайкин В.В. Первый Московский международный конгресс хирургов. Москва, 1995. - с. 48-49).

Недостатки данного способа:

1. Брюшную полость дренируют только на ограниченном площадью открытой раны участке, происходит слипание передней брюшной стенки с органами брюшной полости, что ведет к формированию спаек.

2. Способ не исключает присоединения экзогенной госпитальной инфекции.

3. Способ не исключает возможности формирования внутрибрюшных гнойников.

4. Некоторые авторы считают, что способ способствует образованию кишечных свищей.

За прототип нами принято авт. св. СССР N 1601810, кл. A 61 М 7/00 "Способ профилактики перитонита после радикальной операции в брюшной полости у онкологических больных". Способ предусматривает промывание брюшной полости в зонах риска. С этой целью перед ушиванием брюшной полости в конце операции через отдельные проколы брюшной стенки в брюшную полость вводят 3 дренажа. Первый из них располагают в поддиафрагмальной зоне справа, второй - в поддиафрагмальной зоне слева, третий - в дугласовом пространстве. Для осуществления способа используют двухканальные дренажи из медицинского поливинилхлорида, при этом внутреннюю трубку соединяют с источником постоянного отрицательного давления в режиме 0,2-0,4 кгс/см². Аспирацию начинают тотчас после установки дренажей в брюшной полости. Промывание продолжается в течение 6-9 сут до прекращения зараженности брюшной полости кишечной палочкой.

Способ имеет следующие недостатки:

1. При отграничении (в результате процессов адгезии) дренажных трубок эксфузия через них не адекватна количеству вводимой жидкости, что может привести к ее задержке и напряженному гидроперитонеуму.

2. В связи с адгезивными процессами в брюшной полости не происходит омывание антисептиком всех внутрибрюшных образований, жидкость идет по "линии наименьшего сопротивления".

3. Способ может способствовать несостоятельности кишечных анастомозов, а также вызвать расстройства белкового обмена.

Целью изобретения является повышение терапевтического эффекта лечения перитонита.

Задачи:

- устранение неадекватности эксфузии количеству вводимой жидкости и как следствие возникновение напряженного гидроперитониума;

- исключение возможности образования внутрибрюшных абсцессов и спаек;

- устранение риска возникновения несостоятельности анастомозов и расстройств белкового обмена;

- сокращение койко-дней на 25-30%.

Сущностью способа является то, что ирригаторы при санации брюшной полости устанавливают в области правого и левого боковых каналов малого таза, поддиафрагмальном пространстве, вдоль корня брыжейки тонкой кишки и подают пульсирующую струю антисептика в смеси с воздухом, преимущественно раствор гипохлорита натрия, через срединный дренаж вдоль передней брюшной стенки поверх кишечных петель, причем после завершения хирургического вмешательства создают газовый пузырь между органами брюшной полости и передней брюшной стенкой. Промывание осуществляют через каждые 5-6 ч до полного купирования воспалительного процесса.

Способ осуществляется следующим образом.

После ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и по возможности фибринозных наслоений промывания брюшной полости раствором антисептика производят резекцию большого сальника и рассечение круглой и серповидной связок печени. Таким образом создают единое поддиафрагмальное пространство и исключают участие сальника в спайкообразовании (в формировании отграниченных полостей).

Затем через контрапертуры в брюшную полость вводят 4 перфорированных ирригатора и устанавливают их вдоль правого бокового канала в малый таз (1) фиг. 1 вдоль левого бокового канала в поддиафрагмальное пространство (2), вдоль корня брыжейки тонкой кишки, выше и ниже (3, 4).

Через контрапертуру вводят толстую перфорированную дренажную трубку и укладывают ее вдоль срединной лапаротомной раны (5).

Через ирригаторы подают пульсирующий струей смесь раствора антисептика с воздухом, образуя воздушный пузырь между передней брюшной стенкой и органами брюшной полости (6). Фиг. 2.

Через срединный дренаж (5) осуществляют активную аспирацию со слабым разряжением. Процедуру повторяют через 5-6 ч до получения (каждый раз) визуально чистого промывного раствора, в промежутках между сеансами поддерживают пневмоперитонеум. После окончания каждой процедуры остаточный промывной раствор выпускают через ирригаторы 1, 2, 3, 4. В качестве промывного раствора предлагается использовать раствор гипохлорита натрия.

Данный способ был апробирован на нефиксированных трупах и лабораторных животных, а затем применен в клинике на 23 больных с распространенным гнойным перитонитом, в т.ч. с острым разлитым. Пример: больная Х., 56 лет поступила в клинику 21.03.96 г., история болезни 1241. Д-з "Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой фибринозно-гнойный перитонит". Операция "Лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости".

С этой целью произведена резекция большого сальника и рассечение круглой и серповидной связок печени, то есть создано единое поддиафрагмальное пространство, исключающее участие сальника в спайкообразовании. Через контрапертуру в брюшную полость ввели ирригаторы: вдоль правого бокового канала в малый таз, вдоль левого бокового канала в поддиафрагмальное пространство, вдоль корня брыжейки тонкой кишки, выше и ниже ее. Затем через контрапертуру введена дренажная трубка и уложена вдоль срединной лапаротомной раны.

Через ирригаторы подали в виде пульсирующей струи раствор гипохлорита натрия с воздухом. При этом между передней брюшной стенкой и органами брюшной полости создан воздушный пузырь. Аспирацию продолжали осуществлять через срединный дренаж, повторяя процедуру в течение 5-6 ч. Промывание прекращали при получении на выходе чистой жидкости. Между процедурами промывания поддерживали пневмоперитонеум, а остаточный промывной раствор выпускали через ирригаторы.

Санацию брюшной полости осуществляли в течение двух дней. Затем дренажи удалены. Осложнений не было. Больная выписана на 6-е сутки. Выздоровление.

Данный способ лечения перитонита при использовании позволяет снизить частоту летальных случаев на 25-30%. Снижается возможность таких осложнений, как остаточные гнойники брюшной полости и прогрессирование перитонита. Этот способ позволяет зачастую отказаться от такого трудоемкого и небезразличного для больного метода, как программирование релапаротомия и снизить связанные с этим материальные затраты, сократить общий срок промывания по сравнению с прототипом в 3-4 раза. (с 6-9 до 2 суток).