способ лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов зубов

Формула изобретения

Способ лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов зубов, основанный на выведении в периапикальный очаг деструкции композиции биологически активных веществ, отличающийся использованием сочетания солкосерила (геля) и гранул пористой гидроксиапатитной керамики (ПГКАК) различной степени дисперсности для 2-х-, 3-х-кратного заполнения корневых каналов с проталкиванием в пораженные ткани, причем соотношение ингредиентов в композиции зависит от стадии развития регенераторного процесса и составляет для 1-ой стадии 1,5 : 1, размер гранул ПГАК 0,045 мм, для 2-ой - 1 : 2,5, размер гранул ПГАК 0,045 - 0,15 мм, для 3-ей - 1 : 3, размер гранул ПГАК 0,3 - 0,5 мм.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии.

Хронические деструктивные верхушечные периодонтиты зубов человека составляют от 18 до 30% среди осложненных форм кариеса зубов. Они представляют наибольшую потенциальную опасность для организма, так как могут служить причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, способны нарушать иммунологический статус организма, понижать неспецифическую резистентность, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем (1).

Многофакторный процесс деструктивной патологии периодонта снижает функциональную активность клеточных структур и препятствует нормальному заживлению, несмотря на значительный диапазон используемых лечебных воздействий (2-4).

Многие авторы придерживаются точки зрения, что в методы лечения деструктивных периодонтитов необходимо включать факторы, способные стимулировать клетки опорных тканей, усиливать их функциональную активность, обеспечивать направленную дифференцировку с целью оптимизации и ускорения процессов репаративной регенерации костного, соединительно-тканного комплексов (5, 6).

Существует экспериментально и клинически обоснованный способ лечения деструктивных форм периапикальной патологии, в основу которого легло использование биогенных материалов, полученных посредством специальной обработки костной ткани (брефоостеопласт) (7).

Существует способ лечения деструктивных форм хронического периодонтита, основанный на заапикальном выведении костной муки с последующим пломбированием корневого канала облепиховой пастой (8).

В последнее время подобные препараты не находят широкого применения в эндодонтии по причине отсутствия антимикробной активности, слабого противовоспалительного эффекта, а также высокой трудоемкости получения используемых биологических материалов.

Существуют способы воздействия на воспалительный процесс в околоверхушечном патологическом очаге и генез костной ткани, основанные на пломбировании корневых каналов пастой с гидроокисью кальция. Этот препарат благодаря выраженной щелочной реакции оказывает антибактериальное действие и способствует лизису остаточных органических веществ в корневом канале, стимулирует процессы рубцевания в периапикальной области (9).

Но в литературе имеются данные и о том, что при пломбировании корневого канала он вызывает выраженное воспаление периапикальных тканей, сопровождающееся лакунарным рассасыванием кости и цемента (10).

Наиболее близкими к предлагаемому способу являются: использование для заапикальной терапии коллагена, обладающего слабой антигенностью, высокой механической прочностью, устойчивостью к тканевым ферментам, способного образовывать комплексы с биологически активными веществами и стимулировать регенерацию тканей (11), а также использование различных видов паст на основе гидроксиапатита как материала, наиболее близкого к минеральному компоненту костной ткани, который может служить матриксом для формирования собственной костной ткани (12).

Первый препарат в основном нормализует процессы формирования органического матрикса, а второй - создает оптимальные условия для организации фазы минерализации, т.е. каждый из них обладает каким-либо одним или двумя свойствами, необходимыми для эндодонтического лечения хронических воспалительных деструктивных периодонтитов зубов. Поэтому представляется актуальной разработка материалов, воздействующих на все звенья синтеза костной ткани: увеличение массы минерала и биополимеров органического матрикса, а также обладающих противовоспалительными свойствами.

Целью настоящего изобретения является повышение эффективности лечения деструктивной периапикальной патологии, нормализация метаболизма соединительно-тканных структур, ускорение процессов репаративной регенерации костного, соединительно-тканного комплексов.

Поставленная цель достигается применением способа лечения хронических воспалительных деструктивных верхушечных периодонтитов зубов с использованием композиции, с изменяющимся соотношением ингредиентов в зависимости от стадии развития регенераторного процесса, солкосерила (геля) и гранул пористой гидроксиапатитной керамики (ПГАК) различной степени дисперсности для 2- или 3-кратного заполнения корневых каналов и проталкивания в пораженные ткани.

Способ состоит в следующем: под ванночкой антисептиков обрабатывается кариозная полость, полость зуба, тщательно проходят и расширяют корневые каналы, медикаментозную обработку проводят по общепринятой методике. В 1 посещение используется Паркан, как орошающее средство для растворения некротических остатков и дезинфекции канала. Для последующих посещений используют физиологический раствор. Затем раскрывают верхушечное отверстие и проводят воздействие вначале 3% взвесью полисорба на физ. растворе (2-3 смены турунд до 30 секунд каждая, после этого промывают физ. раствором - такое же количество раз (3% взвесь полисорба позволяет активно адсорбировать на своей поверхности ферменты, антигены, токсины, продукты распада, кроме того, обладает еще и иммуномодулирующим действием). Заключительным в данной схеме является 2-3-кратное внутриканальное внесение 5% раствора глюкозы по 30 секунд каждое (использование 5% раствора глюкозы обусловлено механизмом действия солкосерила).

Солкосерил представляет собой депротеинизированный диализат, получаемый из крови здоровых молочных телят. Его действие основывается на повышении потребления кислорода клеткой; стимуляции синтеза АТФ; улучшении транспорта глюкозы; стимуляции ангиогенеза, пролиферации фибробластов и образования коллагена; повышении пролиферации обратимо поврежденных клеток, эндотелиотропном, ангиопротективном, мембраностабилизирующем и цитозащитном эффектах (13). В ходе клинических испытаний доказана способность препарата ускорять заживление ран кожи и слизистой на 30-50% (14, 15), а кости - на 30% (16). После этого каналы высушиваются и обтурируются пастой с заапикальным ее выведением, приготовленной ex temporo и состоящей из солкосерила (геля) + ПГАК, которая, являясь биологически активным лекарственным препаратом, содержит кальций и фосфор, тем самым индуцирует пролиферацию клеток костной ткани и стимулирует их дифференциацию (17).

Соотношение ингредиентов в композиции составляет: на I стадии регенераторного процесса (продолжается с 1-го по 14 день после проведенного первого заапикального выведения и характеризуется пролиферацией и дифференциацией молодых клеток, которые, увеличиваясь в количестве, заполняют пространства между поврежденными тканями и переходят на пространство, занятое прежде крово-лимфоизлияниями) 1,5: 1, размер используемых гранул ПГАК соответствует 0,045 мм; на II стадии (продолжается с 14 по 30-е сутки, материально-морфологическим субстратом является масса клеток: фибробластов, фиброцитов, остеобластов, остеоцитов плюс остатки первой стадии) 1:2,5, используются гранулы ПГАК размером от 0,045 до 0,15; на III стадии (продолжается с 30 по 60-е сутки, морфологическим субстратом регенераторного процесса является остеоидная ткань, остатки тканей предыдущих стадий: фибробластической, остеобластической, а также элементы губчатой кости, возникающие из остеоидной ткани при переходе ее в губчатую кость) 1:3, используются гранулы ПГАК размером от 0,3 до 0,5 мм.

Замена пасты дает лучшие результаты. Во время этой манипуляции механическая обработка проводится в пределах рабочей длины корневого канала, чтобы не мешать заживлению тканей. Заапикальное выведение композиции солкосерила с ПГАК следует производить во всех случаях, когда при рентгенологическом или радиовизиографическом исследовании обнаруживается резорбция ранее выводимой композиции как в периапикальной области, так и внутри канала, наряду с еще имеющими место деструктивными изменениями в тканях периодонта.

Наблюдение пациента проводится через 14 дней после первоначального введения композиции, через 2 недели после второго и через каждые 1-2 месяца после последнего введения.

Длительность лечения в среднем составляет от 2 до 6 месяцев, но может варьировать от одного месяца до года, что в существенной мере зависит от величины очага деструкции, реактивности организма, возраста пациента. После полного завершения остеорепарации (рентген-, радиовизиографический контроль) каналы обтурируются по классической схеме.

Больная О., 29 лет, обратилась с жалобами на иногда возникающие неприятные ощущения в виде неловкости, распирания, а также незначительную болезненность при накусывании в области 23. Из анамнеза известно, что эти болевые ощущения периодически повторяются и сопровождаются появлением свища, который через некоторое время исчезает, иногда больная замечала выделение из свища гноя. При осмотре - гиперемия десны у причинного зуба, положительный симптом вазопареза, при пальпации десны больная испытывает неприятные ощущения. Перкуссия 23 положительна. При рентгенологическом исследовании состояние апикального периодонта по системе подсчета "Периапикальный индекс" (PAI) оценено в 4 балла. При радиовизиографическом исследовании оптическая плотность изображения в области костного дефекта была резко снижена и соответствовала 112,7 + 2,1 ед., в области неизмененной костной ткани она равнялась 192,3 + 1,7 ед. Диагноз: хронический деструктивный верхушечный периодонтит 23. После препарирования, тщательной механической и медикаментозной обработки последовательно выполняли воздействие 3% взвесью полисорба на физ. растворе, физиологическим раствором, 5% раствором глюкозы. Затем каналы высушивали и заполняли композицией солкосерил + ПГАК с размером гранул до 0,045 мм (в соотношении 1,5:1) с заапикальным ее выведением. После проведенного лечения ближайших осложнений в виде обострения воспалительного процесса не отмечалось, больная испытывала чувство облегчения. Оптическая плотность изображения после выведения композиции в периапикальный деструктивный очаг несколько увеличилась и составила 123,7 + 1,3 ед. Через 14 суток на рентгенограмме 23 выявлялся пломбировочный материал в каналах, а небольшое его количество, которое выводилось заапикально, резорбировалось. Радиовизиографически отмечалось увеличение оптической плотности до 151,1 + 1,6 ед. Проводилась повторная механическая обработка корневого канала и его обтурация с заапикальным выведением композиции, соотношение ингредиентов в которой уже составляло 1:2,5, использовались гранулы ПГАК размером от 0,045 до 0,15 мм. Оптическая плотность изображения в области периапикального дефекта после этого соответствовала 157,1 + 1,6 ед. Через месяц после повторного заполнения корневого канала периапикальный индекс равнялся 2, а оптическая плотность исследуемого участка при радиовизиографическом исследовании составляла 171,1 + 1,1 ед. Проводилось последнее заполнение корневого канала композицией с соотношением ингредиентов 1:3, размер гранул используемой ПГАК варьировал от 0,3 до 0,5 мм, после чего оптическая плотность изображения в исследуемой области увеличилась до 179,1 + 1,1 ед. Через месяц после последнего выведения композиции, при рентгенологическом исследовании наблюдалось восстановление костной ткани в области дефекта, периапикальный индекс равнялся 1, а оптическая плотность изображения в области новообразованной костной ткани составляла 189,6 + 2,3 ед. После проведенного исследования, была осуществлена механическая обработка канала на 1-2 мм короче, чем в предыдущие посещения и его обтурация гуттаперчевыми штифтами с АН-26 (Dentsply). Во время последующих обследований через 3-6 месяцев больная жалоб не предъявляла, при рентгенологическом и радиовизиографическом исследовании деструктивных изменений в периодонте не обнаружено.

Таким образом, отличительными особенностями предлагаемого способа лечения хронического деструктивного периодонтита являются следующие.

1. Использование для активной заапикальной терапии композиции солкосерила (геля) и пористой гидроксиапатитной керамики.

2. 2-3-кратная замена композиции в корневом канале с ее выведением в периапикальный очаг деструкции.

3. Соотношение ингредиентов в композиции изменяется в зависимости от стадии регенераторного процесса, во время которого оказывается воздействие на периапикальный деструктивный процесс и составляет 1,5:1, 1:2,5 и 1:3 соответственно.

4. На всех этапах заапикальной терапии используется ПГАК различной степени дисперсности (для 1-го заапикального выведения - гранулы размером до 0,045 мм; для 2-го - от 0,045 до 0,15 мм; для 3-го - от 0,3 до 0,5 мм).

5. Использование на этапе медикаментозной обработки, внутриканального введения 5% раствора глюкозы. Положительный эффект, получаемый при использовании предлагаемого способа лечения, заключается в возможности достижения полноценного восстановления структуры поврежденных периапикальных тканей в более короткие сроки за счет поэтапного воздействия на все звенья синтеза костной ткани, тем самым позволяя повысить эффективность лечения хронических воспалительных деструктивных верхушечных периодонтитов зубов и сократить число ближайших и отдаленных осложнений.

Для активной заапикальной терапии хронических воспалительных деструктивных верхушечных периодонтитов зубов используется композиционная паста, приготовленная ex temporo, состоящая из солкосерила (геля) "Solko" и гидроксиапатитной керамики фирмы "Фехимед" (г. Ставрополь) со следующими характеристиками: содержание основного вещества по данным рентгеновского дифракционного анализа более 98%, размер гранул от 0,045 мм до 0,5 мм, общая пористость 50-70%, плотность 0,6-1,2 г/мл, выпускается в стерильном виде и стандартной расфасовке по 1 г.

Для приготовления композиции необходимо на шероховатую поверхность стекла перенести 3 капли солкосерила (геля) и 2 мерные ложки гидроксиапатитной керамики с размером гранул 0,045 мм, что соответствует 1 г порошка, затем оба компонента размешать металлическим шпателем и тщательно с усилием растереть до получения однородной массы.

Время смешивания компонентов композиции 30-60 с.

Рабочее время композиции 1 час.

Предварительно высушенные корневые каналы обтурируют приготовленной пастой с заапикальным ее выведением, используя каналонаполнитель.

На всех остальных этапах лечения приготовление композиции осуществлялось одинаково, т.е. вышеуказанным способом.

Источники информации

1. Иванов В.С., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. - М., 1984. - 224 с.

2. Смолянко Л.Е., Трофимов В.В., Зеленина Т.Г. Результаты клинического применения силиминколлагеновой пасты при лечении деструктивных форм периодонтитов. - Иркутск, 1994.//Вопросы стоматологии, Т.2.

3. Богомолов Д.В., Шехонин Б.В., Чумаков А.А. Изменения строения соединительной ткани при хроническом воспалении в периодонте.//Стоматология. 1998 - И 1.

4. Магид Е.А., Триголос Н.Н., Алешина Н.Ф. Консервативное лечение деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита.//Актуальные вопросы строматологии. - Волгоград, 1996.

5. Митронин А. В. Лечение хронических форм периодонтита с применением иммуномодуляторов: Автореф. дис. к.м.н., - М., 1988.

6. Зеленина Т. Г. Применение лечебных паст для ускорения репаративных процессов при лечении хронического периодонтита: Автореф. дис. к.м.н., - М., 1985.

7. Баланян Л. В. Лечение хронических форм периодонтита с применением брефоостеопласта: автореф. дис. к.м.н., - М., 1986.

8. Абдалов Х.Б. Повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита: Автореф. дис. к.м.н., - М., 1990.

9. Иванов В.С., Балашов А.Н. Отдаленные результаты лечения верхушечных периодонтитов//Актуальные вопросы эндодонтии: Тр. ЦНИИС. - М., 1990.

10. Самойленко Л.А. Депульпирование зубов при некоторых заболеваниях зубо-челюстной системы: Автореф. дис. к.м.н. - Киев, 1970.

11. Суслова С.И., Воробьев В.С., Дедеян С.А. и др. Результаты клинического применения пасты, содержащей коллаген, для пломбирования корневых каналов зубов//Стоматология. 1985. - N 2. - с.24-25.

12. Воложина С.А. Лечение верхушечного периодонтита с применение пасты на основе гидроксиапола (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. к.м.н. - М., 1996.

13. Солкосерил: итоги и перспективы. Сборник научно-практических статей под ред. Лукъянова Ю.В. - Санкт-Петербург, 1997.

14. Isler H., Bauen A., Baschong W. Topikal treatement of standardized burns with a protein-free haemodialyzate. Burns 1991; 17: 93-98.

15. Metan D. Solkoseryl Dental Adhasivpaste zur Therapie von Mundschleimhautlasionen. Zuhnarztl. Praxix 1987; 38: 2-4.

16. Fucuda I., Seto K., Henning G. Effects of Solkoseryl on bone healing after mandibular fractures in dogs. Asian I Oral Maxillofac Surg 1991; 3: 153-160.

17. Заплешко Н.Н., Воложин А.И., Голота А.Ф. Новое в техническом обеспечении стоматологии. - Екатеринбург, 1992. - с. 121-123.