способ лечения почечной недостаточности

Формула изобретения

1. Способ лечения почечной недостаточности путем внепочечного очищения крови больного, включающий консервативную и почечно-замещающую терапию в виде последовательного применения программного гемодиализа, который осуществляют с помощью капиллярных диализаторов с целлюлозными и синтетическими мембранами площадью 1,3 - 1,8 м² с диализирующим раствором, или гемодиафильтрации, выполняемой на гемофильтрах с полисульфоновой мембраной типа F-60, со скоростью фильтрации 90 мл/мин и замещением фильтрата плазмы крови сбалансированными растворами в объеме 9 - 20 л на одну процедуру гемодиафильтрации, во время проведения которой со скоростью кровотока 300 мл/мин и объемом замещения 12 л в течение 4 ч клиренс мочевины увеличивают на 20%, креатинина - на 30% и среднемолекулярных веществ - на 65% по сравнению со стандартным гемодиализом, выполняемом на диализаторе типа "AI - tin" с ацетатцеллюлозной мембраной, причем дальнейшее лечение больных с почечной недостаточностью проводят до полного восстановления диуреза при общем удовлетворительном состоянии организма, отличающийся тем, что осуществляют комплексное одновременное воздействие только бикарбонатного гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации в виде гемодиафильтрации в сочетании с изолированной (раздельной) ультрафильтрацией крови, медикаментозной и нефропротективной терапией при дополнительном использовании автоматизированного управления гемодиализной базой данных, обработке и оперативном вычислении исходных данных терапии почечной недостаточности каждого пациента путем организации и применения наглядных диаграмм, рисунков, речевых комментарий, графического изображения, электронных таблиц и внедрения объектов урологической информации о пациентах в режиме визуального редактирования с отображением данных на дисплее о времени, количестве, дозах выдачи-приема и результатах действия назначаемых лекарственных средств с указанием диагнозов и фамилий пациентов, получивших эти препараты, при этом медикаментозную терапию проводят с помощью лекарственного препарата эритропоэтина - "Эритростима", как эндогенного гликопротеинового гормона, регулирующего продукцию эритроцитов, и препарата кетокислот "Кетостерила", в комплексе с нефропротективной терапией в виде малобелковой диеты, блокаторов ангиотензинпревращающего ферметна, бета-блокаторов, диуретиков.

2. Способ лечения почечной недостаточности по п.1, отличающийся тем, что для больного с острой почечной недостаточностью экстренно назначают и проводят программный диализ, для чего применяют временные сосудистые вено-венозные доступы путем катетеризации центральных вен с использованием специальных диализных двухпросветных катетеров для подключичной, яремной или бедренной вен, имеющих широкий просвет для обеспечения экстракорпорального кровотока со скоростью до 400 - 500 мл/мин и разнесение выходных отверстий просветов катетера на 5 - 7 см для предотвращения смешивания и рециркуляции крови через экстракорпоральный контур, причем для проведения хронического гемодиализа в преддиализный период при снижении скорости клубочковой фильтрации до 15 мл/мин формируют постоянный доступ в виде артерио-венозной фистулы путем создания сосудистого анастомоза артерии и вены по типу "конец артерии в конец вены" или конец вены в бок артерии", а иногда создают фистулу из артерио-венозного шунта, который имплантируют как можно дистальнее, чтобы сохранить максимальную длину сосудов для формирования фистулы, при этом функционирование шунта в течение 3 - 4 недель приводит к артериолизации стенки шунтовой вены и увеличению ее просвета, поэтому последнюю шунтируют фистульными иглами и используют в качестве сосудистого доступа для проведения гемодиализа непосредственно после операции формирования артерио-венозной фистулы, причем головная вена и лучевая артерии при этой операции пересекаются на расстоянии 0,5 мм проксимальнее канюль шунта, и анастомоз накладывают по типу "конец в конец", а у пациентов с плохо выраженными подкожными сосудами артерио-венозную фистулу формируют из аутовены бедра путем соединения аутотрансплантатом плечевой артерии с основной или головной венами в подкожном туннеле, а иногда фистулу формируют из плечевой вены и для формирования артерио-венозных фистул используют сосудистые протезы с возможностью многократных пункций их фистульными иглами с относительно быстрым прекращением кровотечения из пункционных отверстий.

3. Способ лечения почечной недостаточности по п.1, отличающийся тем, что комплексное сочетание гемодиализа и гемодиафильтрации с использованием мембран высокой проницаемости и замещением отфильтрованной плазменной жидкости в объемах, сравнимых с объемом внеклеточной жидкости, осуществляют для усиления эффекта детоксикации у больных в тяжелом состоянии с клиникой анурии и развившимся отеком легких, а также для лечения острых отравлений тяжелой степени, в том числе с развитием острой почечной недостаточности, а комплексную терапию хронической почечной недостаточности больного, находящегося на лечении программным гемодиализом, проводят в сочетании с медикаментозной терапией лекарственным препаратом эритропоэтина - "Эритростима" в дозе 100 ед. на 1 кг массы тела внутривенно 3 раза в неделю после каждого гемодиализа, а иногда при увеличении дозы до 120 - 150 ед. на 1 кг массы тела, и при достижении уровня гемоглобина 100 - 110 г/л постепенно снижают дозу, кратность введения и переходят на применение поддерживающих доз эритропоэтина - в среднем до 4 тысяч Ед. один раз в 2 недели, в дальнейшем проводят мониторинг показателей красной крови и сывороточного железа, а дозу препарата эритропоэтина подбирают таким образом, чтобы уровень гемоглобина не превышал 110 г/л.

4. Способ лечения почечной недостаточности по п.1, отличающийся тем, что комплексную терапию хронической почечной недостаточности с использованием программного гемодиализа применяют в сочетании с диетотерапией при ограничении белка до 0,6 г/кг массы тела в сутки и приемом пациентами лекарственного препарата кетокислот "Кетостерил" в дозе 8 - 12 таблеток в сутки при снижении скорости клубочковой фильтрации в течении одного курса, а пациентам с хроническим отторжением трансплантата почки препарат "Керостерил" назначают в комплексе с применением малобелковой диеты, блокаторов ангиотензин превращающего фермента, бета-блокаторов и диуретиков при снижении скорости клубочковой фильтрации до 15 - 20 мл/мин и повышении уровня позитивного отношения пациентов к лечению и соблюдению ими строгих диетических ограничений, причем после исследования ангиотензивных гормонов в крови из почечных вен и получения результата о неэффективности медикаментозной терапии проводят одностроннюю или билатеральную нефраэктомию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области урологии и может быть использовано для лечения острой и хронической почечной недостаточности в отделениях "Искусственная почка" клинических госпиталей, НИИ скорой помощи и физико-химической медицины, клинических центров детоксикации и кафедрах урологии и терапии, а также в амбулаторно-поликлинических условиях.

Известно, что программный гемодиализ (ГД) выполняют пациентам с острой почечной недостаточностью (ОПН) и с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью (ХПН) по стандартной методике, используя капиллярные диализаторы с целлюлозными и синтетическими мембранами площадью от 1,3 до 1,8 м², бикарбонатный и ацетатный диализирующие растворы, в частности, применяют диализатор типа "Altin" с ацетатцеллюлозной мембраной /1/. В противоположность ацетату бикарбонат оказывает стабилизирующее влияние на сердечно-сосудистую систему и, приводя к более полной коррекции ацидоза, замедляет развитие костных изменений. Поэтому возможность поддержания стабильной гемодинамики во время бикарбонатного гемодиализа и меньшее число осложнений определили практически полное вытеснение ацетатного диализа бикарбонатным. Однако, приготовление бикарбонатного концентрата относительно сложно: изготовление кислотной или "А" составляющей, в которой с небольшим количеством ацетата (2-5) мэкв/л содержатся двухвалентные катионы - кальций (2,5-3,5) мэкв/л, магний (0,5-1,0) мэкв/л, калий (1,2-2,3) мэкв/л, натрий (135-140) мэкв/л, хлориды (100-120) мэкв/л, pH (7,2-7,4) мэкв/л, pCO₂ - (40-100) мм рт.ст., и бикарбонатной составляющей или "B" - (28-38) мэкв/л, которая должна готовиться и храниться в асептических условиях.

Однако известно также, что стандартный гемодиализ не всегда приводит к значительному усилению эффекта детоксикации организма больного. Поэтому наиболее близким медико-техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является гемодиафильтрация, как внепочечный способ очищения крови пациента /1/. Способ - прототип выполняют на гемофильтрах с полисульфоновой мембраной типа F-60, со скоростью фильтрации 90 мл/мин и замещением фильтрата плазмы крови сбалансированными растворами в объеме от 9 до 20 л на одну процедуру гемодиафильтрации (ГДФ).

Эффективность детоксикации оценивают по клиническим и лабораторным данным состояния организма пациента, включающим его самочувствие, отсутствие кожного зуда и полинейропатии при длительном лечении гемодиализом, отсутствие быстрого прогресса анемии, а также снижение уровня мочевины, креатинина, фосфатов и веществ среднемолекулярной массы.

Сравнительная оценка средних клиренсов мочевины, креатинина и веществ среднемолекулярной массы в равных лабораторных условиях при стандартном ГД, как способе-аналоге, и при проведении способа-прототипа - ГДФ, показала, что во время ГДФ со скоростью 300 мл/мин и объемом замещения 12 л в течение 4 часов клиренс мочевины увеличился на 20%, креатинина - на 30% и среднемолекулярных веществ - на 65% по сравнению со стандартным ГД.

При лечении с помощью способа-прототипа пациентов с тяжелыми формами ОПН различной этиологии выполняют сеансы ГДФ с замещением отфильтрованной плазменной жидкости сбалансированными растворами в объеме от 9 до 20 л. При этом отмечен хороший клинический эффект в виде улучшения общего состояния, стабилизации гемодинамических показателей после 1-2 сеансов ГДФ. Дальнейшее лечение каждого больного с ОПН проводят до полного восстановления диуреза при общем удовлетворительном состоянии.

По сравнению с результатами лечения больных стандартным ГД отмечено сокращение сроков лечения, более быстрое восстановление диуреза и концентрационной функции почек. Отмечена положительная динамика течения ОПН, осложнившей тяжелые хирургические патологии, такие как сепсис, перитонит, краш-синдром. Отмечается также значительное сокращение восстановительного периода течения нефропатий с канальцевым некрозом. Однако, способ гемодиализа, как ближайший аналог заявляемого способа лечения почечной недостаточности, и способ-прототип в виде гемодиафильтрации с использованием мембран высокой проницаемости и замещением отфильтрованной плазменной жидкости в объемах, сравнимых с объемом внеклеточной жидкости, имеют следующие недостатки.

1) Первоначально в аппаратах "Искусственная почка" диализирующий раствор приготовляли путем растворения необходимых веществ в очищенном виде, а для стабилизации pH применяли бикарбонат. После начала приготовления растворов из концентрата от применения бикарбоната отказались, так как он в концентрированном растворе дает плохо растворимый карбонат кальция, и в качестве основного аниона диализирующего раствора стали использовать ацетат. Ацетат в печени превращается в бикарбонат и, таким образом, на время корригирует метаболический ацитоз и восполняет потери бикарбоната, обусловленные его утечкой в диализирующий раствор. При проведении диализа на современных высокопроницаемых диализаторах большой площадью мембраны поступление ацетата в организм увеличивается и не успевающий полностью метаболизироваться ацетат вызывает у больных к концу гемодиализа тошноту, рвоту, головную боль, резкую слабость. В ряде случаев наблюдают индивидуальную непереносимость ацетата, проявлениями которой являются кожный зуд, высыпания, приступы бронхоспазма и артериальная гипотония. Таким образом, при ацетатном диализе все эти осложнения встречаются значительно чаще, чем при выполнении бикарбонатного гемодиализа.

2) Использование обычных подключичных катетеров, в том числе перфорированных, не обеспечивает требуемой (400-500 мл/мин) скорости кровотока и эффективного применения гемодиализа. Поэтому их использование в качестве сосудистого доступа, также как и наружных артерио-венозных шунтов, для проведения гемодиализа недопустимо, ибо они не избавляют больных от многих неудобств.

3) Основными недостатками ГДФ являются, во-первых, необходимость наличия стерильного апирогенного замещающего раствора или нормотонического раствора, сбалансированного по электролитному составу в емкости по 4-5 литров, во-вторых - спеицального оборудования в виде аппарата "Искусственная почка" с объемным контролем ультрафильтрации, способного осуществлять последнюю со скоростью не менее 3000 мл/ч, в-третьих, для безопасной гемодиафильтрации обязательно наличие специальной системы, осуществляющей дозированную инфузию замещающего раствора (перфузионный насос), и контроль за этим процессом путем взвешивания емкостей с раствором в ходе всей процедуры. Необходимо также постоянно контролировать соответствие показателей инфузии и ультрафильтрации с учетом объема жидкости, накопившейся в междиализный период. При этом ошибки в 1,5-2 литра могут привести в серьезным осложнениям, связанным с гипер- и гиповолемией.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения острой и хронической почечной недостаточности путем комплексного одновременного воздействия бикарбонатного гемодиализа и гемодиафильтрации в сочетании с изолированной ультрафильтрацией крови, медикаментозно-нефропротективной терапией и автоматизацией управления лечебным процессом за счет использования гемодиализной базы данных, компьютерной обработки и оперативного вычисления исходных данных терапии почечной недостаточности, организации и использования наглядного графического изображения, таблиц, речевых комментарий и внедрения урологических объектов о пациентах, времени, количестве, дозах выдачи-приема и результатах действия назначаемых лекарственных средств с указанием диагнозов и фамилий пациентов.

Поставленная задача решается следующим образом так, что для больного с острой почечной недостаточностью экстренно назначают и проводят программный диализ, для чего применяют временные сосудистые вено-венозные доступы путем катетеризации центральных вен с использованием специальных диализных двухпросветных катетеров для подключичной, яремной или бедренной вен, имеющих широкий просвет для обеспечения экстракорпорального кровотока со скоростью до 400-500 мл/мин и разнесения выходных отверстий просветов катетера на 5-7 см для предотвращения смешивания и рециркуляции крови через экстракорпоральный контур, причем для проведения хронического гемодиализа в преддиализный период при снижении скорости клубочковой фильтрации до 15 мл/мин формируют постоянный доступ в виде артерио-венозной фистулы путем создания сосудистого анастомоза артерии и вены по типу "конец артерии в конец вены" или "конец вены в бок артерии", а иногда создают фистулу из артерио-венозного шунта, который имплантируют как можно дистальнее, чтобы сохранить максимальную длину сосудов для формирования фистулы, при этом функционирование шунта в течение 3-4 недель приводит к артериолизации стенки шунтовой вены и увеличению ее просвета, поэтому последнюю шунтируют фистульными иглами и используют в качестве сосудистого доступа для проведения гемодиализа непосредственно после операции формирования артерио-венозной фистулы, причем головная вена и лучевая артерия при этой операции пересекаются на расстоянии 0,5 мм проксимальнее канюль шунта, и анастомоз накладывают по типу "конец в конец", а у пациентов с плохо выраженными подкожными сосудами артерио-венозную фистулу формируют из аутовены бедра путем соединения аутотрансплантатом плечевой артерии с основной или головной венами в подкожном туннеле, а иногда фистулу формируют из плечевой вены и для формирования артерио-венозных фистул используют сосудистые протезы с возможностью многократных пункций их фистульными иглами с относительно быстрым прекращением кровотечения из пункционных отверстий.

Заявляемый способ лечения ПН отличается тем, что комплексное сочетание гемодиализа и гемодиафильтрации с использованием мембран высокой проницаемости и замещением отфильрованной плазменной жидкости в объемах, сравнимых с объемом внеклеточной жидкости, осуществляют для усиления эффекта детоксикации у больных в тяжелом состоянии с клиникой анурии и развившимся отеком легких, а также для лечения острых отравлений тяжелой степени, в том числе с развитием острой почечной недостаточности, а комплексную терапию хронической почечной недостаточности больного, находящегося на лечении программным гемодиализом, проводят в сочетании с медикаментозной терапией лекарственным препаратом эритропоэтина - "Эритростима" в дозе 100 ЕД на 1 кг массы тела внутревенно 3 раза в неделю после каждого гемодиализа, а иногда при увеличении дозы до 120-150 ЕД на 1 кг массы тела, и при достижении уровня гемоглобина 100-110 г/л постепенно снижают дозу, кратность введения и переходят на применение поддерживающих доз эритропоэтина - в среднем до 4 тысяч ЕД один раз в 2 недели, в дальнейшем проводят мониторинг показателей красной крови и сывороточного железа, а дозу препарата эритропоэтина подбирают таким образом, чтобы уровень гемоглобина не превышал 110 г/л.

Комплексную терапию хронической почечной недостаточности с использованием программного гемодиализа применяют в сочетании с диетотерапией при ограничении белка до 0,6 г/кг тела в сутки и приемом пациентами лекарственного препарата кетокислот "Кетостерил" в дозе 8-12 таблеток в сутки при снижении скорости клубочковой фильтрации в течение одного курса, а пациентам с хроническим отторжением трансплантата почки препарат "Керостерил" назначают в комплексе с применением малобелковой диеты, блокаторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторов и диуретиков при снижении скорости клубочковой фильтрации до 15-20 мл/мин и повышении уровня позитивного отношения пациентов к лечению и соблюдению ими строгих диетических ограничений, причем после исследования ангиотензивных гормонов в крови из почечных вен и получения результата о неэффективности медикаментозной терапии проводят одностороннюю или билатеральную нефраэктомию. При этом гемодиафильтрация, как способ внепочечного очищения крови, сочетающий диффузионный (за счет диализа) и конвекционный (за счет фильтрации) механизмы элиминации токсических веществ из крови, позволяет достигать максимально эффективное очищение плазмы как от низкомолекулярных веществ (таких как мочевина, креатинин, фосфаты), так и от веществ со средней молекулярной массой (паратиреоидный гормон, биогенные амины-метилгуанидин, кадаверин, путресцин и т.д.). Применение гемодиафильтрации особенно эффективно при повышенной продукции среднемолекулярных токсинов - у больных с осложненными формами почечной недостаточности, к которой относят уремические осложнения (перитонит, полинейропатия, выраженный вторичный гиперпаратиреоз), а также все случаи острой почечной недостаточности и острых отравлений. Эффективность ГДФ определяется использованием гемодиафильтров, изготовленных из специальных высокопроницаемых мембран, а клиренс удаляемых веществ зависит от объема замещения, который должен быть сравним с объемом общей жидкости организма (65% массы тела). Средняя продолжительность гемодиафильтрации 3-5 часов, объем замещения 10-20 литров.

Таким образом, осуществляют комплексное одновременное воздействие бикарбонатного гемодиализа и гемодиафильтрации в сочетании с изолированной ультрафильтрацией крови, медикаментозной нефропротективной терапией и автоматизацией управления лечебным процессом за счет использования гемодиализной базы данных, компьютерной обработки и оперативного вычисления исходных данных терапии почечной недостаточности, организации и использования наглядного графического изображения, таблиц, речевых комментарий и внедрения урологических объектов о пациентах, времени, количестве, дозах выдачи-приема и результатах действия назначаемых лекарственных средств с указанием диагнозов и фамилий пациентов.

Терапия препаратом эритропоэтина (АО "Союзагромед", Москва) проводилась в ГВКГ им.акад. Н.Н.Бурденко 32 больным, находящимся на лечении программным гемодиализом по поводу терминальной ПН. Через 2 недели у 25 больных отмечено нарастание количества ретикулоцитов до 2,5-3,5%, через 3 недели - в среднем до 3,9%, гематокрита до 27,9%, гемоглобина до 97 г/л. У 5 больных отмечался замедленный ответ на введение препарата.

Медикоментозную терапию проводят лекарственным препаратом эритропоэтина - "Эритростима" в дозе 100 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно 3 раза в неделю после каждого гемодиализа, а иногда при увеличении дозы до 120-150 ЕД на 1 кг массы тела, и при достижении уровня гемоглобина 100-110 г/л постепенно снижают дозу, кратность введения и переходят на применение поддерживающих доз эритропоэтина, - в среднем до 4 тысяч ЕД один раз в 2 недели, в дальнейшем проводят мониторинг показателей красной крови и сывороточного железа, а дозу препарата эритропоэтина подбирают так, чтобы уровень гемоглобина не превышал 110 г/л. Гемодиализ применяют в сочетании с диетотерапией при ограничении белка до 0,6 г/кг массы тела в сутки и приемом пациентами лекарственного препарат кетокислот "Кетостерил" в дозе 8-12 таблеток в сутки при снижении скорости клубочковой фильтрации в течение одного курса, а пациентам с хроническим отторжением трансплантата почки препарат "Керостерил" назначают в комплексе с применением малобелковой диеты, блокаторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторов и диуретиков при снижении скорости клубочковой фильтрации до 15-20 мл/мин и повышении уровня позитивного отношения пациентов к лечению и соблюдению ими строгих диетических ограничений.

Проведение указанного комплекса мероприятий приводило к повышению уровня гемоглобина во всех случаях. Через 2-4 недели после начала терапии у больных отмечалось улучшение самочувствия, снижение общей слабости, улучшение аппетита, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Это приводило к расширению диетического режима и повышению физической активности пациентов. Увеличение азотемии не оказывало заметного влияния на гемопоэз и общее состояние пациентов.

В отделении гемодиализа, заготовки и трансплантации органов ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко препарат кетокислот "Кетостерил" применяли в течение 2-х лет. Анализу подвергались 17 пациентов, находящихся на лечении в отделении по заявляемому способу лечения ПН. Они получали кетостерил в дозе 8-12 таблеток в сутки в сочетании с диетотерапией (ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела в сутки). Препарат назначался при снижении клубочковой фильтрации до 10-14 мл/мин.

Урологическая компьютерная база данных (УКБД) представляет собой электронную книгу регистрации данных о назначениях пациентам процедур и лекарственных средств и выполнении этих назначений. Причем данные сгруппированы в таблицы, которые состоят из строк-записей и столбцов-полей, изложенных в хронологическом порядке. Поля в УКБД это "номер назначения", "код пациента", "код процедуры", "код лекарства", "дата назначения", "наличие лекарственных средств", "дата выдачи лекарственных средств", "диагноз пациента", "цена назначения" и т.д. Все записи состоят из одинаковых полей. Данные для одного поля имеют одинаковый тип, но разные поля могут иметь разный тип данных.

Основным назначением УКБД является быстрый поиск содержащейся в ней информации. Если требуется найти диагноз пациента, зная его фамилию, имя и отчество, то любой врач быстро сможет получить эту информацию из компьютера. Причем база данных компактна - несколько тысяч записей помещены на одну дискету. Информация хранится в нескольких таблицах, связь между которыми осуществляют посредством значений одного или нескольких совпадающих полей. Для обеспечения уникальности строк таблицы используют ключи, которые содержат одно или несколько полей таблицы. Ключи хранят в упорядоченном виде, что обеспечивает прямой доступ к записям таблицы во время поиска. Для взаимодействия врача-пользователя с УКБД используют систему управления базой данных. УКБД обеспечивает набор средств для поддержки таблиц и отношений между связанными таблицами, а также пользовательский интерфейс, который позволяет вводить и модифицировать урологическую информацию, выполнять поиск и представлять данные в текстовом и графическом виде. База данных состоит из компонентов, которые используют для хранения и предоставления данных. Этими компонентами являются таблицы, представления данных, формы, отчеты, запросы, эпикризы, программы и библиотеки. Для создания форм и отчетов используют конструкторы. Они создают конструкторские составные объекты, которые состоят из более мелких объектов (таких как текстовые объекты, поля, кнопки, диаграммы, рамки, страницы документов и т.д.), которые называют объектами интерфейса. Вся урологическая информация содержится в таблицах. Каждая таблица имеет имя и хранится в отдельном файле, наименование которого совпадает с именем таблицы. При задании наименований таблиц УКБД действуют те же правила, что и при присвоении имен файлов в Windows-95.

Механизм работы с составными объектами (СВО-связывание и внедрение объектов) позволяет хранить в таблицах УКБД сами объекты или связь с объектами, которые созданы врачом. В качестве СВО-объектов используют графику или текст. При этом СВО-объект сохраняет связь со своим исходным приложением, что позволяет врачу использовать СВО-сервер для внесения изменений в объект. Поэтому, когда содержимое объекта может достаточно часто изменяться, то целесообразно использовать СВО-объект. Например, таблица содержит сведения о лекарственном средстве, название и доза которого достаточно часто претерпевают изменение, то использование СВО упростит процедуру корректировки данных.

В УКБД вставляют звуковое оформление, видеоклипы, графику и прочие СВО-объекты. Таким образом, СВО-объект представляет собой единицу информации, которую можно связать или внедрить. Если объект внедряется в таблицу УКБД, он хранится в этой таблице вместе с именем приложения, использованном при его создании (приложение-сервер). Если объект связывается с приложением-сервером, то он запоминается в этом приложении или файле, создаваемом этим приложением, а в таблице УКБД содержится только ссылка на объект.

Процесс включения в документ-клиент нового или уже существующего СВО-объекта называют внедрением. Внедренный объект содержит всю урологическую информацию, необходимую для повторного создания объекта, включая ссылку на исходное приложение-сервер, что позволяет этот объект редактировать, проигрывать или выполнять. Процесс включения в документ-клиент ссылки на СВО-объект называют связыванием. Как и внедренный объект, этот объект появляется в документе-клиенте, однако данные для объекта запоминаются сервером, а документ-клиент содержит только ссылку на эту информацию.

Технология встраивания новых СВО-объектов, технология связывания СВО-объектов, применение команд УКБД к CBO-объектам, удаление СВО-объектов, а также экспорт и импорт данных изложены в книге С.Катарыгина, А.Тихонова, Л. Тихоновой "Работа в Visual Fox Pro на примерах" (версия 3.0. для Windows 95 на стр.447-462)//Бином.-М., 1995.

На чертеже приведена функциональная блок-схема реализации заявляемого способа лечения почечной недостаточности.

1 - артериальная кровопроводящая магистраль;

2 - венозная кровопроводящая магистраль;

3 - приводящая магистраль диализирующего раствора;

4 - перфузионный насос по крови;

5 - перфузионный раствор для замещающего раствора;

6 - замещающий раствор;

7 - магистраль замещающего раствора;

8 - диализатор/гемофильтр;

9 - отводящая магистраль диализирующего раствора;

10 - воздушная ловушка;

11 - аппарат "Искусственая почка".

Гемодиализ

Кровь от больного по артериальной кровопроводящей магистрали (1) с помощью перфузионного насоса по крови (4) подается в диализатор (8). Диализатор представляет собой устройство, состоящее из большого количества капилляров (10000-11000), через внутренний просвет которых протекает кровь (контур крови). Снаружи капилляры омывают диализирующий раствор (диализирующий контур). Капилляры изготовлены из полупроницаемой мембраны, через которую, по градиенту концентрации, происходит диффузия из крови азотистых шлаков, электролитов. Из-за разницы гидростатического давления в контуре крови и диализирующем контуре происходит ультрафильтрация - удаление из крови избытка жидкости, соответствующее прибавке веса больного за междиализный период (в среднем 1-3 л). После очищения крови в диализаторе, последняя по венозной кровопроводящей магистрали (2) возвращается больному. Скорость перфузии крови через диализатор составляет 200-400 мл/мин. По приводящей магистрали диализирующего раствора (3) в диализирующий контур диализатора подается чистый диализирующий раствор со скоростью 500-800 мл/мин. По отводящей магистрали диализирующего раствора (9) диализирующий раствор с удаленными из крови азотистыми шлаками, электролитами и жидкостью удаляется на слив.

Гемодиафильтрация

Гемофильтр отличается от диализатора строением мембраны, которая дополнительно имеет большие по размеру поры, вследствие чего из крови удаляются не только вещества с малой молекулярной массой, но и средние молекулы. Сочетается процесс диффузии по градиенту концентрации и конвекция - просеивание веществ средней молекулярной массы вместе с потоком ультрафильтрата через более крупные поры полупроницаемой мембраны. Для конвекции необходим большой поток ультрафильтрата, поэтому ультрафильтрация проводится в объеме, не соответствующем прибавке веса больного, а значительно больше, и может составлять от 9 до 40 л за сеанс. Восполнение потерь жидкости осуществляется эквилибрированным электролитным замещающим раствором.

Пример 1. Больная Ч. 45 лет, масса тела 67 кг, находится на лечении программным гемодиализом в течение 6 лет по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности, обусловленной хроническим гломерулонефритом гипертонического типа. Лечение гемодиализом получает 3 раза в неделю по 4 часа. В течение последнего года ей стали проводить интермиттирующие сеансы гемофильтрации, начата терапия эритропоэтином и кетостерилом. В анализах крови до проведения ГДФ: общий белок - 71,2 г/л, уровень альбумина - 40,3 г/л, уровень гемоглобина - 106,2 г/л, азот мочевины 29,6 ммоль/л, креатинин до ГДФ - 1138 мкмоль/л, уровень -2 микроглобулина составлял 89,8 мг/л, уровень фосфатов - 2,9 ммоль/л. После поведения ГДФ: уровень общего белка, альбумина, гемоглобина не изменился. Азот мочевины снизился на 69,1% и составил 9,1 ммоль/л. Креатини снизился на 70% и составил 340 мкмоль/л. Уровень -2 микроглобулина после процедуры составил 55,8 мг/л (процент снижения 37,9). Уровень фосфатов снизился до 0,49 ммоль/л (83,1%).

Пример 2. Больной Р. 53 лет, масса тела 71 кг, находится на лечении программным гемодиализом в течение 8 лет. Причиной терминальной почечной недостаточности явился хронический гломерулонефрит смешанного типа. Диализное лечение проводится по схеме: 3 раза в неделю по 4 часа. В течение последнего года стал получать интермиттирующие гемодиафильтрации. В анализах крови до проведения ГДФ: общий белок - 66,4 г/л, уровень альбумина - 36,8 г/л, уровень гемоглобина - 67,8 г/л, азот мочевины 30,2 ммоль/л, креатинин до ГДФ - 1098 мкмоль/л, уровень -2 микроглобулина составлял 103,4 мг/л, уровень фосфатов - 2,79 ммоль/л. После проведения ГДФ: уровень общего белка, альбумина, гемоглобина не изменился. Азот мочевины снизился на 62,3% и составил 11,4 ммоль/л. Креатинин снизился на 67,5% и составил 357 мкмоль/л, -2 микроглобулин 87,3 мг/л (процент снижения 15,6). Уровень фосфатов снизился до 1,1 ммоль/л (60,6%).

Управление урологической (гемодиализной) компьютерной базой данных, обработка и оперативное вычисление исходных медицинских данных для терапии почечной недостаточности больных основано на создании рабочих книг и рабочих листов. Рабочие книги содержат один или несколько рабочих листов, которые представлены таблицами, диаграммами и модулями, содержащими тексты и функции, созданные врачами-пользователями. Переход от одного рабочего листа к другому во время работы с текущей рабочей книгой осуществляют с помощью ярлычков. Основной формой подачи материала рабочей книги является рассмотрение опций и функций различных диалоговых окон (диалогов). Для того, чтобы улучшить обзор и поиск опций, используют трехмерные диалоги в виде ящичков с карточками-вкладками, как в каталоге библиотеки. Все опции разнесены по соответствующим вкладкам, которые расположены друг за другом и видны только их корешки-заголовки. Для того, чтобы вытащить нужную вкладку на поверхность стопки, надо щелкнуть мышью на ее заголовке. Точно также надо щелкнуть мышью по ярлычку с нужным названием рабочего листа для его отображения. Можно вводить и редактировать содержимое ячеек не только в строке формул, но и непосредственно в самой ячейке, можно копировать или перемещать содержимое блока ячеек, перетаскивая его с помощью мыши.

При работе нет необходимости помнить названия всех функций и назначение всех аргументов в функциях - для этого служит мастер функций, с помощью которого выбирают нужную функцию в диалоге. Затем мастер функций подскажет вам назначение и смысл каждого аргумента и его вводят в диалоге или выбирают мышью в рабочем листе.

Вышеуказанная технология СВО - связь и внедрение объектов - позволяет включать в рабочий лист любую информацию (объекты) из других программ, например, из программы Word 6.0 для Windows 95. Достаточно дважды щелкнуть мышью на таком документе-объекте в рабочем листе, как запустится программа Word для Windows с автоматической загрузкой указанного документа для редактирования. При этом можно перетаскивать мышью объекты по рабочему листу. Благодаря технологии СВО, которая поддерживает режим визуального редактирования, имеется возможность работать с составными документами, содержащими не только графики, рисунки и таблицы, но и, например, речевые комментарии и даже компьютерные видеофильмы. При этом объекты редактируют прямо в программе, которая его содержит. Например, документ из Word 6.0 для Windows 95 можно редактировать прямо в рабочем листе популярного пакета электронных таблиц Excel 5.0. В свою очередь, программа, редактирующая объект, т.е. Word 6.0, представляет свое меню и панели инструментов вместо меню и панелей инструментов пакета Excel 5.0 Таким образом, рабочее поле окна остается от Excel 5.0, а меню и панели инструментов от Wоrd 6.0 для Windows. Причем можно вставлять в рабочие листы пакета электронных таблиц объекты, созданные программами из пакета Word 6.0 Windows 95, в частности программой Word Art для создания текстовых эффектов.

Список фамилий и адресов пациентов, находящихся на программном гемодиализе отделения "Искусственная почка" - это конкретная последовательность строк рабочего листа пакета электронных таблиц содержащих подобные по типу данные. При этом имеются новые функции для работы со списками: автофильтрация и сортировка, которые осуществляют путем временного удаления ненужных данных и вывода только тех строк, которые удовлетворяют заданному врачом критерию, например выбор пациентов, в настоящее время находящихся в диализном отделении. С помощью сортировки изменяют порядок строк в списке в соответствии с содержимым конкретных столбцов. Например, список содержит данные о назначениях лекарственных средств и лечебных процедур пациентам отделения гемодиализа, имеет столбцы для названий, доз и количеств лекарственных средств, столбцы для фамилий пациента, получившего лекарственные средства, время и даты получения лекарственных средств и лечебных процедур. Можно воспользоваться командой меню Данные-Сортировка для того, чтобы упорядочить список по названиям лекарственных средств, расположив их по убыванию объектов наличия лекарств.

Для создания сводных таблиц из нескольких электронных таблиц и внешних источников данных используется мастер сводных таблиц, запускаемый с помощью команды меню Данные-Сводная таблица. С помощью мастера в процессе диалога необходимо сказать те данные для создания сводной таблицы из разных источников, а также их расположение в ней.

В процессе работы создают значительное количество файлов, отыскать которые через месяц или неделю достаточно трудно. Поэтому в пакет электронных таблиц встраивают функцию поиска файлов на любом диске, используя дату записи файла. Искать файлы можно по их содержимому или содержимому сводки, которая включает в себя имя автора, тему и ключевые слова. Начать поиск можно, выбрав команду меню "Файл-Поиск файла". При этом создание УКБД осуществляют в интерактивном режиме с помощью конструктора базы данных, который позволяет создавать и модифицировать таблицы, входящие в базу данных, определять для них индексы. Причем пользователь устанавливает отношения между таблицами, которые поддерживают при создании отчетов и форм. Все описание структуры УКБД хранится в словаре базы данных, который представляет из себя совокупность системных таблиц, и из него можно выбрать необходимую информацию о УКБД, включая триггеры и хранимые процедуры. Информацию для каждой таблицы УКБД дополняют новыми данными, редактируют или исключают из таблицы. Данные в таблицах просматривают или упорядочивают их по признакам. Информацию, содержащуюся в таблицах, используют для составления отчетов, эпикризов и дают графическую интерпретацию информации, содержащейся в УКБД. При этом предоставляется возможность скопировать созданные урологические объекты из одного приложения (программы) в другое и, тем самым, сократить объем работы. Например, если врач создал специальную кнопку, которая предназначена для поиска фамилии своего пациента в указанной таблице, то он может использовать ту же самую кнопку в другом приложении для выполнения функции поиска. Для этого требуется лишь изменить наименование поля и таблицы, в которых будет осуществляться поиск.

УКБД управляют по событиям, которые представляют собой действия, которые активизируют реакции объектов. В качестве события рассматривают нажатие кнопки мыши, выбор пункта меню или открытие таблицы. Порядок выполнения действий определяют также событиями, возникающими в системе управления УКБД, и реакцией на них объектов.

Алгоритм последовательности выполнения действий в системе управления базой данных включает три правила:

1. В системе возникает событие - нажатие клавиши, изменение значения поля и т.д.

2. Определяется связанный с этим событием объект - поле таблицы, кнопка, форма и т.д.

3. Вызывается соответствующий событию метод объекта, который содержит действия по обработке возникающего события.

Таким образом, объектно-ориентированное построение УКБД помогает лечащим врачам создавать свои собственные приложения шаг за шагом, работая в каждый момент только с одним из объектов. Если у них есть всего лишь один день для работы над приложением, они создают таблицы, формы и отрабатывают сеансы ввода урологических данных. В дальнейшем, когда у лечащего врача появится достаточно времени, он сможет добавить расширенные средства, повышающие эффективность своего приложения. Например, ввести контекстно-зависимую справочную систему, функциональные клавиши и т.д.

Урологическая компьютерная база данных отделения "Искусственная почка" позволяет сэкономить дорогое время и деньги на каждом этапе процесса создания приложения. На начальной стадии время, затраченное на разработку прототипов, не пропадает даром. Врач может сохранить каждый прототип в качестве базового класса и использовать его при создании новых форм. На следующих стадиях разработки приложения - автоматизированного управления лечебным процессом у больных с почечной недостаточностью, - и даже после того, как работа над приложением уже завершена, каждый лечащий врач может в любой момент вернуться к нужному урологическому объекту и изменить или расширить его свойства, не нарушая целостности других объектов. Итак, сопровождение и модификация урологических приложений, написанных на объектно-ориентированном языке, например, Visual Fox Pro, осуществляются гораздо более эффективно и требуют меньших затрат по сравнению с традиционными линейными вычислительными программами для персональных ЭВМ и локальной сети медицинского отделения госпиталя.

Объективным критерием лучшего качества программного гемодиализа на мембранах повышенной проницаемости в сочетании с одновременным выполнением сеансов гемодиафильтрации в период с 1990 по 1998 г.г. пациентам с хронической почечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью и острыми отравлениями тяжелой степени является длительное сохранение работоспособности у работающих пациентов при общем удовлетворительном состоянии организма.

По сравнению со способом-прототипом заявляемый способ лечения почечной недостаточности позволяет сократить сроки лечения, осуществить более быстрое восстановление диуреза и концентрационной функции почек. При этом отмечена положительная динамика течения ОПН, осложнившей тяжелые хирургические патологии (сепсис, перитонит, краш-синдром). Отмечается значительное сокращение восстановительного периода течения нефропатий с канальцевым некрозом. Это происходит потому, что заявляемый способ лечения ПН с использованием мембран высокой проницаемости и замещением отфильтрованной плазменной жидкости порядка 11-12 л за 3-4 сеанса приводит к значительному усилению эффекта детоксикации. Причем существенное улучшение детоксикации достигается за счет удаления, в том числе и значительной части веществ среднемолекулярной массы. Хорошие результаты получены при использовании заявляемого способа лечения острых отравлений тяжелой тяжести, в том числе с развитием ОПН. Всего лечилось 12 таких пациентов, из них 11 выздоровели, 1 больной умер на 4-е сутки после отравления суррогатами алкоголя. Быстрый клинический эффект заключается в выведении больного из коматозного состояния, нормализации гемодинамических показателей, регрессе симптомов интоксикации, нормализации лабораторных показателей. Проведение бикарбонатного диализа в отделении гемодиализа ГВКГ им.акад. Н.Н.Бурденко с 1990 г. является обязательным условием качественного лечения больных с ПН, особенно хронической.

Заявляемый способ лечения ПН позволяет существенно улучшить переносимость диализа, избежать ацетат-зависимой гипотонии и, в конечном счете, продлить жизнь больных с ХПН. Сложности с приготовлением бикарбонатного концентрата легко преодолимы и требуют лишь ломки стереотипов работы персонала диализных отделений. Пациентам с ОПН и острыми отравлениями при необходимости экстренного начала гемодиализа целесообразно применять временные сосудистые доступы - катетеризация центральных вен двухпросветными катетерами или имплантация артерио-венозного шунта. Больным с ХПН предпочтительно формировать постоянный сосудистый доступ в преддиалиазный период. Применение препарата "кетостерил" в комплексе с нефропротективной терапией позволяет эффективно снижать уровень азотемии и скорость прегрессирования почечной недостаточности в преддиализной стадии как при "первичных" заболеваниях почек, так и при хроническом отторжении трансплантированной почки при условии позитивного отношения пациентов к лечению и соблюдения ими строгих диетических ограничений.

Источники информации

1. Н. А.Пахомкин, Н.В. Митрофанов. - Сравнительная оценка эффективности методов гемодиализа и гемодиафильтрации при лечении острой и хронической почечной недостаточности //3-я науч.практ.конф. "Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи" /Тезисы докладов. - Отделение "Искусственная почка" 32 ЦВМГ. М., ГВКГ им.акад.Н.Н.Бурденко. - С.10-12. - 21.10.1997 г. (прототип).